下肢深靜脈血栓形成

1、2016年年3月月股腫（下肢深靜脈血栓形成） 康華江何為下肢深靜脈血栓形成？ 下肢深靜脈血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)而形成血栓，導(dǎo)致肢體的靜脈血液回流受阻，肢體腫脹，嚴(yán)重者導(dǎo)致“股青腫”而引起肢體壞死。 屬中醫(yī)“股腫”范疇，約占周?chē)芗膊〉?0%，而下肢深靜脈栓后綜合征的發(fā)病率高達(dá)50，不僅嚴(yán)重影響病變部位，而且可并發(fā)肺栓塞，危及患者的生命。Page 4中國(guó)古代醫(yī)家對(duì)深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí) 早在2一3千年前，我國(guó)古代醫(yī)家已初步認(rèn)識(shí)到現(xiàn)今深靜脈血栓形成是由于血液的氣化功能失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之

2、中，致經(jīng)脈壅遏不通或因風(fēng)寒濕邪、損傷經(jīng)脈而脈痹血凝、阻塞脈道而不通，遂生腫痛諸癥。如素問(wèn)調(diào)經(jīng)論在談經(jīng)脈病時(shí)所言:血?dú)獠缓?、百病乃變化而生。靈樞癰疽 亦有:營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈中，則血泣而不行、不行則衛(wèi)氣從之而不通、壅遏不得行。 唐代孫思邈著千金備急要方記載：“氣血瘀滯則通，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱” 明代王肯堂著證治準(zhǔn)繩指出婦女產(chǎn)后“腰間腫，兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)”，并進(jìn)一步指出瘀血“流注四肢或股內(nèi)，痛如錐刺或兩股腫痛”，這與產(chǎn)后發(fā)生的髂股靜脈血栓形成非常相似。 清代唐容川著血證論更詳細(xì)的描述深靜脈血栓形成，如“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹?！庇州d“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”。 總之

3、，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為: :深靜脈血栓形成的病因深靜脈血栓形成的病因病機(jī)，是由于機(jī)體受外界風(fēng)寒濕及外力、手病機(jī)，是由于機(jī)體受外界風(fēng)寒濕及外力、手術(shù)所傷，或妊娩，久病，久臥傷氣，傷陰術(shù)所傷，或妊娩，久病，久臥傷氣，傷陰; ;或嗜食膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，流注血脈，致或嗜食膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，流注血脈，致使氣血兩傷。氣為血之帥，血為氣之母使氣血兩傷。氣為血之帥，血為氣之母; ;氣氣為陽(yáng)、血為陰，氣傷則血行不暢，陰傷則血為陽(yáng)、血為陰，氣傷則血行不暢，陰傷則血虛，血虛不暢則緩，緩瘀則凝。緩、凝相作虛，血虛不暢則緩，緩瘀則凝。緩、凝相作于脈中，則脈道阻塞。脈絡(luò)瘀塞不通，則肢于脈中，則脈道阻塞。脈絡(luò)瘀塞

4、不通，則肢體疼痛體疼痛; ;脈道不通，水濕窒滯，流于皮膚則脈道不通，水濕窒滯，流于皮膚則肌膚脹腫。肌膚脹腫?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)靜脈血栓的認(rèn)識(shí) 1856年，Virchow提出的靜脈血栓形成三大致病因素，即血液高凝、血流緩滯、靜脈壁損傷。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)n組織和細(xì)胞的損傷見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。n藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。n疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。血流緩滯血流緩滯nKakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。n靜脈淤血后造成局部組織缺

5、氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。n細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 n因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。 靜脈壁損傷靜脈壁損傷n生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。n靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。n血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。深靜脈血栓形成過(guò)程深靜脈血栓形成過(guò)程 解剖因素也是下肢解剖因素也是下肢DVT的重要的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和

6、骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。多形成于左側(cè)的主要原因。 下肢深靜脈血栓形成的分型與臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的分型與臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周?chē)?2.中心型 3.混合型1.1.周?chē)停阂卜Q小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，周?chē)停阂卜Q小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)多數(shù)癥狀較輕，

7、臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。HomanHoman征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛NeuhofNeuhof征：腓腸肌壓痛。征：腓腸肌壓痛。 2.2.中心型：也稱髂股靜中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合下肢深靜脈

8、，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。栓塞，威脅病人生命。 3.3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。不易與中心型鑒別。下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男

