2021年中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識(shí)(全文)

1、2021年中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專彖共識(shí)（全文）國內(nèi)多個(gè)領(lǐng)域的知名專家共同制定的中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專 家共識(shí)已于近日正式公布。在幽門螺桿菌（Hp ）感染與胃癌的關(guān)系、 Hp根除與胃癌預(yù)防、Hp篩查與根除策略3個(gè)領(lǐng)域達(dá)成初步共識(shí)。2019年4月12 H ,由國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)硏究中心（上海）和國家 消化道早癌防治中心聯(lián)盟（GECA ）牽頭，組織消化病領(lǐng)域、幽門螺桿菌 （Hp）硏究領(lǐng)域、胃癌外科領(lǐng)域、流行病學(xué)領(lǐng)域、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域、健康 管理領(lǐng)域的數(shù)十位專家，以及國際知名的胃癌和Hp領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，就Hp 根除與胃癌防治的關(guān)系問題開展討論。最終制定的中國幽門螺桿菌根除 與胃癌防控專

2、家共識(shí)已于近日正式公布。本共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和Delphi方法,在Hp感染與胃癌的關(guān)系、Hp 根除與胃癌預(yù)防、Hp篩查與根除策略3個(gè)領(lǐng)域達(dá)成初步共識(shí)。共識(shí)進(jìn)一 步理清了 Hp與胃癌的關(guān)系，以及如何依據(jù)二者關(guān)系制定今后的胃癌防控 策略，對(duì)于我國開展胃癌的早篩、早診、早治工作有積極的指導(dǎo)意義。全 文共20條陳述,要點(diǎn)如下。、Hp感染與胃癌的關(guān)系陳述1 我國是H.pylori高感染率國家。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0%我國目前的Hp感染率為40% 60% ; 2005至2011年中國的另外一項(xiàng)涵蓋24個(gè)地區(qū)51025名體檢人群的 Hp感染情況調(diào)查顯示，Hp總體感染率為49.5% ;不同年齡層

3、次人群Hp感染率存在差異;值得注意的是，Hp感染患者中15%20%發(fā)生消化性潰瘍，5%10%發(fā)生Hp相關(guān)性 消化不良，1 %發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）；多數(shù)感染者并無癥狀或并發(fā)癥，但所有感染者都存在慢性活動(dòng)性胃炎， 即Hp胃炎。Hp感染與慢性活動(dòng)性胃炎之間的因果關(guān)系符合Koch原則;Hp可以在人-人之間傳播（主要是經(jīng)口傳播）。因此，Hp感染無論有 無癥狀，伴或不伴有消化道潰瘍和胃癌,都是一種感染性疾病。陳述3 Hp感染是我國胃癌的主要病因。證據(jù)質(zhì)量：咼 共識(shí)水平：86.7% Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素；根據(jù)國家癌癥登記中心資料，2015年胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居所有

4、 惡性腫瘤的策2位；腸型胃癌（占胃癌極大多數(shù)）發(fā)生模式為正常胃黏膜-淺表性胃炎t 萎縮性胃炎T腸化生T異型増生T胃癌，已獲得公認(rèn)；AHp感染者均會(huì)引起慢性活動(dòng)性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和 發(fā)展中也起重要作用，因此Hp感染在腸型胃癌發(fā)生中起關(guān)鍵作用。陳述4 Hp感染不是一種人體共生細(xì)菌，更不是一種益生菌。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：84.6%aHp是一種古細(xì)圉,但不是一種共生圉；對(duì)于年幼兒童而言，其可能存在潛在的益處。但除此以外，該菌對(duì)人 體而言是一種有害菌,隨著人類的遷徙而呈現(xiàn)全球分布； Hp所致的胃炎，作為一種感染性疾病，除非有抗衡因素，對(duì)所有的感 染者均應(yīng)予以根治。陳述5除非采取主動(dòng)干

5、預(yù)措施,Hp感染不會(huì)自行消除。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0% Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除Hp可有效減少傳染源；盡管環(huán)境和飲水的改善也有助于Hp感染率的下降，但除非采取主動(dòng)干 預(yù)措施，Hp感染率不會(huì)自行下降。二、Hp根除與胃癌預(yù)防陳述6目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的、可控的危險(xiǎn)因素。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：92.9%早在1994年WHO下屬的國際癌癥硏究機(jī)構(gòu)就 Hp定義為I類致癌 原；強(qiáng)有力的證據(jù)凸顯出絕大部分胃癌患者是發(fā)生在Hp感染率最高的地 區(qū)；約90%非賁門部胃癌發(fā)生與Hp感染有關(guān)；環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的 總體作用弱于Hp感染；遺傳因素在1%3%的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中

