評審二級乙等醫(yī)院整改報告

1、評審二級乙等醫(yī)院整改報告* 礦務(wù)局第二醫(yī)院評審二級乙等醫(yī)院整改報告市衛(wèi)生局：根據(jù)銅衛(wèi)醫(yī)函【 201 0】 1 4號關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函文件精 神要求，為了進一步加強我院醫(yī)療護理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平， 確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題， 逐步檢查，逐步落實，以促進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院 各項工作順利進行，現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下：一、存在的問題：1 、醫(yī)療組1)2 )3)4)5)6)、告知不到位，無醫(yī)患溝通書和責(zé)任書。、科室本底資料書寫不齊全。、病歷未嚴格按照 2010 年病歷書寫手冊書寫。、未使

2、用信息管理系統(tǒng)。、沒有獨立的急診科。、醫(yī)療設(shè)備不足。(2 、醫(yī)技組 藥劑制劑( 1 )、門診藥房沒有設(shè)立合理用藥咨詢窗口。( 2)、沒有開展臨床藥師查房制度。( 3 )、沒有設(shè)立不良反應(yīng)監(jiān)測組織機構(gòu)。 檢驗輸血( 1 )、科室沒有參加 * 西省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價工作，沒有室內(nèi)質(zhì) 量控制，使檢驗質(zhì)量缺乏監(jiān)管和質(zhì)量保證。( 2)、沒有開展臨床微生物檢測工作，缺乏臨床合理用藥的依據(jù)。( 3 )、輸血病歷中沒有記錄輸血過程。(4 )、人員學(xué)歷未達到大專 50%的要求。 病理影像(1) 、放射科人員未達到大專以上學(xué)歷70%的要求。(2) 、臨床功能檢查部分項目未開展。3 、護理組(1) 、醫(yī)院未

3、建立護理質(zhì)量控制方案，護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)不全。(2) 、護理部未制定全院護理人員分層次培訓(xùn)計劃。(3) 、護理文書書寫內(nèi)容質(zhì)量需進一步提高。（4）、護理人員對消毒技術(shù)規(guī)范要求掌握不到位。（5）、全院護理人員配備不足。4 、控感組（1）、醫(yī)護人員洗手意識差。（2）、醫(yī)院消毒滅菌工作全能正常開展，但監(jiān)測不全面，效果較差。治療室、產(chǎn)房等保潔措施執(zhí)行不到位。（3）、重點部門手術(shù)室、無具有從業(yè)資格的傳記人員。 缺少原始資料，缺少采購管理規(guī)定。5 、財務(wù)組、財務(wù)制度不健全，、采購記錄不齊全，、大型設(shè)備購置、大額資金使用有會議記錄，有公示，但缺少對設(shè)備的（ 1）（ 2）（ 3）成效分析。、現(xiàn)金沒有做到日清日結(jié)

4、，無對有價證劵的檢查記錄，資產(chǎn)無專人管理，（ 4）家底不清。二、整改的措施：（一）、通過這次評審檢查，要求全院各科室，必須高度重視。牢固樹立“質(zhì) 量是生命、醫(yī)德是本錢、信譽是效益”的新觀念，通過達標(biāo)復(fù)審，進一步強化醫(yī)院 管理，大力推進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的持續(xù)改進。嚴格按照醫(yī)院管理評價指南 和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家教授反饋意見，對存在的問題，認真仔細逐項 進行整改、完善。確保醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。（二）、強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理。狠抓制度落實?？?主任、護士長必須以身作責(zé)，立足本科放眼全院，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理制度，認 真落實各級各類人員職責(zé)，要求以二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)尺，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。重

5、點抓好核心制度的貫徹落實。病歷文書書寫、醫(yī)療護理質(zhì)量、院內(nèi)感染質(zhì)控及三基 訓(xùn)練、三嚴考核，業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高和醫(yī)療安全防范管理。定期開展自查自糾， 切實做好日常工作的監(jiān)督考核和原始工作記錄，確?；A(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì) 量的進一步提高。在醫(yī)療管理上：一要完善制定醫(yī)患溝通書和責(zé)任書及告知程 序，強化醫(yī)患溝通，告知義務(wù)教育，維護患者知情權(quán)益。二要不斷完善科室各項本底資料，并歸納分類。三要強化病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)， 舉辦病歷書寫講座，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。四要建立信息管理系統(tǒng)，爭取早日實行電 子病歷。五要完善急診科建制設(shè)置，確保急診綠色 * 通暢，方便急診患者就醫(yī)。六 要積極爭取資金，增加醫(yī)療設(shè)備。在條件