9、性略多于女性。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類(lèi)型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。 股青腫股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫. . 股白腫 由于血栓形成迅速而由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹

10、嚴(yán)重，張力度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。稱之為疼痛性股白腫。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓形成病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周?chē)M織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。 疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。

11、臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天 腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。 淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。 全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不

12、超過(guò)38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的診斷下肢深靜脈血栓形成的診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)小腿深靜脈血栓形成：腓腸肌疼痛腫脹，有擠壓痛，足背屈時(shí)疼痛加重，脛足踝水腫。 (2)髂股靜脈血栓形成：起病急，發(fā)熱，自臀部以下整個(gè)下肢水腫疼痛，大腿內(nèi)側(cè)股三角處有明顯觸痛，皮膚發(fā)白，重側(cè)紫紺，皮溫增高。慢性期，腫脹減輕，淺靜脈擴(kuò)張充盈，皮膚增厚，小腿可出現(xiàn)色素沉著。 (3)個(gè)別病例因血栓脫落引起肺栓塞時(shí)，則有胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血，面色紫紺，血壓下降，甚至厥脫

13、。 (4)有長(zhǎng)期臥床，久坐不動(dòng)，外傷，產(chǎn)褥，盆腹腔手術(shù)，腫瘤或其他血管病史。 (5)急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，靜脈血流圖、超聲多普勒、靜脈造影有助診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛。 (2)患肢廣泛性腫脹。 (3)患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高。 (4)患肢廣泛性淺靜脈怒張。 (5) Homans征陽(yáng)性。 Homans征：即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成。在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別：在下肢深靜血栓形

14、成的急性期和慢性期分別應(yīng)和下列疾病相鑒別： （一）急性動(dòng)脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜（一）急性動(dòng)脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及脈血栓有相似之處，但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失，足背動(dòng)脈、小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)，鑒別較易。較易。 （二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有（

15、二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點(diǎn)，可與下肢深靜脈血栓相鑒別?？膳c下肢深靜脈血栓相鑒別。 （三）淋巴水腫本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處。（三）淋巴水腫本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處。 （四）其他疾病凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，（四）其他疾病凡因術(shù)后、產(chǎn)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺(jué)小腿深部疼痛，有壓痛，突然覺(jué)小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽(yáng)性，首先應(yīng)考慮小腿深征陽(yáng)性，首先應(yīng)考慮小腿深靜脈血栓形成。但需與下列疾

16、病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖靜脈血栓形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可資鑒別。資鑒別。 對(duì)診斷確有困難者，除觀察臨床表現(xiàn)外，選擇上述一或兩種以上特殊對(duì)診斷確有困難者，除觀察臨床表現(xiàn)外，選擇上述一或兩種以上特殊檢查，即可確診。檢查，即可確診。Page 31下肢深靜脈血栓形成的輔助檢查n （一）放射性同位素檢查目前有同位素靜脈造影和放射性

17、纖維蛋白原試目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。前者處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未在臨床應(yīng)用；后者是應(yīng)用驗(yàn)兩種方法。前者處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未在臨床應(yīng)用；后者是應(yīng)用125125碘標(biāo)記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量碘標(biāo)記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高要比等量血液高5 5倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進(jìn)行掃描倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進(jìn)行掃描，即能判斷有無(wú)血栓形成。該法操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)，即能判斷有無(wú)血栓形成。該法操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓?，F(xiàn)較小靜脈隱匿型

18、血栓。n （二）超聲波檢查：利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈的體利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無(wú)血流音，可說(shuō)明靜脈栓表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無(wú)血流音，可說(shuō)明靜脈栓塞。應(yīng)用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了塞。應(yīng)用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。解栓塞的大小及其所在部位。n 彩色多普勒超聲顯像可顯示病變的深靜脈管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，彩色多普勒超聲顯像可顯示病變的深靜脈管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。部分或全部占據(jù)血管腔。DVTDVT急性期管腔明顯增寬，血栓為實(shí)質(zhì)急性期管腔明顯增寬

19、，血栓為實(shí)質(zhì)性低回聲。慢性期管腔變細(xì)，管壁增厚，血栓為實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲性低回聲。慢性期管腔變細(xì)，管壁增厚，血栓為實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲。探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟，深吸氣時(shí)靜脈管腔變化不。探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟，深吸氣時(shí)靜脈管腔變化不明顯，靜脈搏動(dòng)消失。明顯，靜脈搏動(dòng)消失。Page 32n （三）電阻抗體積描記檢查n （四）靜脈測(cè)壓 站立位足背靜脈正常壓力一般為站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH130cmH2 2O O，踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH60cmH2 2O O，停止活動(dòng)后，壓力回升，回升時(shí)，停止活動(dòng)后，壓力回升，回升時(shí)間超過(guò)間超過(guò)202

