基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的診治體會

1、基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的診治體會 1987年mouret在法國首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)獲得成功,我國于1991年開展第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來,隨著腔鏡外科技術(shù)的不斷提高和腔鏡外科器械日益更新,在外科的每個領(lǐng)域,微創(chuàng)手術(shù)無論是從理論還是技術(shù)上都取得迅速和廣泛的發(fā)展,腔鏡手術(shù)的禁區(qū)亦在不斷突破。闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、潰瘍病穿孔修補術(shù)、高選迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)、小腸切除吻合術(shù)、肝囊腫或腎囊腫去頂術(shù)、食管賁門括約肌切開術(shù)、胃底折疊術(shù)、脾切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)乃至直腸癌根治術(shù)等,手術(shù)范圍尚在不斷擴大。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是開展最早、施行最多、已成為較為定型的手術(shù)方式。臨床實踐證明,腹腔鏡膽囊

2、切除術(shù)是現(xiàn)代高新技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的典范;它既遵循傳統(tǒng)外科的治療原則,又能以微創(chuàng)手術(shù)技能完成傳統(tǒng)手術(shù)。具有創(chuàng)傷小,痛苦輕,瘢痕小,康復(fù)快的優(yōu)點,深受廣大病人和外科醫(yī)生的青睞。 但更要重視腹腔鏡膽囊切除術(shù)所發(fā)生的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥很多,根據(jù)其發(fā)生的原因可分為:(1)與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥,如高碳酸血癥、氣胸、氣體栓塞、術(shù)后胸腹部疼痛等;(2)腹腔內(nèi)出血,血管損傷,空腔臟器官損傷,實質(zhì)性器官損傷出血等;(3)器械本身性能缺陷所致的并發(fā)癥,如熱電效應(yīng)引起的繼發(fā)性膽管狹窄,高頻電流在密閉體腔內(nèi)“趨腹效應(yīng)”引起的空腔器官繼發(fā)性穿孔;(4)建立氣腹和行第一戳孔穿刺引起的并發(fā)癥,主要為腹膜后大血管

3、損傷和內(nèi)臟損傷;(5)其他與腹腔鏡相關(guān)的并發(fā)癥,如腹腔鏡術(shù)后疝與腸梗阻,惡性腫瘤術(shù)后播散、種植等。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥可由單個原因引起,也可為多種因素綜合發(fā)生。為了避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥,應(yīng)特別注意以下問題: 1 老年人假性低血壓 個別老年患者可出現(xiàn)收縮壓降低的假象,其原因是重度動脈硬化伴有鎖骨下動脈明顯狹窄,稱為“假性低血壓”。如果兩側(cè)上臂收縮壓差大于20mmhg,并在血壓較低一側(cè)鎖骨下動脈處有放射性血管雜音時,就要考慮到這種可能。術(shù)后加強對co2氣腹的觀察護(hù)理,如發(fā)現(xiàn)病人呼吸淺而慢,pco2升高等,應(yīng)考慮可能發(fā)生高碳酸血癥。肩部酸痛是因為co2殘存腹腔,刺激膈神經(jīng)所致,無需特殊治療可自

4、行消失。 2 腹腔內(nèi)積血(腹壁穿刺點內(nèi)出血而致) 盲目止血是lc術(shù)中損傷肝外膽管的又一重要原因。lc術(shù)中可能因calot三角范圍術(shù)野不清,或因門靜脈高壓癥(如晚期血吸蟲病、肝硬化等)致肝門區(qū) 動靜脈血管曲張,容易出血,故對這種病人做lc手術(shù)應(yīng)格外小心謹(jǐn)慎。很重要的是要鑒別腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面出血或腹壁穿刺點出血要,術(shù)中術(shù)后出血是lc手術(shù)常見的問題,多因膽囊動脈損傷,膽囊床滲血,分離膽囊床的邊緣肝臟創(chuàng)面出血,等等。腹壁穿刺時因用力過猛或操作不慎容易將腹壁血管,胃腸道系膜或網(wǎng)膜血管損傷,嚴(yán)重時腹膜后大血管損傷,導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血,給病人造成嚴(yán)重?fù)p傷和不良后果。 3 術(shù)后膽管殘留結(jié)石和膽總管結(jié)石 膽道手術(shù)

5、后膽管內(nèi)結(jié)石殘留,既明顯影響手術(shù)的治療效果,又可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前超聲儀能顯示出有膽汁充盈狀態(tài)下小至1mm的結(jié)石,當(dāng)直徑達(dá)2mm以上則可出現(xiàn)典型的結(jié)石超聲征象,即強回聲伴聲影。國內(nèi)外資料證明:超聲診斷膽囊結(jié)石已經(jīng)達(dá)到較高的水平,一般診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%左右,尤其是對x線造影膽囊不顯示的病例,超聲檢查對臨床確診有很大幫助。膽囊結(jié)石:假陰性主要發(fā)生于小結(jié)石,無聲影的軟結(jié)石,充滿型結(jié)石,膽囊頸部或膽囊管結(jié)石,高位膽囊以及因過度肥胖者,等。膽總管結(jié)石:假陰性主要發(fā)生于較小的結(jié)石以及位于膽總管下段的結(jié)石,嵌頓于vater壺腹部的更易漏診;當(dāng)肝外膽管合并有氣泡存在時,使結(jié)石的顯示和識別更困難。 因此,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,包括:全面細(xì)致地收集病史,了解病人的全身情況,尤其是影響手術(shù)的潛在危險因素,更應(yīng)重視如心、肺、肝、腎功能及有無黃疸史等,術(shù)前常規(guī)生化檢查;影像學(xué)檢查中,腹部b超要重點了解calot三角范圍內(nèi)解剖情況,如膽囊大小,壁的厚度,結(jié)石大小、分布情況,肝總管和膽囊管的直徑、長度與周圍組織臟器的關(guān)系,肝外膽管是否擴張,肝臟、胰腺等臟器有無病變;心電圖檢查,是否有隱匿性心臟疾病存在;對有上腹部手