先天性腎病綜合征課件

1、先天性腎病綜合征1 先天性腎病綜合征 Congenital Nephrotic Syndrome 聶 川 先天性腎病綜合征2 定義 出生后1歲內(nèi)（多在36個(gè)月）發(fā)生以大 量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水 腫為主要表現(xiàn)的腎病綜合征 先天性腎病綜合征3 病因和分類 CNS 原發(fā)性 繼發(fā)性： 伴其他先天異常者：如腦畸形，Drash綜合 征等 芬蘭型先天腎病綜合征（CNF) 腎小球彌漫系膜硬化癥（DMS) 微小病變型（MCGD） 灶性硬化型腎?。‵SH） 與感染有關(guān)：如梅毒、CMV感染等 毒素：汞 其他：如紅斑狼瘡、腎靜脈血栓等 先天性腎病綜合征4 15 7 26 3 222 0 5 10 15 2

2、0 25 30 華北華南華東西北東北華中西南 地區(qū) 例 系列1 我國CNS的地域分布 先天性腎病綜合征5 我國CNS的分型 16 5 00 4 32 0 10 20 30 40 CNF DMS MCGD FSH 繼發(fā)性 其他（未 病檢） CNS分型 例數(shù) 系列1 先天性腎病綜合征6 我國CNS的預(yù)后 25 20 66 0 5 10 15 20 25 30 死亡放棄治療 好轉(zhuǎn)出院其他 預(yù)后 例數(shù) 系列1 先天性腎病綜合征7 芬蘭型腎病綜合征（CNF) 常染色體隱形遺傳疾病，最多見 缺陷基因位于19號(hào)染色體長臂 基因NPHS1突變 nephrin缺陷 基因NPHS2突變 podocin缺陷 腎小球

3、足細(xì)胞裂 隙膜及其附近成 分缺陷 大量蛋白尿 先天性腎病綜合征8 CNF病理特點(diǎn) 光鏡： 腎小球上皮足突融合 近曲小管囊性擴(kuò)張“鵝頸病變” 輕微系膜增生 HE染色 先天性腎病綜合征9 病史和臨床表現(xiàn) 出生史：早產(chǎn)、臀位、羊水污染和出生 窒息史、大胎盤（體重25） 起病早，生后即可有臨床表現(xiàn)，3個(gè)月之 內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿，水腫 腹脹、腹水、矮小、耳低、眼距寬、鼻 小、顱縫寬、骨齡和智力發(fā)育遲緩 先天性腎病綜合征10 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿蛋白增加：413g/dl 血尿常見 血漿蛋白：1630g/L, 血膽固醇：5.215.6mmol/L Cr和BUN在病程后期增高 T3和T4降低 B超：腎臟增大、腎皮質(zhì)高回聲

4、與髓質(zhì)界限分明 先天性腎病綜合征11 診斷 陽性家族史 蛋白尿和低蛋白血癥 胎盤大（出生體重25） 出生后6個(gè)月內(nèi)GFR正常 除外其他導(dǎo)致CNS的病因 腎活檢（36個(gè)月后呈典型改變） 先天性腎病綜合征12 鑒別診斷 心源性和生理性水腫 神經(jīng)管畸形、Turner綜合征等（羊水AFP） 除外繼發(fā)性CNS 彌漫系膜硬化癥：發(fā)病多遲于生后3個(gè)月，起 病快，多死于尿毒癥，腎活檢明確 其他原發(fā)性CNS：如微小病變和灶性硬化，活 檢可明確，可能對(duì)激素和免疫抑制劑敏感 先天性腎病綜合征13 治療 改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 治療高凝狀態(tài)、防止栓塞合并癥 防治感染 卡托普利消炎痛；埃拉普利（enalapril) 腎移植

5、：根治手段 保守治療體 重達(dá)7公斤 雙側(cè)腎切除 終止蛋白尿 血液透析 維持?jǐn)?shù)月 擇期換腎 先天性腎病綜合征14 預(yù)后 預(yù)后差，一般119個(gè)月內(nèi)死亡，平均7.6 個(gè)月 換腎后有報(bào)道蛋白尿復(fù)發(fā)（約20）， 研究表明可能與患兒血液中有抗nephrin 抗體有關(guān)，使用甲強(qiáng)龍和環(huán)磷酰胺能緩 解 先天性腎病綜合征15 產(chǎn)前診斷 孕1520周測羊水和母血中的AFP （但需排外神經(jīng)管缺陷、雙胎和Turner綜合征） 染色體DNA分析 先天性腎病綜合征16 病例分析 83556 先天性腎病綜合征17 患兒，男，34天 大便頻數(shù)2天伴全身皮膚硬腫1天 先天性腎病綜合征18 患兒孕2產(chǎn)2，孕36+5周，于2004年

6、11月03日在外院娩出。 出生時(shí)羊水混濁，臍帶胎盤和Apgars評(píng)分不詳（后追問病史 胎盤較大），否認(rèn)窒息搶救史。出生體重2.45kg，生后母乳 喂養(yǎng)。2天前出現(xiàn)解黃色糊狀便，無粘液和膿血，每天10余次， 伴少尿，無嘔吐，無發(fā)熱，伴腹脹，1天前出現(xiàn)反應(yīng)差，伴全 身皮膚硬腫，故于2004年12月8日外院轉(zhuǎn)入我院求治?；純焊?母體健，無遺傳病史，有一姐姐，6歲，身體健康。 入院查體： T 37 P 162次/分 R 68次/分 Wt 2.385Kg BP 58/28mmHg 呼吸急促，急性病容，煩躁不安，全身皮膚硬腫，無黃染， 顏面部可見少許毛細(xì)血管擴(kuò)張，臀部和會(huì)陰處可見皮膚水腫 和破損。頭圍34

