內(nèi)科護(hù)理學(xué)第十一節(jié)胰腺炎及胰腺腫瘤病人的護(hù)理

1、1 第十一節(jié)第十一節(jié) 急性胰腺胰腺炎急性胰腺胰腺炎 2 Overview of anatomy of pancreas 胰腺胰腺 外分泌：外分泌：胰液（胰液（pH78）中和進(jìn)入十二指腸內(nèi)胃酸）中和進(jìn)入十二指腸內(nèi)胃酸 內(nèi)分泌：內(nèi)分泌：A細(xì)胞分泌胰高血糖素細(xì)胞分泌胰高血糖素 B細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素 胰液中的消化酶：胰液中的消化酶： 胰淀粉酶胰淀粉酶 胰脂肪酶胰脂肪酶 糜蛋白酶等糜蛋白酶等 3 4 5 Overview 概述概述 Pancreatitis is an inflammation of the pancreas. Pancreatitis Acute pancreatitis C

2、hronic pancreatitis 6 Acute Pancreatitis 概念：是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶概念：是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消自身消 化化的的化學(xué)性炎癥化學(xué)性炎癥 臨床以臨床以痛、熱、吐痛、熱、吐及及血尿淀粉酶增高血尿淀粉酶增高為特征為特征 以青壯年多見(jiàn)以青壯年多見(jiàn) Acute pancreatitis occurs more often in men than women. 7 Classification: Pathological: nacute edematous pancreatitis nacute hemorrhagic necr

3、otizing pancreatitis Clinical: nMild acute pancreatitis nSevere acute pancreatitis 8 Etiology and mechanism: 原發(fā)性的原發(fā)性的 9 Etiology and mechanism n膽道疾病膽道疾?。撼Ｒ?jiàn)，占：常見(jiàn)，占50以上以上 膽石、感染等膽石、感染等 胰管粘膜受損胰管粘膜受損消化酶進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)消化酶進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)急性胰腺炎急性胰腺炎 損傷膽總管、壺腹部損傷膽總管、壺腹部 Oddi括約肌松弛括約肌松弛 十二指腸液反流入胰管十二指腸液反流入胰管 膽道感染時(shí)膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、膽酸、膽紅素細(xì)菌毒

4、素、膽酸、膽紅素 經(jīng)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，經(jīng)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺， 激活胰酶，引起激活胰酶，引起急性胰腺炎急性胰腺炎 Oddi括約肌水腫、痙攣括約肌水腫、痙攣出口梗阻出口梗阻 膽汁逆流入胰管膽汁逆流入胰管 10 Etiology and mechanism n酗酒和暴飲暴食酗酒和暴飲暴食 n胰管阻塞胰管阻塞 n其他：其他： 11 12 Etiology and mechanism 生物活性生物活性： 淀粉酶、脂肪酶等淀粉酶、脂肪酶等 無(wú)生物活性無(wú)生物活性：胰蛋白酶原：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 磷脂酶磷脂酶A等等 激活一系列其他酶激活一系列其他酶 消化食物消化食物 胰蛋白

5、酶胰蛋白酶 彈性蛋白酶彈性蛋白酶 磷脂酶磷脂酶A 分解血管彈性纖維分解血管彈性纖維 出血出血 脂肪壞死脂肪壞死 胰腺分泌消化酶胰腺分泌消化酶 十二指腸十二指腸 腸激酶腸激酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰蛋白酶 正常：胰液正常：胰液 異常：胰蛋白酶原異常：胰蛋白酶原在胰腺內(nèi)激活在胰腺內(nèi)激活 13 14 Etiology and mechanism 病病 因因 胰胰 內(nèi)內(nèi) 環(huán)環(huán) 境境 改改 變變 激激 活活 胰胰 蛋蛋 白白 酶酶 激激 活活 其其 它它 胰胰 酶酶 自自 身身 消消 化化 及及 全全 身身 波波 及及 水腫型水腫型 MAP (mild AP) 壞死型壞死型 SAP(sever

6、e AP） 15 水水 腫腫 型型 的的 病病 理理 外觀：外觀： 胰腺胰腺腫大、變硬、腫大、變硬、少量周?chē)M織壞死。少量周?chē)M織壞死。 顯微鏡下：顯微鏡下： 間質(zhì)間質(zhì)充血、水腫、炎癥充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺 泡壞死。泡壞死。 16 出出 血血 壞壞 死死 型型 病病 理理 外觀：外觀： 胰腺胰腺?gòu)浡阅[大彌漫性腫大、大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜 和胰腺上大小不等的鈣皂和胰腺上大小不等的鈣皂 顯微鏡下：顯微鏡下： 胰實(shí)質(zhì)、脂肪胰實(shí)質(zhì)、脂肪壞死壞死； 水腫、水腫、出血出血和血栓形成；和血栓形成； 炎癥炎癥反應(yīng)。反應(yīng)。 17 Acute hemorrhagic pancreatitis.

