整理臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——產(chǎn)后出血

1、少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等（圖132、133）。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師一一產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過 500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。 分娩24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。一、病因以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見，子宮內(nèi)翻者少。（一）產(chǎn)后宮縮乏力占產(chǎn)后出血的7075%.正常情況下，胎盤娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復(fù)使宮壁上的 胎盤床血竇關(guān)閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復(fù)功能障礙， 胎盤

2、床血竇不能關(guān)閉則可發(fā)生大出血。影響子宮收縮、縮復(fù)功能的因素有：1全身性因素多因分娩時(shí)宮縮乏力， 產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致。此外，產(chǎn)婦體弱，有全身急慢性疾病，或使用鎮(zhèn)靜劑過多，或產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉均可引起。2局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、 羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展；多次分娩而致子宮肌肉退行性變；妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫；前置胎盤附著的子宮下段收縮不良；胎盤早剝離而子宮肌層有滲血；或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。（二）產(chǎn)道損傷包括會(huì)陰、陰道、宮頸及子宮破裂出血。（三）胎盤因素胎盤在胎兒娩出后 30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部

3、分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。影響胎盤正常剝離與娩出的因素有：胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，促使胎盤娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離， 剝離面血竇開放而出血不止。2宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血。3宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，呈隱性出血。4由于子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術(shù)損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤附著面廣，均可造成胎盤與宮壁粘連，甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層，形成植入性胎盤

4、。前者不易，后者不能自宮壁剝離。 完全不剝離者可不出血； 但部分性粘連或植入者其余部分可剝離，剝離的胎盤影響宮縮，威脅最大。5由于擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤發(fā)育異常，常致胎盤胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。（四）凝血功能障礙主要是產(chǎn)科情況如胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血 液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。（五）子宮內(nèi)翻圖132內(nèi)翻子宮圖133子宮內(nèi)翻矢狀剖面圖二、臨床表現(xiàn)產(chǎn)后大出血可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有，且多發(fā)生在胎兒娩出后 2小時(shí)內(nèi)。 陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但

5、也有隱性出血者。臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，有的失血過多，休克時(shí)間長，還 可并發(fā)DIC.癥狀的輕重視失血量、速度及原來體質(zhì)和貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可 迅速出現(xiàn)休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不 明顯，當(dāng)失血到一定程度時(shí)，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。此外，如產(chǎn)婦原 已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作 全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。三、診斷（一）胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤 滯留出血。 如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存

6、在的可能， 且陰道仍流血者為胎盤殘 留出血。 如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。 如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮 為植入性胎盤，確診須行病檢。重（二）宮縮乏力性出血胎盤排出后， 陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出， 檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清， 有的因?qū)m腔積血而增大， 宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流 出。（三）軟產(chǎn)道損傷性出血 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查 產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。（四）凝血功能障礙性出血 宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液 經(jīng)久不凝，無血塊。相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。（五）子宮內(nèi)翻性出血 子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，

7、造成嚴(yán)重失血，創(chuàng)傷與 低血容量使產(chǎn)婦很快進(jìn)入深度休克。 檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊， 而腹部捫不到宮 底，但可捫及子宮翻出的凹陷， B 超有助于診斷。四、預(yù)防（一）加強(qiáng)婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯ち鳟a(chǎn)。（二）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、 胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。（三）進(jìn)入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長，注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食與排 尿，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過程，當(dāng)宮口近開全 時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注

8、維生素BllOOmg、維生素C500mg、維生素K110mg，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。（四）第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會(huì)陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮 和易致產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會(huì)陰切開。對(duì)已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者， 待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后） ，自靜脈 注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎 盤嵌閉于宮腔， 須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時(shí)機(jī)。如有高血壓和心臟病者，可肌注 催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。（五）正確處理第三產(chǎn)程， 胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力

9、牽拉臍帶。 可由近胎盤臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20U,或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮， 強(qiáng)有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出； 后者可使胎盤絨毛膨脹， 從而促使胎盤剝離， 二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整， 有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)清宮或修補(bǔ)。 認(rèn)真測量出血量， 以免對(duì)失血量估 計(jì)不足。（六）產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察 2小時(shí)。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按 摩子宮，及時(shí)排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。五、處理（一）止血1宮縮乏力性出血刺激子宮收縮腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法

10、。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。 必要時(shí)可置一手于陰道前穹窿， 頂住子宮前壁， 另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩（圖 134 ）。應(yīng)用宮縮劑麥角新堿0.20.4mg靜脈推注及催產(chǎn)素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經(jīng)腹 壁直接注入子宮體部肌層，或經(jīng)陰道注于子宮頸部。前列腺素對(duì)子宮平滑肌亦有較高選擇性 促進(jìn)收縮作用，可用 PGF2a0.51mg,經(jīng)腹直接注入子宮肌壁。壓迫腹主動(dòng)脈出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈（圖 135），亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主 動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。 獲得暫時(shí)效果，為采取其它措施爭得時(shí)間。圖134雙手

11、壓迫按摩子宮圖135壓迫腹主動(dòng)脈止血宮腔填塞以上治療無效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的（圖136、137 ）。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于2448小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。圖136用環(huán)鉗行宮腔填塞圖137用手填塞宮腔選擇性血管栓塞局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作稍費(fèi)時(shí)。結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)

12、脈妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。子宮切除是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。2胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝 離胎盤。方法為：重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用 手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作（圖138），胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤不下而求治者，此時(shí)宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1: 1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除術(shù)。植入性胎盤不宜強(qiáng)行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù)。3軟產(chǎn)道損傷所致出血（詳見軟產(chǎn)道損傷章節(jié)）4.凝血功能障礙所致出血（詳見羊水栓塞章節(jié)）5子宮內(nèi)翻在全麻下試行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)（圖139 ）。用手伸進(jìn)陰道，將內(nèi)翻之宮體置于術(shù)者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盤尚未剝離，則剝離取出，成功后給予宮縮劑，并用 紗布條填塞宮腔，以免再度翻出。