7、cm,顱縫擴(kuò)張，前囟飽滿，雙肺呼吸音稍粗， 偶可聞及痰鳴音。心臟未聞及異常，腹脹明顯，腹壁靜脈顯 露，腸鳴音減弱，約3次/分，移動(dòng)性濁音陰性，四肢肌張力 偏高。 先天性腎病綜合征19 先天性腎病綜合征20 診療經(jīng)過 入院后患兒尿常規(guī)提示蛋白尿和血尿以及顆粒管型，少 尿，電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀）和肝腎功能、心肌損害、低蛋 白血癥、高脂血癥以及血象和CRP升高后給予速尿利尿，白蛋 白、血漿支持，果糖營養(yǎng)心肌、肝利欣護(hù)肝治療以及糾正水電 解質(zhì)紊亂和青霉素、羅氏芬和滅滴靈等抗感染等處理后，患兒 肝腎功能好轉(zhuǎn)，CRP明顯降低，但一直持續(xù)少尿，蛋白尿并有 頑固低鈣，低鉀血癥，腹脹明顯，入院后第3天出現(xiàn)腹水

8、和全 身水腫，反應(yīng)差，為明確診斷在第4天B超引導(dǎo)下行雙側(cè)腎穿刺 活檢術(shù)，病理結(jié)果提示微小病變型腎病，家屬在入院后第5天 放棄治療。 先天性腎病綜合征21 先天性腎病綜合征22 主要輔助檢查 尿常規(guī)9/12:蛋白3g/L,潛血中量，白細(xì)胞4個(gè)/ul, 紅細(xì)胞26個(gè)/ul 10/12:蛋白3g/L,潛血大量，紅細(xì)胞12個(gè)/ul，顆粒管型6個(gè) 11/12:蛋白3g/L,潛血大量，紅細(xì)胞10個(gè)/ul，顆粒管型16個(gè) 血常規(guī)8/12：血常規(guī)WBC 33.9*109/L,HGB147 G/L,PLT 327*109/L 9/12:血常規(guī)白細(xì)胞22.5*109/L,Hb126g/L,PLT 230*109/

9、L 11/12:血常規(guī)白細(xì)胞18.4*109/L,Hb162g/L,PLT 107*109/L 血液生化8/12 ：BUN22.17 mmol/L，Cr121.4mmol/L,ALT 273 U/L，TP25.9g/L, CK-MB1636 IU/L，TBIL17.3 umol/L,Na138.3 mmol/L,Cl110.5 mmol/L,Ca1.09 mmol/L,K 4.21mmol/L,CRP21.38 mg/dl, 11/12:BUN5.31 mmol/L，Cr28.40mmol/L,ALT 113 U/L， TBIL20.90umol/L, TP32g/L,Na148 mmol/L

10、,Cl108.9 mmol/L,Ca1.33mmol/L,K 2.41mmol/L,CRP2.71 mg/dl 血?dú)夥治?/12：PH 7.36 ,PCO2 2.08 KPa,BE-13.5 mmol/L 12/12：PH 7.49 ,PCO2 4.92 KPa,BE4.2mmol/L 電解質(zhì)10/12：Na 147.8mmol/L,K2.25mmol/L,Ca 0.64mmol/L 12/12: Na 148.6mmol/L,K2.33mmol/L,Ca 0.66mmol/L 先天性腎病綜合征23 主要輔助檢查 免疫五項(xiàng)10/12：IgA 0.63g/L,IgG 0.85g/L,C3 0.8

11、3g/L,余正常 血脂三項(xiàng)：13/12：Glu:7.20mmol/L,TG2.87mmol/L;TCH7.06mmol/L 24小時(shí)尿蛋 白定量 12/12：0.479g/24h 血培養(yǎng)13/12：未見細(xì)菌生長 大便培養(yǎng)10/12：未見細(xì)菌生長 胸腹平片8/12：肺炎和胃腸功能紊亂,不排外NEC 11/12:1、考慮早期NEC改變；2、肺血增多，考慮左心功能不全 頭顱CT11/12：腦實(shí)質(zhì)稍飽滿，顱縫增寬，顱內(nèi)未見占位 腎臟B超12/12：雙腎形態(tài)正常 腎活檢結(jié)果左腎未見腎組織；右側(cè)腎小管可見大量蛋白，系膜細(xì)胞稍增多， 符合微小病變型腎病 先天性腎病綜合征24 最后診斷 腹瀉病 敗血癥 硬腫癥

12、 多器官功能障礙 電解質(zhì)紊亂（低鈣，低鉀血癥） 代謝性酸中毒 先天性腎病綜合征（微小病變型） 先天性腎病綜合征25 討論 本例起病時(shí)間早，有羊水污染和大胎盤病 史，典型“三高一低”，C3補(bǔ)體降低，體 檢顱骨分離，顱縫寬，腹脹，有腹水，特 殊面容，符合芬蘭型先天腎病綜合征的表 現(xiàn)，但病理結(jié)果提示微小病變型腎病，不 能排外起病時(shí)間短，近曲小管尚未形成典 型“鵝頸樣病變”的可能。此外由于活檢 標(biāo)本取樣少，且左側(cè)取樣失敗，故尸檢結(jié) 果可能更為可靠。 先天性腎病綜合征26 我國文獻(xiàn)尚未檢索到先天性腎病綜合征 （微小病變型）的報(bào)道，本例為第一例 經(jīng)病理證實(shí)的報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道激素治 療可能有效。 本病例24小時(shí)尿蛋白正常，可能與24