藥店申請驗收材料

1、鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 申 請 驗 收 材 料 年月日 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 申請驗收材料目錄 序號 主要內(nèi)容 頁碼 1 現(xiàn)場驗收材料目錄及現(xiàn)場驗收申請報告 1-2 2 藥品經(jīng)營許可證申請審查表 3-4 3 企業(yè)名稱預(yù)先核準證明文件復(fù)印件及企業(yè)基本情況 5-6 4 營業(yè)場所平面布置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件、租房協(xié)議（非自有房 產(chǎn)需提供）復(fù)印件 7-9 5 藥學(xué)技術(shù)人員聘用勞動合同書及確保在職在崗證明復(fù)印件、營業(yè)員 聘用勞動合同書（申請時未提供復(fù)印件的，驗收申請時需提供經(jīng)確 認的復(fù)印件材料） 10-12 6 企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄及主要設(shè)施、設(shè)備目錄 13-14 7 企業(yè)從業(yè)人員健

2、康體檢證明復(fù)印件 15 8 行政許可（行政確認）材料真實性保證聲明 16 現(xiàn)場驗收申請報告 奈曼旗食品藥品監(jiān)督管理局 : 我店已基本完成了籌建工作 ,并對照通遼市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標 準（試行）進行了自查。 本店經(jīng)營面積 60 平方米。經(jīng)營場所明亮整潔，倉庫分區(qū)合理，六防設(shè) 施到位，儲存、養(yǎng)護設(shè)施齊全，藥品標識規(guī)范，警示標語醒目。 本店配置工作人員 3 人，其中執(zhí)業(yè)藥師 1 名。藥品從業(yè)人員均已接受 培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格取得上崗證書。所有直接接觸藥品人員均已體檢合格。 本店已按照 GSP 的要求制定了完善的質(zhì)量管理制度，設(shè)計了相應(yīng)的記 錄表格。并已制訂了人員培訓(xùn)計劃，將在以后的工作中逐步落實。

3、 根據(jù)自查結(jié)果，本店已基本達到 通遼市市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標準 （試行）的要求，特申請貴局予以現(xiàn)場驗收。 申請人： 年月日 可編輯 word, 供參考版！ 藥品經(jīng)營許可證申請審查表 擬辦企業(yè)名稱： 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 申 請 人：周 海 波 填 報 日 期： 年 月 日 受 理 部 門：鹽城食品藥品監(jiān)督管理局行政許可服務(wù)處 受 理 日 期： 年 月 日 填報說明 1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表格，報受理審查的藥品監(jiān)督 管理機構(gòu)。 2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。 3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職 稱和學(xué)歷的情況， 應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注

4、冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書 的復(fù)印件。 4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙，標明目錄及頁碼并裝訂 成冊。 可編輯 word, 供參考版！ 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 注冊地址 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)東南村小街豐陽路121 號 經(jīng)營面積 60平方米 經(jīng)營范圍 中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、 中藥飲片 經(jīng)營方式 零售 倉庫地址 倉庫面積 法定代表人 周海波 技術(shù)職稱 中藥師 企業(yè)負責(zé)人 周海波 技術(shù)職稱 中藥師 質(zhì)量負責(zé)人 周風(fēng)剛 技術(shù)職稱 中藥師 質(zhì)量管理部門 負責(zé)人 周風(fēng)剛 從事藥品質(zhì)量 管理工作年限 5年 執(zhí)業(yè)藥師/ 技術(shù)職稱 中藥師 聯(lián)

5、系人 周風(fēng)剛 電話郵政編碼 224050 人 員 情 況 職工 總數(shù) 從事質(zhì)量 管理、驗 收、養(yǎng)護 人員總數(shù) 藥學(xué)技術(shù)人員數(shù) 執(zhí)業(yè) 藥師 主任 藥師 副主任 藥師 主管 藥師 藥師 藥士 營業(yè)員 3人 1人 2人 1人 設(shè) 施 設(shè) 備 倉儲設(shè)施設(shè)備 驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備 計算機（臺） 溫濕度計1根 空調(diào) 1 臺 電腦 2 臺 鼠夾 2 把 滅火器1只 配備總量 1臺 購進記錄用 1臺 入庫驗收用 1臺 銷售記錄用 1臺 出庫復(fù)核用 1臺 可編輯word,供參考版! 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 質(zhì)量管理文件目錄 企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理目錄 一、管理職責(zé) 1、 藥店負責(zé)人職

