《成人慢性粒細(xì)胞白血病診療規(guī)范（2018年版）》要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改9.成人慢性粒細(xì)胞白血病診療規(guī)范（2018年版）要點1.癥狀CML起病緩慢，其自然病程包括慢性期、加速期及急變期。70%患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。部分患者在體檢或其他原因檢驗血細(xì)胞計數(shù)時才發(fā)現(xiàn)血液異常。9095%的患者初診時為慢性期。慢性期患者主要臨床表現(xiàn)為貧血和脾臟腫大相關(guān)的癥狀。包括疲乏無力、消瘦、萎靡不適、納差、早飽感、左上腹或腹部的疼痛不適等。早期一般無出血癥狀，后期約有30患者表現(xiàn)不同程度的出血，如鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑、消化道出血、視網(wǎng)膜出血等。女性可有月經(jīng)過多。顱內(nèi)出血少見。出血原因與血小板減低（少見）或血小板功能異常有關(guān)。少數(shù)患者

2、出現(xiàn)血小板及白細(xì)胞顯著增高導(dǎo)致栓塞及其相關(guān)癥狀，例如脾梗塞引起的左上腹急性劇烈疼痛，陰莖異常勃起。CML疾病進(jìn)展包括加速期和急變期，其臨床表現(xiàn)是一個循序漸進(jìn)、逐漸加劇的過程，難以絕對分開，并且約有2025的患者不經(jīng)加速期而直接進(jìn)入急變期。2.體征脾臟腫大和面色蒼白是最常見的臨床體征，胸骨壓痛也是常見的體征，通常局限于胸骨體，因觸痛而拒絕按壓。肝臟腫大患者少見，比例不超過10%。慢性期患者淋巴結(jié)腫大、皮膚及其他組織浸潤少見，淋巴結(jié)腫大以頸部、鎖骨上窩及腋窩多見，但通常不大，只有少數(shù)患者直徑在cm以上。（三）輔助檢查1.外周血細(xì)胞分析白細(xì)胞數(shù)升高是本病的顯著特征，診斷時白細(xì)胞通常在2510/L以上

3、，一半以上患者白細(xì)胞高達(dá)10010/L以上，未治療的患者白細(xì)胞進(jìn)行性升高。疾病發(fā)展過程中因出血、溶血、骨髓紅細(xì)胞生成減少而出現(xiàn)血紅蛋白下降。血小板多數(shù)增高或正常，50%患者血小板在診斷時升高，部分可達(dá)1000109/L以上，增高程度與白細(xì)胞水平無相關(guān)性。2.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓明顯增生或極度增生。3.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶外周血或骨髓的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（ALP）水平明顯減低，約90左右CML患者粒細(xì)胞缺乏此酶。4.細(xì)胞遺傳學(xué)遺傳學(xué)證據(jù)是確定CML診斷的必備條件。5.分子學(xué)RT-PCR（反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)）是檢測bcr/abl融合基因的重要方式，定量RT-PCR技術(shù)可以檢測出10-610-4水

4、平的殘留白血病細(xì)胞，不僅是確定診斷，也是治療反應(yīng)評價的重要手段。6生化檢查常見乳酸脫氫酶升高，尿酸升高亦常見，合并肝腎損害是可出現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)異常。（四）CML的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的臨床表現(xiàn)、體征和（或）血液骨髓細(xì)胞檢查異常，必需有Ph染色體和（或）有bcr/abl融合基因陽性方可確定診斷。（五）鑒別診斷1早期的慢性粒細(xì)胞白血病應(yīng)與粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)相鑒別2CML與其他骨髓增殖性腫瘤鑒別3CML與其他慢性白血病鑒別4其他(六)CML分期1慢性期2加速期3急變期（七）CML預(yù)后分層許多因素影響CML的慢性期及生存期。目前常用的評分系統(tǒng)包括Sokal、Euro以及EUTOS（表1），均以臨床特點以及血液學(xué)指

