曳引式電梯監(jiān)督檢驗資料審查確認單

1、FJL-4.701-09-6/0-2017曳引式電梯監(jiān)督檢驗資料審查確認單、基本信息設備名稱注冊代碼（改造大修時填寫）使用單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話使用地點所屬地區(qū)制造單位口改造單位口大修單位口電梯型號額疋載重量kg額定速度m/s控制方式計劃施工開始日期年 月日計劃現(xiàn)場檢驗日期年 月日擬施工電梯總數(shù)量臺其中含無機房電梯數(shù)量臺承諾：對所提供的資料真實性負責。簽名:二、提供資料1.制造單位提供的資料序號資料內(nèi)容資料確認（業(yè)務接待大廳）符合性確認（檢驗部門）1*制造許可證明文件有 無2*電梯整機型式試驗合格證書有 無型式試*門鎖裝置有 無驗合格*限速器有 無3證書副*安全鉗有 無本*緩沖器有

2、無含有電子元件的安全電路有 無*轎廂上行超速保護裝置有無*驅動主機有無*控制柜有無4調(diào)試證書副本：限速器、漸進式安全鉗有無5*機房或者機器設備間及井道布置圖等有無6*電氣原理圖有無7*安裝使用維護說明書有無8*產(chǎn)品合格證有無2.安裝單位提供的資料序號資料內(nèi)容資料確認（業(yè)務接待大廳）符合性確認（檢驗部門）1*安裝許可證和安裝告知書（告知可網(wǎng)上查詢）有無2.、.八.、亠J ?*施工萬案有無3*制造單位授權委托或同意的證明有無4施工現(xiàn)場特種設備作業(yè)人員證有無5施工過程記錄和自檢報告有無6變更設計證明文件有無7施工過程中質(zhì)量或者人身傷亡事故記錄與處理報告有無8安裝質(zhì)量證明文件有無3.改造、重大維修單位

3、提供的資料序號資料內(nèi)容資料確認（業(yè)務接待大廳）符合性確認（檢驗部門）llB FJL-4.701-09-6/0-20171*改造或者維修許可證和告知書（告知可網(wǎng)上查詢）有 無2*改造或者重大維修的清單、改造的相關圖樣和計算資料以及施工方案有 無3*制造單位授權委托或同意的證明（特殊情況，自 行選擇的，應有合同）重大維修必須有制造廠授權 委托或同意的證明。有 無4所更換的 安全部件 產(chǎn)品合格 證、型式試 驗合格證 書副本（如 涉及則必 須提供）門鎖裝置有 無限速器有 無安全鉗有 無緩沖器有 無含有電子元件的安全電路有 無轎廂上行超速保護裝置有 無驅動主機有 無控制柜有 無5施工現(xiàn)場特種設備作業(yè)人員

4、證有 無6施工過程中質(zhì)量或者人身傷亡事故記錄與處理報 告有 無7改造后的整梯合格證有 無8重大維修質(zhì)量證明文件有 無4.其他資料1合格證文件清單有 無2執(zhí)行老標準備案表（制造單位或安裝單位提供）有 無JL-4.701-09-6/0-2017執(zhí)行新標準證明材料或自我申明（制造單位提供）確認人簽名經(jīng)查驗，資料完整有效，可以進行現(xiàn)場施工。經(jīng)查驗，資料不完整/不齊全，需補齊資料后，重新查驗。 檢驗員：年月日注：1.資料齊全完善的劃V,有缺陷的劃 0,無資料的劃X,不適用的劃 /2. 上述文件若為復印件則必須加蓋公章或者檢驗合格章。3. 該表格一式二份，檢驗單位和施工單位各執(zhí)一份。4. 施工結束后可電話聯(lián)系安排