6、責(zé)；（職責(zé)-101 ） 1 2、質(zhì)量負責(zé)人（質(zhì)量管理員）職責(zé) ；（職責(zé)-102） 2 3、 藥品驗收員職責(zé)；（職責(zé)-103 ） 3 4、 藥品養(yǎng)護員工作職責(zé)；（職責(zé)-104 ） 4 5、營業(yè)員職責(zé)；（職責(zé)-105） 5 6、 藥店微機員職責(zé)；（職責(zé)-106 ） 6 二、質(zhì)量管理制度 1、 質(zhì)量授權(quán)人管理制度；（制度-201 ） 7 2、 首營企業(yè)及首營品種審核管理制度；（制度-202 ） 8 3、 藥品購進與驗收管理制度；（制度-203 ） 9 4、進銷存管理制度；（制度-204 ） 10 5、 藥品儲存、陳列、養(yǎng)護的管理制度；（制度-205 ） 11 6、 銷售麻黃堿復(fù)方制劑與處方藥的管理制

7、度；（制度-206 ） 12 7、 藥品經(jīng)營重點品種；（制度-207 ） 13 8、 拆零藥品管理制度；（制度-208 ） 14 9、 不合格藥品、有問題藥品及質(zhì)量事故的處理和報告制度；（制度-209 ） 15 10、 藥品不良反應(yīng)報告管理制度；（制度-210 ） 16 11、 軟件使用管理制度；（制度-211 ） 17 12、 設(shè)備管理制度；（制度-212 ） 18 13、 衛(wèi)生和人員健康狀況的管理制度；（制度-213 ） 19 14、服務(wù)質(zhì)量的管理制度； （制度-214 ） 20 15、質(zhì)量信息管理制度；（制度-215 ） 21 16、近效期藥品管理制度；（制度-216 ） 22 17、藥

8、品退、換貨管理制度； （制度-217） 23 18、員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)管理制度； （制度-218） 24 19、零售藥店禁止銷售的藥品管理制度；（制度-219 ） 25 20、 質(zhì)量制度執(zhí)行情況定期檢查與考核的制度；（制度-220 ） 26 21、 技術(shù)人員考勤制度；（制度-221 ） 27 22、中藥飲片購進儲存，銷售與檢查養(yǎng)護管理制度：（制度-222 ） 28 三、程序性文件 1、藥品驗收文件；（程序-301 ） 29 2、 藥品檢查、養(yǎng)護程序；（程序-302 ） 30 3、 門店藥品銷售程序；（程序-303 ） 31 4、 中藥飲片裝斗程序：（程序-304 ） 32 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大

9、藥房 主要設(shè)施設(shè)備目錄 （參考） 序號 設(shè)備名稱 數(shù)量 1 空調(diào) 1臺 2 電腦 2臺 3 冷藏柜 1臺 4 柜臺 8節(jié) 5 貨架 10節(jié) 6 中藥斗櫥 2面 7 溫濕度計 1根 8 鼠夾（電子貓） 2把 9 滅火器 1只 10 戥稱 1把 11 搗筒 1個 12 碾槽 1只 注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應(yīng)根據(jù)實際情況填報。 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 從業(yè)人員健康體檢項目表復(fù)印件 （須提供體檢表、肝功能體檢單） 可編輯word,供參考版! 注：體檢表項目內(nèi)須有色覺、肝功能 行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明 Stateme nt of Guara ntee on the Auth

10、e nticity of the In formatio n Submitted 申請事項 Topics to be applied 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請驗收 申請人 applica nt 企業(yè)名稱（或姓名）:鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 Name:周海波 身份證號： ID nu mber : 11 11 II II d （如屬于企業(yè)申請劃 please fill“ / ” /”。1 n the case of enterpriseapplication, .) 承諾事項 Guara ntee 我(們)保證： We (pers on ality or the en terpri

11、se )guara ntee 1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。 The applicati on is con ducted in accorda nce with the n ati on al law and regulatio ns in in volved. 2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 3、如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 Bear the resp on sibili

12、ty for all the falsehood of the in formatio n submitted and will assume all the lawful liability. 申請人(或委托代理人)簽名： Sign ature of the applica nt (or the age nt authorized by the applica nt) (企業(yè)蓋章) (the seal of the en terprise) 日期 Date:年 月日 1. 申請材料真實性的保證聲明應(yīng)由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的, 應(yīng)出具由申請人簽署的有效委托書。 The sig nature must be done by himself （or herself） .In the case of sig nature made by the age nt the writte n certificate of authorizati