7、18 Clinical manifestations nSymptoms 1、 Abdominal pain: 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 19 體征體征: :較輕，可有腹脹及上腹部壓痛，較輕，可有腹脹及上腹部壓痛， 無(wú)腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛無(wú)腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛 程度不相稱。程度不相稱。 水腫型腹痛的特點(diǎn)：水腫型腹痛的特點(diǎn)： 時(shí)間：突然發(fā)作或飽餐后時(shí)間：突然發(fā)作或飽餐后 性質(zhì)：輕重不一性質(zhì)：輕重不一, ,呈持續(xù)性呈持續(xù)性 部位：中上腹部偏右或條形偏左部位：中上腹部偏右或條形偏左 放射：向腰背放射放射：向腰背放射 20 Clinical manife

8、stations nSymptoms 1、腹痛腹痛 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀 2、惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。、惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。 3、發(fā)熱：中等，、發(fā)熱：中等，35天。天。 4、體液失衡：脫水、代堿；壞死型：低鈣低、體液失衡：脫水、代堿；壞死型：低鈣低 鎂等鎂等 21 Clinical features : MAP (mild AP) Abdominal pain, usually epigastric, constant with radiation to the back Associated nausea and vomiting May

9、also have fever and jaundice 痛痛 嘔嘔 熱熱 22 hypotension or shock exudative pleurisy 滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 Grey-Turner sign Grey-Turner sign Cullen sign Cullen sign 出出 血血 壞壞 死死 型型 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) general peritonitis 彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 23 Grey-Turner征征 Cullen征征 24 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 胰性腦病胰性腦病 DICDIC 敗血癥敗血癥 猝死猝死 糖尿病糖尿病 全身并發(fā)癥：全身并發(fā)癥： 急性

10、呼吸衰竭急性呼吸衰竭 循環(huán)功能衰竭循環(huán)功能衰竭 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 消化道出血消化道出血 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 局部并發(fā)癥：局部并發(fā)癥： 假性囊腫假性囊腫膿腫形成膿腫形成 Complications 25 Diagnostic test n白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移 n淀粉酶測(cè)定淀粉酶測(cè)定 26 Diagnostic test n淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率（淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率（Cam/ccr）：正常：正常 為為14，急性胰腺炎時(shí)可增加，急性胰腺炎時(shí)可增加3倍倍 n血清脂肪酶測(cè)定血清脂肪酶測(cè)定：在病后：在病后2472小時(shí)升高，持續(xù)小

11、時(shí)升高，持續(xù) 710天，超過(guò)天，超過(guò)1.5UL(Cherry-Crandall法法)時(shí)有時(shí)有 意義意義 27 電電 解解 質(zhì)質(zhì) 測(cè)測(cè) 定定 血清鈣測(cè)定血清鈣測(cè)定 血清鉀測(cè)定：血清鉀測(cè)定： 血鈣低于血鈣低于1.8mmol/L1.8mmol/L 多數(shù)患者血清鉀降低多數(shù)患者血清鉀降低 示預(yù)后不良示預(yù)后不良 28 其其 他他 檢檢 查查 血清正鐵血紅白蛋白血清正鐵血紅白蛋白 血糖增高血糖增高 血脂增高血脂增高 血清膽紅素增高血清膽紅素增高 與并發(fā)癥相關(guān)檢查與并發(fā)癥相關(guān)檢查 低氧血癥低氧血癥/ /血清白蛋白降低血清白蛋白降低/ / 血尿素氮升高血尿素氮升高/ /凝血機(jī)理異凝血機(jī)理異 常，均提示預(yù)后差常，

