STEMI藥物治的療方案

1、丹陽市人民醫(yī)院胸痛中心stemi藥物治療方案根據(jù)最新指南，結(jié)合本院實際情況，現(xiàn)制定本院stemi藥物治療方案如下：（ 一） 抗栓治療1 阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素 a2合成減少，達(dá)到抗血小板聚 集的作用。所有無禁忌證的 stemi患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服腸溶阿司匹林300 mg （ i , b）,繼以75 100 mg/d長期維持（i , a）。2 . p2y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素p450酶代謝形成活性代謝物，與 p2y12受體不可逆結(jié)合。替 格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性

2、的影響。stem直接pci （特別是置入des患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛 180 mg,以后90 mg/次，每日2次，至少12個月（i, b）;或氯咄 格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月（i, a） 。腎功能不全（腎小球濾過率 60 ml/min ）患者無需調(diào)整p2y12受 體抑制劑用量。stem靜脈溶栓患者，如年齡w 75歲，應(yīng)給予氯毗格雷300 mg負(fù) 荷量，以后75 mg/d,維持12個月（i, a）。如年齡75歲，則用 氯毗格雷75 mg,以后75 mg/d,維持12個月（i, a）。挽救性pci或延遲pci時，p2y12抑制劑的應(yīng)用與直接pci相同。未

3、接受再灌注治療的stemi患者可給予任何一種p2y12受體抑制 劑，例如氯毗格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d ,至少 12 個月（i , b）。正在服用p2y12受體抑制劑而擬行cabg勺患者應(yīng)在術(shù)前停用 p2y12受體抑制劑，擇期cabgt停用氯毗格雷至少5 d,急診時至少 24 h （ i , b）;替格瑞洛需停用5 d ,急診時至少停用24 h （ i , b） 。stem合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接 pci患者，建議應(yīng)用氯毗格 雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg （ha, b）。3 .血小板糖蛋白（glycoprotein , gp nb/ma受體拮抗劑在

4、有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦stemi患者造影前常規(guī)應(yīng)用gpu b/ma受體拮抗劑（nb, b）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量p2y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（ha, b）。直接 pci 時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（h b, b）。（二）抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有 stemi患者急性期均進(jìn)行抗凝治 療。1 直接pci 患者靜脈推注普通肝素（70100 u/kg）,維持活化凝血時間（act 250300 s。聯(lián)合使用gpu b/ ma

5、受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素 （50 70 u/kg ）,維持 act 20卜 250 s （i, b）。2靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運重建）（i , a）建議：（ 1）靜脈推注普通肝素 4 000 u ，繼以 1 000 u/h 滴注，維持aptt 1.52.0 倍（約 5070 s） （i, c）;（ 2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（crcl ）給予依諾肝素。年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg,繼以每12 h皮下注射1 mg/kg （前2次最大劑量100 mg） （i, a）;年齡a 75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75 mg/kg （前2次最大劑量

6、75 mg）。如crcl 30 ml/min ，則不論年齡，每 24 h 皮下注射 1 mg/kg 。（3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg ，之后每天皮下注射2.5 mg（i , b）。如果crcl30 ml/min ,則不用磺達(dá)肝癸鈉。3 溶栓后pci 患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù) act吉果及是否使用gpu b/ma受 體拮抗劑調(diào)整劑量（i, c）。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需 pci 的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，pci前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg （ i , b）。4 .發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12

7、h的患者須盡快給予 抗凝治療。5預(yù)防血栓栓塞cha2ds2-vasc分a 2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈 血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（i, c）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（ha， c） 。desw接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制inr在2.0 2.5 （h b, c）。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯毗格雷治療（ha, b）。（ 三 ） 抗心肌缺血治療1. b受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的stemi患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常

8、規(guī)口服（3受體阻滯劑（i , b）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良 好，23d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用b受體阻滯劑：（ 1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g 70歲、收縮壓 120 mmhg竇 性心率 110次/min ）;（3）其他相對禁忌證：p-r間期0.24 s、二度或三度avb活動 性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有（3受體阻滯劑使用禁忌證的 steml患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用（i ,c） ; stemi合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用b受體阻滯劑（i, c） ;

9、stemi合并頑固性多形性室性心動過速（室 速），同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈（3受體阻滯劑治療（i , b）。2硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（i , b）。如患者收縮壓 90 mmh式較基礎(chǔ)血壓降低 30%嚴(yán)重心動過緩 （50次/min）或心動過速（ 100次/min）、擬診右心室梗死的 steml患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（田，c）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從 低劑量（510 wg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每 510 min增 加510 wg）,直至癥狀控制、收縮壓降低 10 mmhg（血壓正常者） 或30 mmhg（高血壓患者）的有效治療

10、劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程 中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應(yīng)用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓w 90 mmhg應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的 劑量范圍為27 mg/h,初始劑量為30 wg/min,如滴注30 min以上 無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制（3受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高； 24 h 內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙） 的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3鈣拮抗劑不推薦stem

11、i患者使用短效二氫毗咤類鈣拮抗劑；對無左心室收縮 功能不全或avb的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快 速心室率，如果（3受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則 可應(yīng)用非二氫毗咤類鈣拮抗劑（h a, c） 。 stemi后合并難以控制的心 絞痛時，在使用b受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（衛(wèi) a, c）。 $丁乂后并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （aced或血管緊張素受體阻滯劑（arb和（3受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng) 用長效二氫毗咤類鈣拮抗劑（h b, c）。（四）其他治療1. acei 和 arbacei主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力 衰竭的

12、發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的stemi患者均應(yīng)給予acei長期治療（i , a）。早期使用acei能降低死亡率，高?；颊吲R床獲 益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁 忌證的情況下，即可早期開始使用 acei,但劑量和時限應(yīng)視病情而 定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受acei者用arbt代（i ,b）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用 acei和arb可耐受acei的患者，不推薦 常規(guī)用arb1ht acei。acei的禁忌證包括：stemi急性期收縮壓 90 mmhg嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酉千265 mol/l ） 雙側(cè)腎動脈狹窄、 移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對 acei過敏

13、或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠 及哺乳期婦女等。2醛固酮受體拮抗劑通常在acei治療的基礎(chǔ)上使用。對 stemb lvefc 0.40、有心功 能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酊男性w 221區(qū)mol/l （2.5 mg/dl）,女性w 177 mol/l （2.0 mg/dl ）、血鉀w 5.0 mmol/l的 患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（i ,a）。3他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的stemi患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（i ,a）。（五）右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為v4r st段抬高a 0.1