5、標(biāo)作為預(yù)后評分因素。三、治療（一）新診斷CML-CP患者的初始治療：CML治療經(jīng)歷了放療、化療、免疫治療、骨髓移植、分子靶向治療等一系列治療措施，療效逐漸提高。放療、化療以改善癥狀為主，無法改變CML自然病程。1.酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療(1)一線TKI藥物種類目前國際指南推薦新診斷CML慢性期患者的一線治療藥物包括伊馬替尼400mg/天，尼洛替尼600mg/天(300mg，2次/天)，達(dá)沙替尼100mg/天。獲得中國SFDA批準(zhǔn)的一線治療藥物為伊馬替尼和尼洛替尼。(2)如何選擇一線治療藥物新診斷CML-CP治療選擇多樣，在規(guī)范監(jiān)測和正確支持治療情況下TKI耐受性良好。對年輕患者可優(yōu)先考

6、慮二代TKI一線治療。對于老年患者，高質(zhì)量的長期生存相比DMR和TFR顯得更為重要。(3)治療反應(yīng)監(jiān)測治療期間應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)反應(yīng)，定期評估患者TKI治療耐受性，參照中國CML診療指南（2016）推薦反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（表3）進(jìn)行治療反應(yīng)評估（表4）。（二）CML-CP患者一線TKI治療不滿意患者策略調(diào)整二線TKI選擇可參照如下原則：1應(yīng)綜合考慮患者病史、合并癥、合并用藥、藥物不良反應(yīng)以及藥物說明書并結(jié)合BCR-ABL激酶突變類型選擇。2參照BCR-ABL激酶突變類型：目前以下7種類型突變對于達(dá)沙替尼或尼洛替尼選擇具有較為明確的指導(dǎo)意義。（三）新診斷CML-CP的其他治療：因各種原因無

7、法使用TKI治療的患者可考慮以下治療方案。1干擾素為基礎(chǔ)的方案在CML的TKI治療時代，干擾素為基礎(chǔ)的治療方案逐步成為二三線選擇。2.異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-SCT）異基因干細(xì)胞移植依然是CML治療的重要手段，尤其是TKI耐藥以及進(jìn)展期患者。在TKI治療時代移植不再是CML慢性期患者的一線治療選擇，原則上對至少一種二代TKI不耐受或耐藥的患者考慮異基因干細(xì)胞移植。因此Allo-SCT作為二線TKI治療失敗后的三線的治療選擇，目標(biāo)人群包括標(biāo)準(zhǔn)的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者，可根據(jù)患者的年齡和意愿考慮行Allo-SCT。治療任何時候出現(xiàn)ABL基因T315I突變的患者，首選Allo-SCT。

8、二代TKI治療反應(yīng)欠佳、失敗或不耐受的所有患者。更換二代TKI個月后仍未獲得主要遺傳學(xué)反應(yīng)者，其12個月獲得MCyR以及長生存的可能性明顯降低，應(yīng)盡早考慮Allo-SCT。加速期或急變期的患者。（四）CML進(jìn)展期患者治療1加速期治療：參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病以及BCR-ABL激酶突變情況選擇適合的TKI，病情回復(fù)至慢性期者，可繼續(xù)TKI治療，如果患者有合適的造血干細(xì)胞供者來源，可考慮行Allo-HSCT。2.急變期治療：參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病以及突變情況選擇TKI單藥或聯(lián)合化療提高誘導(dǎo)緩解率，緩解后應(yīng)盡快行Allo-SCT。有條件進(jìn)行新藥臨床試驗的單位可行新藥試驗。四、停止TKI治療伊馬替尼為代表的TKI治療顯著改善了CML的預(yù)后，是藥物靶向治療人類惡性腫瘤的成功典范。隨著患者生存期的顯著延長，越來越多的研究者開始關(guān)注長期TKI治療毒副反應(yīng)對患者生活質(zhì)量的影響，每日堅持用藥對多數(shù)患者而言成為艱難挑戰(zhàn)，長期治療對國家和個人造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。停用TKI成為解決上述問題的最佳方