20、0秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無(wú)論靜息或活動(dòng)時(shí)壓秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無(wú)論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高?；厣龝r(shí)間增快，一般為力，均明顯升高?；厣龝r(shí)間增快，一般為1010秒鐘左右秒鐘左右。n （五）下肢上行性靜脈造影（五）下肢上行性靜脈造影為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無(wú)血栓，能確定血栓的大靜脈直接顯像，可有效地判斷有無(wú)血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。了解靜脈瓣膜功能情況。經(jīng)足背靜脈順行靜脈造影是診斷經(jīng)足背靜脈順行靜脈造影是

21、診斷DVTDVT的最重要的方法，亦可行逆行靜脈造影方法確診。的最重要的方法，亦可行逆行靜脈造影方法確診。DVTDVT常見(jiàn)的造影表現(xiàn)為深靜脈顯影完全中斷，或造影劑呈不規(guī)常見(jiàn)的造影表現(xiàn)為深靜脈顯影完全中斷，或造影劑呈不規(guī)則細(xì)線狀通過(guò)而勾畫(huà)出血栓的輪廓。代償增粗的側(cè)支循環(huán)則細(xì)線狀通過(guò)而勾畫(huà)出血栓的輪廓。代償增粗的側(cè)支循環(huán)向?qū)?cè)或上方引流。向?qū)?cè)或上方引流。Page 33n (六) 磁共振靜脈造影n (七)D-二聚體 纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等2利用D-二聚體作為檢測(cè)無(wú)癥狀DVT的手段檢測(cè)105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾值，敏感性為100

22、%。但是，Cortellaro等2對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。下肢深靜脈血栓形成的治療下肢深靜脈血栓形成的治療n溶栓治療n介入放射治療n手術(shù)n溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。類(lèi)類(lèi) 型型n彈力襪本身分成預(yù)防血栓型和治療靜脈曲張兩種，從長(zhǎng)短分腿長(zhǎng)和膝長(zhǎng)兩種，其效果與選擇尺寸是否合適有關(guān)，通過(guò)測(cè)量小腿和大腿最粗的周長(zhǎng)以及足跟到膝或臀的高度來(lái)確定。 原原 理理n在美國(guó)，

23、上世紀(jì)60年代開(kāi)始，發(fā)現(xiàn)低水平的彈性壓力確實(shí)能增加肢體血流速度，經(jīng)過(guò)多普勒測(cè)量，從足踝向上，小腿到膝蓋到大腿下部再到大腿上部，壓力18、14、8、10、8mmHg可以獲得最佳增加血流速度的方式20-33%。從腳踝往上逐漸壓力遞減，膝部8mmHg是為了保護(hù)幗窩（這部位的動(dòng)靜脈非常淺，8mmHg的壓力足夠）。 抗栓襪的好處（T.E.D）vT.E.D T.E.D 沒(méi)有藥性的反沒(méi)有藥性的反效果?？捎行У嘏c藥效果。可有效地與藥品同用，亦用于防止品同用，亦用于防止DVTDVT。 vT.E.D藥品可減小藥品可減小DVT發(fā)生率發(fā)生率85% v有效減低血管膨脹有效減低血管膨脹 n增加流量增加流量38v保持最重要

24、的壓力中保持最重要的壓力中斷在踝血脈的位置斷在踝血脈的位置 n完全避免有止血帶的完全避免有止血帶的效果（特別制造方法效果（特別制造方法） 應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)可解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。介入放射治療 入路：根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長(zhǎng)度及病程長(zhǎng)短的不同介入治療可選擇以下入路： 同側(cè)腘靜脈 對(duì)側(cè)股靜脈 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶

25、栓。 對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。DVT的治療介入放射治療 2.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過(guò)微量緩慢注入80-100萬(wàn)單位/日，總量控制在800-1000萬(wàn)單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。3.下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。DVT的治療介入放射治療 下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)： 濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類(lèi)型及規(guī)格。 單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路 雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜

26、脈入路。 下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開(kāi)口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收LPVTFGTFSNFDVT的治療手術(shù)療法 適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。 注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開(kāi)始向股總靜脈切開(kāi)處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。 禁忌癥：患肢已出現(xiàn)不可逆組織壞死；重要臟器嚴(yán)重功能不全，全身情況不能耐受手術(shù)。；腘動(dòng)（靜）脈或肱動(dòng)（

27、靜）脈遠(yuǎn)端屬支血栓栓塞，不宜手術(shù)取栓。 ？DVT的中醫(yī)治療方案濕熱下注證：患肢明顯腫脹，脹痛，壓痛明顯，皮色暗紅而熱，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚按之凹陷；伴有發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，脈弦滑數(shù)。 （一）辨證選擇口服中藥湯劑 濕熱下注證 治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。推薦方藥：四妙勇安湯加味。金銀花，玄參，當(dāng)歸，生甘草，赤芍藥，川牛膝，黃芩，山梔子，連翹，蒼術(shù)，紫草，紅花。 （二）辨證選擇中成藥 可選用具有破血逐瘀，涼血活血的中成藥，如靜滴丹參注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、血塞通注射液等。 口服中成藥：大黃蟄蟲(chóng)丸、溶栓膠囊、四妙丸等。 （三）外治法 冰硝散外敷療法：具有清

28、熱利濕，消腫止痛的作用。 適用于股腫急性期下肢腫痛較重的患者。將冰片，芒硝研為粗末，拌勻，裝內(nèi)外敷于患肢。 冰硝散外敷療法原理：是以芒是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，改力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。目的。 1、藥物：冰片、藥物：冰片10g、芒硝、芒硝1000 g。 2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入

29、縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲健⒀b入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲健⑼夥笥诨贾⒐潭?，待藥袋濕后取下，外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每?jī)商旄鼡Q一次袋內(nèi)藥物，每?jī)商旄鼡Q一次袋內(nèi)藥物，57天為天為1療療程程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。腫脹較重的患者。深靜脈血栓形成的并發(fā)癥 1、肺栓塞 2、出血 3、血栓形成后綜合征栓塞物栓塞物1.靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密大約大約50%有腿部有腿部近端近端DVT的病人患有無(wú)癥狀的的病人患有無(wú)癥狀的PE在在80%患有患有PE的病人中的病人

30、中能能查到查到DVT (無(wú)癥狀無(wú)癥狀) 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移血栓血栓1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908. 住院患者大約住院患者大約 1 1% % 死于肺栓塞死于肺栓塞 90%90% PE PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈患者血栓來(lái)自下肢靜脈 80%80% PEPE患者起病時(shí)患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀無(wú)臨床癥狀 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞 血栓機(jī)化的過(guò)程一般需血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2 2周左右

31、完成，而靜脈血栓的周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在附壁性在1212周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的后的1212周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞。 肺栓塞典型癥狀：肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者

32、平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。2.2.出血并發(fā)癥的觀察出血并發(fā)癥的觀察 用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒

33、童，既使凝血指標(biāo)正常，象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理理。3.血栓形成后綜合征 是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥,在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化

34、,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。出院后穿彈力襪,口服抗凝藥物避免久站久坐,休息時(shí)抬高患肢,一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)： (1)臨床治愈：站立2030分，行走1500米后，無(wú)明顯腫脹疼痛、沉重感、壓痛。 下肢浮腫明顯消退或完全消退（以平面周長(zhǎng)對(duì)比，大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)以上，小腿以脛骨粗隆以下10cm點(diǎn)上緣測(cè)周長(zhǎng)）同健側(cè)相比，周徑差2cm。 彩色超聲多普勒血管顯像血管完全再通。 (2)顯效： 站立1520分鐘，行走1000米后，疼痛、腫脹比治療前明顯好轉(zhuǎn)。 下肢浮腫明顯減輕，平面周長(zhǎng)同健側(cè)相比不大于3cm。 彩色超聲多普勒顯像血管大部分再通。 (3)有效： 站立10分以內(nèi)，行走500米后，疼痛、腫脹比治療前有所改善。 下肢浮腫減輕，平面周長(zhǎng)同健側(cè)相比較治療前稍有好轉(zhuǎn)。 彩色超聲多普勒顯像血管小部分再通。 (4)無(wú)效：治療后癥狀與體征均無(wú)改善，或患肢水腫加劇，并發(fā)肺栓塞者。 預(yù)防及健康宣教預(yù)防及健康宣教1 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病