12、均提示預(yù)后差 29 急性胰腺炎水腫型診斷流程急性胰腺炎水腫型診斷流程 疑疑 診診 病病 人人 持續(xù)性上腹痛持續(xù)性上腹痛 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 輕度發(fā)燒輕度發(fā)燒 上腹壓痛上腹壓痛 腹肌不緊張腹肌不緊張 血淀粉酶升高血淀粉酶升高 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高 外周血象升高外周血象升高 Diagnosis 30 急性胰腺炎壞死型診斷流程急性胰腺炎壞死型診斷流程 疑疑 診診 病病 人人 水腫型患者水腫型患者 劇烈腹痛劇烈腹痛 高熱不退高熱不退 淀粉酶不降淀粉酶不降 或不合情下降或不合情下降 血鈣降低血鈣降低 MHA陽(yáng)性陽(yáng)性 血象升高顯著血象升高顯著 低氧血癥低氧血癥 低蛋白血癥低蛋白血癥 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥

13、 血糖升高血糖升高 B超超/CT符合符合 初診患者初診患者 彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 低血壓或休克低血壓或休克 Diagnosis 31 TreatmentTreatment 原則：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥原則：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥 1.1.抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌： 禁食與胃腸減壓禁食與胃腸減壓 抗膽堿能：抑制胃液、胰液分泌抗膽堿能：抑制胃液、胰液分泌 H H2 2受阻滯劑：抑制胃液、間接使胰液減少受阻滯劑：抑制胃液、間接使胰液減少 其他：生長(zhǎng)抑素類(lèi)其他：生長(zhǎng)抑素類(lèi) 2.2.鎮(zhèn)痛、解痙：阿托品、止痛劑鎮(zhèn)痛、解痙：阿托品、止痛劑 3.3.抗感

14、染、抗休克、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 4.4.抑制胰酶活性：早期用抑肽酶抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 5.5.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 6.6.手術(shù)治療手術(shù)治療 32 Nursing Diagnosis and Nursing Diagnosis and Collaborative Problems Collaborative Problems 1 1、疼痛疼痛：腹痛：腹痛 與胰腺及其周?chē)M織的炎癥、水腫、或出血壞死有關(guān)與胰腺及其周?chē)M織的炎癥、水腫、或出血壞死有關(guān) 2 2、有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食胃腸減壓、脫水或出血有關(guān)與嘔吐、禁食胃腸減壓

15、、脫水或出血有關(guān) 3 3、體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與胰腺壞死、繼發(fā)感染有關(guān)。與胰腺壞死、繼發(fā)感染有關(guān)。 33 Pain ManagementPain Management 阿托品注意心率、口干阿托品注意心率、口干 34 35 36 Mantenance of Fluid VolumeMantenance of Fluid Volume 1.1.定時(shí)評(píng)估心血管功能：定時(shí)評(píng)估心血管功能： 心率、心律、血壓、中心靜脈壓心率、心律、血壓、中心靜脈壓 皮膚溫度、濕度、彈性和色澤皮膚溫度、濕度、彈性和色澤 2 2、監(jiān)測(cè)呼吸功能：、監(jiān)測(cè)呼吸功能： 3 3、評(píng)估并監(jiān)測(cè)腎功能、評(píng)估并監(jiān)測(cè)腎功能 監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，如監(jiān)測(cè)

16、每小時(shí)尿量，如30ml/h30ml/h提示低血容量引起腎灌注不足提示低血容量引起腎灌注不足 4、監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量小時(shí)出入量 37 Mantenance of Fluid Volume 38 Nutritional Therapy 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 Psychosocial Support 心理護(hù)理：心理護(hù)理： 解釋、疏導(dǎo)工作解釋、疏導(dǎo)工作 39 Health Teaching n疾病知識(shí)指導(dǎo)：疾病知識(shí)指導(dǎo)： 戒煙、戒酒，避免心理壓力過(guò)大戒煙、戒酒，避免心理壓力過(guò)大 對(duì)有膽道疾病史的病人，應(yīng)積極治療對(duì)有膽道疾病史的病人，應(yīng)積極治療 n生活指導(dǎo)：生活指導(dǎo)： 合理飲食：避免油膩、粗糙、刺激性

17、食物合理飲食：避免油膩、粗糙、刺激性食物 合理休息合理休息 40 CASE CASE 患者女，患者女，3535歲，昨晚進(jìn)食油膩食物歲，昨晚進(jìn)食油膩食物3 3小時(shí)后，小時(shí)后， 出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次， 吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn) 陣發(fā)性加劇，急診入院。陣發(fā)性加劇，急診入院。 體檢：體檢：T 38.2T 38.2，P 98P 98次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分， BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg，上腹正中壓痛，上腹正中壓痛，Murphy(-)Murphy(-)，腹，腹 脹，腸鳴音脹，腸鳴音1-21-2次次/