6、 起決定作用；眾多證據(jù)表明，根除Hp可降低胃癌及其癌前病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；根除H p應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。陳述7根除Hp可降低我國的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防胃癌。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平:100.0%來自我國人群的隊(duì)列硏究一致認(rèn)為Hp感染是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素, 根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，這主要基于3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照硏究的結(jié)果，其中 2項(xiàng)來自山東省臨胸縣，一項(xiàng)來自福建省長樂市；近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示根除Hp后胃癌發(fā)病率下降為0.53 ,根 除Hp對(duì)無癥狀患者和內(nèi)鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益,根除Hp后胃 癌風(fēng)險(xiǎn)降低34% ；近期在中國、英國、韓國正在進(jìn)行相關(guān)硏究，其中包括來自山東省臨 胸縣一項(xiàng)大樣本

7、（n二184786 ）前瞻性試驗(yàn),可能會(huì)提供更可靠的數(shù)據(jù)來 證明根除Hp在預(yù)防胃癌方面產(chǎn)生的任何益處或不良后果。陳述8根除Hp后可以減少早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD ）術(shù)后的 異時(shí)性胃癌發(fā)生。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：100.0%早期胃癌治療以內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)為主。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)在 早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃內(nèi)其他部位發(fā)生新的胃癌,也稱為 異時(shí)性胃癌，其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發(fā)生，因此在切除 胃癌后其他部位的癌前病變?nèi)杂醒葑兂晌赴┑目赡?；根除Hp對(duì)異時(shí)性胃癌的預(yù)防具有積極作用。一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭雜志 的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照硏究，納入了 470例內(nèi)鏡下切除的胃早癌或

8、高級(jí)別 上皮內(nèi)瘤變患者，分為抗生素根治組和安慰劑組，經(jīng)過平均5.9年的隨訪 觀察發(fā)現(xiàn)抗生素根治組194例患者中有14例發(fā)生了異時(shí)性胃癌（7.2% ）, 顯著低于安慰劑組的13.4% ,風(fēng)險(xiǎn)比為0.5 ;進(jìn)一步對(duì)Hp根除者與未根 除者和安慰劑組進(jìn)行比較，HR為0.32 ；此夕卜，抗生素根治組有48.4%的患者胃體小彎胃黏膜萎縮程度明顯改 善，顯著高于安慰劑組的15%(P 9項(xiàng)基于經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的研究評(píng)估了人群Hp篩查和治療策略對(duì)于預(yù)防胃 癌的成本-效益。他們運(yùn)用了不同的設(shè)想和方法，推測(cè)出Hp篩查和治療有 成本效益優(yōu)勢(shì)。最關(guān)鍵的假設(shè)是Hp的根除降低了胃癌的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)然這也 被系統(tǒng)回顧研究所支持。在胃癌高

9、發(fā)地區(qū)這種優(yōu)勢(shì)更高。在發(fā)達(dá)國家同樣也更具成本-效益優(yōu)勢(shì), 因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)也顯示人群Hp篩查和治療降低了用于治療消化不良癥狀的 費(fèi)用。陳述10在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)開展根除Hp的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步推廣Hp的廣 泛根除以預(yù)防胃癌。證據(jù)質(zhì)量：中共識(shí)水平：93.3% 項(xiàng)回顧性硏究納入38984名無癥狀的健康體檢人群,將其分為Hp 未感染組、Hp根治組和Hp非根治組，采用Cox比例危害模型分析胃癌 的發(fā)病率；結(jié)果顯示Hp耳樣艮治組的累積胃癌發(fā)病率顯著高于Hp未感染組和根治 組，而Hp未感染組和根治組間累積胃癌發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05 ）。陳述11應(yīng)提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度，充分了解Hp感染的危害，有 助

10、于我國胃癌的防治。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平:100.0%在一些國家開展了集中于預(yù)防結(jié)直腸癌的公眾認(rèn)知活動(dòng)，并產(chǎn)生了采 用以結(jié)腸鏡和（或）糞便隱血陽性為基礎(chǔ)的國家篩查方案。他們針對(duì)的是 50-65歲或70歲的高危人群。人們普遍認(rèn)為,結(jié)腸癌篩查接受率與公眾 對(duì)這一主題的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)；加強(qiáng)公眾意識(shí)交流的具體策略包括付費(fèi)媒體、公共服務(wù)公告、公共關(guān) 系、媒體宣傳、政府關(guān)系和社區(qū)活動(dòng)；A應(yīng)鼓勵(lì)公眾對(duì)胃癌危險(xiǎn)因素和局危地區(qū)疾病篩查的認(rèn)識(shí)t讓公眾知曉 胃癌及其預(yù)防的相關(guān)知識(shí),有助于推動(dòng)胃癌預(yù)防事業(yè)；公眾需知曉的是：/我國是胃癌高發(fā)國家，且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)即為進(jìn)展期或晚期，預(yù)后差，早 期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療預(yù)后好；/早期胃癌

11、無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查是篩查早癌的主要 方法；/根除Hp可降低胃癌發(fā)生率,尤其是早期根除；/有胃癌家族史是胃癌發(fā)生的咼風(fēng)險(xiǎn)因素；/糾正不良因素（高鹽、吸煙等）和增加新鮮蔬菜水果攝入也很重要。陳述12開展Hp的規(guī)范根除不會(huì)帶來不良后果。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：93.3%根除Hp的治療方案中至少包含2種抗生素，抗生素的使用會(huì)使腸道 菌群在短期內(nèi)發(fā)生改變，報(bào)道的一項(xiàng)最新硏究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp根除治療后， 腸道菌群多樣性及組成發(fā)生的變化可在2個(gè)月后恢復(fù)；因此，開展Hp的規(guī)范根除不會(huì)帶來不良后果（抗生素濫用、耐藥菌播 散、月巴胖、胃食管反流病、IBD、過敏性哮喘等）；既往有研究認(rèn)為Hp對(duì)于嗜酸細(xì)