6、允許的情況下增添CT等大型醫(yī)療設(shè)備，以擴大診療服務(wù)范圍，滿足轄區(qū)群眾就醫(yī)需求。在醫(yī)技管理上：一是為了滿足群眾就醫(yī)需求，藥械科要迅速在門診藥房設(shè)立合 理用藥咨詢窗口。為患者提供便捷的合理用藥知識。二是完善藥師查房制度，積極 開展藥師查房活動，堅持每月不少于二次，以指導(dǎo)臨床合理診療、合理用藥，三是 及時調(diào)整藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織，完善機構(gòu)設(shè)置，建立健全規(guī)章制度，積極開展臨 床用藥不良反應(yīng)監(jiān)測與分析工作，確保安全用藥。檢驗科一要積極參加省臨檢質(zhì)控 中心組織的室間質(zhì)量評價工作，完善室內(nèi)質(zhì)控管理，保質(zhì)保量完成室內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)， 確保檢驗質(zhì)量的準(zhǔn)確性、安全性。二要完善微生物檢測室配置，大力開展臨床微生 物檢測及

7、藥敏實驗，為臨床診療提供科學(xué)的有效依據(jù)。三要嚴格執(zhí)行輸血管理規(guī)范， 加強臨床用血過程管理，完善臨床用血記錄。確保安全用血。四要加強檢驗、放射、 功能科室專業(yè)人員后續(xù)學(xué)歷的繼續(xù)教育和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使專業(yè)人員的學(xué)歷配置結(jié)構(gòu)達 到規(guī)定要求。（三）、加強護理質(zhì)量管理。護理部要加強護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)和提高，嚴格 執(zhí)行各項護理管理制度和操作操作規(guī)程，重點抓好護理核心制度的貫徹落實和護理 質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。一是建立護理質(zhì)量控制方案，完善各項護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 強化院科兩級監(jiān)管職能，定期進行檢查考核，完善相關(guān)記錄。按照標(biāo)準(zhǔn)要求進行分 析總結(jié)，根據(jù)存在的問題和不足制定有效的改進措施，并對改進結(jié)果定時檢查評價，

8、使護理質(zhì)量得到不斷提高。二是強化護理人員素質(zhì)教育，完善“三基三嚴”管理考 核組織機構(gòu)，建立院科兩級管理體系。對全院護理人員制定分層次培訓(xùn)計劃。定期 組織護理人員開展理論知識學(xué)習(xí)和操作技能培訓(xùn)，堅持定期考核評價，分析總結(jié)， 制定整改措施。使護理人員的培訓(xùn)覆蓋率和考核合格率均達到 90%以上，不斷提高 護理人員基本知識，基本理論，基本技能水平。三是認真組織護理核心制度及崗位 職責(zé)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。嚴格貫徹執(zhí)行護理核心制度，落實崗位職責(zé)，強化責(zé)任意識，不斷 提高護理人員的服務(wù)意識和服務(wù)水平。四是正確執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范，加強護理 文書書寫的管理，做到書寫認真、及時、規(guī)范；定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正， 不斷

9、提高護理文書書寫質(zhì)量，使護理文書書寫合格率達到 95%以上。五是強化護理 隊伍建設(shè)，加強人才配備，搞好后續(xù)醫(yī)學(xué)教育，強化素質(zhì)提高，逐步形成合理的護 理人才梯隊，是護士配置向標(biāo)準(zhǔn)靠近。（四）、強化醫(yī)院感染質(zhì)控管理。認真執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制 度和醫(yī)療廢物管理辦法做好消毒、滅菌及醫(yī)療廢物處理管理，確保醫(yī)療安全。 一是加強醫(yī)護人員院內(nèi)感染知識的學(xué)習(xí)，不斷增強醫(yī)院感染質(zhì)控防范意識。二是各 級醫(yī)療護理人員要嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對違反無菌原則的人和事給予及時糾正， 防止院內(nèi)感染，做到一人一針一管執(zhí)行率 100%，無菌切口感染率小于等于 0.5%， 常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100%，定期對紫外線燈管

10、強度進行檢測，以確保消毒效 果。三是加強對醫(yī)院消毒滅菌工作管理，院感辦要強化日常監(jiān)督，指定專人負責(zé)定 期對消毒液、消毒物品及室內(nèi)空氣進行院感質(zhì)控監(jiān)測，不斷完善各項監(jiān)測資料。四 是強化重點科室及重點區(qū)域保潔意識，嚴格執(zhí)行分區(qū)使用制度、集中清洗消毒制度， 預(yù)防交叉感染，消除不安全隱患。（五）、加強財務(wù)經(jīng)營管理。一是不斷完善財務(wù)制度，要求人員持證上崗。二 是建立健全物資采購管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行采購管理制度。完善各項原始記錄資料。 三是加大對大型設(shè)備的使用管理，積極開展設(shè)備運行成效分析，并將結(jié)果反饋各科 室。以不斷提高經(jīng)營效益。四是強化財務(wù)現(xiàn)金收入管理，做到日清日結(jié)，并對有價 證劵進行檢查記錄，建立資產(chǎn)臺賬明細，指定專人搞好資產(chǎn)管理。（六）、強化日常監(jiān)督檢查，確保各項工作順利開展。各職能部門要發(fā)揮職能 作用，正確履行監(jiān)督檢查職責(zé)。嚴格按照醫(yī)院評價指南、醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) 和醫(yī)療管理制