“嫣然天使基金”資助申請表

1、“嫣然天使基金資助申請表患者5寸彩照唇裂照正面照片編號張，腭裂照口腔內(nèi)照片1張粘貼處患者姓名：性別：出生日期：年月日通信地址：省市理聯(lián)系人： 、 ：或患者體重： ：電子郵件：申報日期：年月日申報須知1. “嫣然天使基金資助申請表由中國紅十字基金會“嫣然天使基金辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋；2. “嫣然天使基金資助對象為0-14周歲貧困的唇腭裂兒童；3患者的所有申報資料由患者的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報，并保證所有資料 的真實性和完整性；4. 本申報表的遞交并不說明肯定獲得資助；5. 評審辦公室負(fù)責(zé)所有申報資料的審核和建檔工作；6得到嫣然天使基金資助的唇腭裂兒童，嫣然天使基金承當(dāng)患者的全部 醫(yī)療費用，不承當(dāng)患者

2、的路費、餐費。醫(yī)院提供一名患兒家長陪床的床位。7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評審辦公室將不予資助。8. 獲得資助的患者監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和米訪活動，并同意 使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。患者監(jiān)護(hù)人簽字：年月日申請登記表患者姓名性別出生日期年 月曰民族戶口所在地省市市縣患者身份證號患者病情診斷類型家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖胝埣彝艨谒诘卮迳仙鐓^(qū)或 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府蓋章負(fù)責(zé)人 請當(dāng)?shù)乜h級以上紅十字會蓋章：蓋章年月日患者醫(yī)療

3、情況簡述患者在治療過程中的介紹答復(fù)如下問題：請參考后面的附注說明，盡可能寫詳細(xì)- 些1. 現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等 ？2. 孩子唇腭裂是否接受過手術(shù)治療？在哪家醫(yī)院進(jìn)行治療？效果如何？3. 孩子目前有無上呼吸道感染、 發(fā)熱及胸腺肥大等情況？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具檢查報告4. 孩子目前體重、血常規(guī)白細(xì)胞、血色素怎樣？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具檢查報告患者申請嫣然天使基金免費手術(shù)資助的原因是什么?附件一身份證明患者的戶口復(fù)印件或出生證復(fù)印件用 A4紙復(fù)印后裝入該申請材料中：患者父母或監(jiān)護(hù)人身份證和戶口復(fù)印件用 A4紙復(fù)印后裝入該申請材料中：附件二患兒病情診斷相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)檢查結(jié)果和胸片檢查結(jié)果：將檢查結(jié)果裝入該