醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營綜述

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營綜述 作者：高小琴 單位：華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院 近年來，我國商品零售價(jià)格指數(shù)不斷上升，2011年1季度cpi指數(shù)平均數(shù)值高達(dá)5%，而去年6、7、8、9月cpi指數(shù)都高于6%，2011年，居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)總體上漲5.4%，兩年期銀行存款利率為3.75%，3個(gè)月銀行存款利率為2.6%，不難看出，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于銀行存款投資很難保值增值。 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的問題 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金從籌集到支付，從管理運(yùn)作到使用的過程實(shí)質(zhì)上是國民收入的分配與再分配過程。它涉及多方經(jīng)濟(jì)利益管理的調(diào)整與平衡。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金目前雖然結(jié)余，但它仍存在許多問題。（一）人口老齡化問題對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金

2、的影響近年來，我國人口老齡化越來越嚴(yán)重，社會保險(xiǎn)基金的支付壓力也隨之產(chǎn)生。截至2011年末，我國60歲及以上老年人口已達(dá)1.8499億，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)13.7%4。一般來說，年齡越小，疾病越少，醫(yī)療費(fèi)用支出也少；反之，年齡越大，疾病和醫(yī)療費(fèi)用支出相對較多，個(gè)人賬戶積累也少。由于退休人員不繳費(fèi)，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，生命周期的延長，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營的保值增值更加必要。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的因素1998年12月，國務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)199844號），要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。基本思路：“低水平、廣覆蓋、雙

3、方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級市為統(tǒng)籌層；建立統(tǒng)賬分開、范圍明確的支付機(jī)制。目前，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)多達(dá)兩千余個(gè)，絕大多數(shù)地區(qū)采取的是縣級統(tǒng)籌的方式。在較低水平的統(tǒng)籌層次內(nèi)，參保人員數(shù)量有限，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入不穩(wěn)定，共濟(jì)能力較差。社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大，不同地區(qū)的人、不同的人群等使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理更加困難。同時(shí)存在大多數(shù)人看病住院的少，經(jīng)常會去門診醫(yī)療，而門診的報(bào)銷比例很低等問題。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)市場失靈的因素醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在著信息不對稱和信息不完全問題，醫(yī)院往往憑借自己的信息優(yōu)勢地位，誘導(dǎo)需求，多開藥，做不必要的治療和檢查，延長病人的

4、住院時(shí)間，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超出實(shí)際需要。我國醫(yī)療費(fèi)用近年來一直呈現(xiàn)連續(xù)上漲的趨勢。根據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，其中不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出占全部醫(yī)療費(fèi)用的20%30%，其中醫(yī)院和醫(yī)生的過度服務(wù)也是一個(gè)重要因素，甚至有些醫(yī)院還出現(xiàn)醫(yī)生和患者共同騙取費(fèi)用現(xiàn)象。（四）醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，醫(yī)療設(shè)備越來越先進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用呈不斷上漲趨勢。我國現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償制度采用的是事后付款制度。這種方法本身就存在成本上漲的因素，因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)院盡管屬福利事業(yè)單位，但因其雙軌運(yùn)行體制，醫(yī)院總是希望提高醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)價(jià)格，擴(kuò)大服務(wù)，提供先進(jìn)而昂貴的醫(yī)療技術(shù)，造成醫(yī)療成本虛高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年

5、，出院者平均醫(yī)療費(fèi)用為3297.4751元，2009年則上升到4425.4元，增長0.34%；出院病人新生兒吸入綜合癥病出院者平均醫(yī)療費(fèi)用為2899.4072元，2009年上漲到3435元，增長0.18%5。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不斷上漲，使得社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理運(yùn)營問題更加嚴(yán)峻。 完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資管理 （一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資應(yīng)多樣化我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資遵循安全性、效益型、可流動(dòng)性原則?？梢詫⒈容^大的比重用于購買國債等有價(jià)證券，這就可以保證了基金的安全性；其次可以將一部分委托專業(yè)銀行進(jìn)行短期貸款，專業(yè)銀行選擇經(jīng)濟(jì)效益高、信譽(yù)良好的企業(yè)提供貸款，這樣在確?；鸢踩耐瑫r(shí)還可以獲得效益

6、；最后可以將一小部分用于證券投資組合，這個(gè)也可以委托證券公司進(jìn)行投資運(yùn)營。（二）提高統(tǒng)籌層次，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障水平對于統(tǒng)籌層次，建議可以達(dá)到省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，有利于減少管理成本，提高工作效率。對于報(bào)銷范圍，不同的地區(qū)有不同的管理辦法。大多數(shù)省區(qū)的做法是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的水平最高，大多是90%80%左右，而醫(yī)療水平高的醫(yī)院，則報(bào)銷比例較低。這樣造成的結(jié)果是，大醫(yī)院仍然是人滿為患，但是患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還是很重?？梢蕴岣呱鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障水平，包括醫(yī)生資質(zhì)水平，醫(yī)療設(shè)備水平等，使得大醫(yī)院的患者可以自動(dòng)分流到社區(qū)醫(yī)院，從而達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平衡。（三）建立健全社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體制目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)亂收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；醫(yī)療保險(xiǎn)信息存在不對稱導(dǎo)致監(jiān)管信息采集困難；醫(yī)療保險(xiǎn)資金違規(guī)使用等，由于醫(yī)療保險(xiǎn)牽涉的機(jī)構(gòu)、部門多，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管困難。首先，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，定期檢查、核查病例、結(jié)算單據(jù)等，對于違規(guī)機(jī)構(gòu)，加大懲處力度；其次，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理，做好基金監(jiān)管；第三，建議適當(dāng)放寬醫(yī)療保險(xiǎn)市場，讓部分信譽(yù)良好的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場，從而有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況。（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制由于政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方以及醫(yī)療服務(wù)需求方之間存在博弈，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)買方的費(fèi)用控制、對醫(yī)療服務(wù)賣方的費(fèi)用控制、對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制及政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用。重點(diǎn)是對賣方的費(fèi)用控制。對于賣方的費(fèi)用控制，可以通過多種手段，例如支付方式、準(zhǔn)入控制、技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療行為的審查等，其中最有效的手段是通過構(gòu)建適宜的支付制度從而建立費(fèi)用制約機(jī)制。醫(yī)療費(fèi)用支付方式有后付制和預(yù)付制，后付制有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；預(yù)付制有按住院日定額付費(fèi)，按人頭付費(fèi)，按疾病種類付費(fèi)，總額預(yù)付制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院報(bào)送的、記錄病人接受服務(wù)的項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療單位直