醫(yī)務(wù)科-非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)制度

1、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)管理制度為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)，特制定本監(jiān)測(cè)管理制度。一、“非計(jì)劃再次手術(shù)”的定義本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間 接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。二、制定“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)管理制度的目的非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng) 醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù) 前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度 的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。三、“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測(cè)管理制度的具體措施1、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定

2、診療 手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案， 均應(yīng)記錄 在病歷中。2、完成患者的手術(shù)前評(píng)估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手 術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）3、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié)：開展術(shù)前討論，診 斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)評(píng)估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等）： 手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書、委托書 等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù) 安全核對(duì)表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)室之前） 內(nèi)容完整。制定患者

3、術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。術(shù) 中環(huán)節(jié)：按照手術(shù)安全核對(duì)表查對(duì)患者身份、手術(shù)部位等并簽字； 手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及 術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對(duì)無(wú)誤。術(shù)后環(huán)節(jié)：觀察及 時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師 查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范， 手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審 簽）。4、凡患者同一次住院再次手術(shù)，需在再次手術(shù) 12小時(shí)內(nèi)上報(bào)，由醫(yī)教部調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。病情急危，則術(shù)前2小時(shí)或術(shù)后2小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室醫(yī)師填 寫

4、非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表上報(bào)，科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)管?？剖以O(shè)非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目：患者姓名、 住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次 手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。上報(bào)途徑：院內(nèi)辦公平 臺(tái)。上報(bào)表附后。5、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，質(zhì)管科、護(hù)理部、手 術(shù)室及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān) 控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。6、各手術(shù)科室患者同一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)， 并填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和 漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。7、醫(yī)務(wù)科在

5、運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨機(jī)抽查的方 式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。&手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾 病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制 等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施， 并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。9、科室至少每季度開展一次 非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，討 論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)院每半年開展一次非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求 反饋給有關(guān)科室責(zé)任人認(rèn)真整改。10、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù) 前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，加強(qiáng)責(zé)任心，盡可能減少非計(jì)劃再次手 術(shù)。11、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作， 避免出現(xiàn)因溝 通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。12、其他的手術(shù)并發(fā)癥上報(bào)制度參照醫(yī)療不良事件上報(bào)制度執(zhí) 行。13、二次手術(shù)上報(bào)屬于無(wú)責(zé)上報(bào)制度，針對(duì)上報(bào)非計(jì)劃手術(shù)本身， 是醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求，并非對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行處罰，是醫(yī)院對(duì)科室考核監(jiān)管。對(duì)于上報(bào)制度積極的科室，年底將在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金上對(duì)科 室有所獎(jiǎng)勵(lì)非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表患者科別住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷首次手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)時(shí)間首次手術(shù)情況主刀