12、胞性食管炎有保護(hù)作用,近期硏究提示 這種保護(hù)作用并不存在。三、Hp篩查與根除策略陳述13在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦Hp篩查和治療策略。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0%鑒于根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本-效益比優(yōu)勢(shì)， 因此推薦在胃癌高發(fā)區(qū)實(shí)施Hp篩查和治療策略；結(jié)合內(nèi)鏡篩查策略，可提高早期胃癌檢出率，發(fā)現(xiàn)需要隨訪的胃癌 高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。陳述14在昔通社區(qū)人群中，推薦Hp“檢測(cè)和治療”策略。證據(jù)質(zhì)量：中 共識(shí)水平：100.0% 檢測(cè)和治療策略廣泛用于未經(jīng)調(diào)查消化不良的處理。在胃癌低發(fā) 區(qū)，實(shí)施Hp“檢測(cè)和治療策略，排除有報(bào)警癥狀和胃癌家族史者，并 將年齡閾值降低至35歲可顯著降低漏檢上消化

13、道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；但建議在實(shí)施Hp檢測(cè)和治療”過程中,也應(yīng)根據(jù)需要同時(shí)進(jìn)行胃 鏡檢查，避免漏診嚴(yán)重胃病或腫瘤。陳述15 Hp的篩查方法可以采用呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)方法或糞便抗原 檢測(cè)。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0% Hp的血清學(xué)檢測(cè)主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，可與胃蛋白酶原和促 胃液素-17同時(shí)進(jìn)行，更適用于胃癌篩查；胃黏膜嚴(yán)重萎縮的患者使用其他方法檢測(cè)可能導(dǎo)致假陰性,血清學(xué) 檢測(cè)不受這些因素影響；呼氣試驗(yàn)（13C或14C ）是臨床最常應(yīng)用的非侵入性試驗(yàn)，具有 檢測(cè)準(zhǔn)確性較高、操作方便和不受胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點(diǎn)；對(duì)于部分Hp抗體陽性又不能確定是否有Hp現(xiàn)癥感染時(shí)，呼氣試 驗(yàn)是有效的補(bǔ)充檢測(cè)方法,適

14、用于有條件的地區(qū)開展；糞便抗原檢測(cè)對(duì)于Hp篩查也有積極意義。陳述16血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和Hp抗體聯(lián)合檢測(cè)，可用 于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：92.3%血清胃蛋白酶原（I和）、Hp抗體和促胃液素-17聯(lián)合檢測(cè)已 被證實(shí)可篩查胃黏膜萎縮,包括胃竇或胃體黏膜萎縮，被稱為血清學(xué) 活組織檢查”；胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌高危人群，非侵入性血清 學(xué)篩查與內(nèi)鏡檢查結(jié)合，有助于提高胃癌篩查效果；來自我國14929例血清和內(nèi)鏡資料完整的樣本表明，年齡、性別、 胃蛋白酶原比值3.89、促胃液素-17 1.50 pmol/Lx Hp抗體陽性、 腌制食物和油炸食物

15、是胃癌發(fā)生的7種高危因素,并在此基礎(chǔ)上制訂 了胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表,已用于我國胃癌高危人群的篩查，并被我國最 新的胃癌診療規(guī)范所米納。陳述17 Hp的細(xì)胞毒素相關(guān)基因A ( CagA )和空泡變性細(xì)胞毒素 A ( VacA )血清抗體檢測(cè)，亦可用于Hp篩查，對(duì)Hp毒力陽性的菌 株更推薦根除。證據(jù)質(zhì)量：低 共識(shí)水平：80.0% Hp毒力因子和宿主的遺傳背景可以影響感染個(gè)體所患疾病的轉(zhuǎn) 歸，特別是對(duì)發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。在Hp的毒力因子中,CagA 和VacA是目前被認(rèn)為最重要的；韓國、日本和中國人群攜帶同一種Hp菌株類型，都含有比西方國 家菌型更強(qiáng)感染性的CagA毒力因子；我國Hp感染株的毒力陽性率較高，更建議根除以預(yù)防胃癌。陳述18在胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)生前，實(shí)施Hp根除治療可更有效 地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)質(zhì)量：高 共識(shí)水平：100.0%根除Hp可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生， 可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生；在胃萎縮或腸化生前根除Hp，阻斷了 Correa模式腸型胃癌演變 進(jìn)程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者 根除Hp ,可延緩胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)展，也可不同程度降低胃癌 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，根除Hp的最佳年齡為1840歲。近期一項(xiàng)來自中國香港 的回顧性硏究顯示，在60歲以上