醫(yī)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)

1、偶爾治愈.常常緩解.始終安慰教學(xué)目標(biāo)醫(yī)學(xué)人文觀(guān)在醫(yī)學(xué)行為中的作用已得到高度重視。通過(guò)本課的學(xué)習(xí)，學(xué)員要掌握醫(yī)學(xué)人文學(xué)的概念和基本內(nèi)容，熟悉醫(yī)患溝通方法，了解醫(yī)患關(guān)系偏差的現(xiàn)狀以及科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步對(duì)人類(lèi)的影響。醫(yī)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院綜合科陳清一、醫(yī)學(xué)人文學(xué)醫(yī)學(xué)本質(zhì)上有兩重性，既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)人學(xué)，需要人文精神的字樣。醫(yī)學(xué)人文精神在西方早已得到倡導(dǎo)和普及，人文素質(zhì)是指將人類(lèi)優(yōu)秀的文化成果通過(guò)知識(shí)傳遞、環(huán)境熏陶，使其內(nèi)化為人的氣質(zhì)、人格和修養(yǎng)，成為人的相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)在的品格。醫(yī)學(xué)大家吳階 平教授認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)好醫(yī)生來(lái)說(shuō)，“高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)、藝術(shù)性的服務(wù)三者缺一不

2、可?！贬t(yī)生的人文修養(yǎng)的內(nèi)涵是奉獻(xiàn)、正直、倫理、人道、自律、愛(ài)心、寬容，表現(xiàn)在日常 醫(yī)務(wù)工作中的語(yǔ)言、動(dòng)作、體態(tài)等各方面。還有醫(yī)生追求的信賴(lài)、和藹和人格魅力，以及自 信、成就感，尤其是要還的患者的信賴(lài)。在當(dāng)今的社會(huì)環(huán)境下，醫(yī)生的人文修養(yǎng)還包括醫(yī)生的氣質(zhì)、儀表和言談和舉止。醫(yī)學(xué)人文學(xué)是一個(gè)探討醫(yī)學(xué)源流、醫(yī)學(xué)價(jià)值、醫(yī)學(xué)規(guī)范以及與醫(yī)學(xué)有關(guān)的其它社會(huì)文化現(xiàn)象的學(xué)科群。無(wú)論是醫(yī)生還是病人乃至整個(gè)社會(huì)人群，都沉浸在“先進(jìn)儀器設(shè)備和藥物保障健康”的現(xiàn)代迷信之中。這是技術(shù)至善主義引導(dǎo)下的“醫(yī)學(xué)異化”。人類(lèi)創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái) 富比之前人類(lèi)創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái)富的總和還要多；科技進(jìn)步的速度比之前的任何一個(gè)時(shí)期都要快。這是人類(lèi)歷史

3、的奇跡，但也正是這個(gè)奇跡造成了人類(lèi)自身的悲劇一一物質(zhì)淹沒(méi)了人性，科技代替了人文。我們國(guó)家的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育， 缺少人文精神的指導(dǎo)，所以從指導(dǎo)思想上理論上是缺失的， 除此之外還有醫(yī)療實(shí)踐的缺失，醫(yī)療實(shí)踐中往往注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)和醫(yī)學(xué)的技能與培養(yǎng)，很少注重醫(yī)生的人文教育。還有醫(yī)療環(huán)境中的缺乏， 缺乏愛(ài)心，缺乏對(duì)患者的個(gè)體尊重等等。醫(yī)學(xué)是在一定的文化背景中產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的，目前麻木和淡漠仍然存在于當(dāng)前的就醫(yī)環(huán)境之中，但是從古典人文主義與宗教博愛(ài)精神到目前全國(guó)醫(yī)院開(kāi)展以患者為中心的活動(dòng) 都是醫(yī)學(xué)人文荒漠中的一片新的綠洲。我國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家相比， 技術(shù)水平相差不大， 差距大的是人文關(guān)懷水平。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人才培

4、養(yǎng)模式將培養(yǎng)目標(biāo)定位在“高級(jí)專(zhuān)門(mén)人才”上，但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，人民群眾對(duì)醫(yī)療健康保健需求不斷提高，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)教育模式的弊端日益顯現(xiàn)。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生人文教育，不斷提高醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)，使培養(yǎng)的學(xué)生具有良好的人文精神，應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)學(xué)教育工作者和醫(yī)務(wù)工作者共同承擔(dān)的重要責(zé)任和使命。英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)在“明天的醫(yī)生”中提到人文學(xué)可以提供幾個(gè)益處，包括培養(yǎng)臨床醫(yī)生 與病人的交流能力，更敏銳地抓住病人散漫敘述的核心，尋找更多樣的方法促進(jìn)健康、減輕疾病和殘疾的不良后果。特別是對(duì)于慢性?。ㄉ镝t(yī)學(xué)只提供部分對(duì)策），臨床醫(yī)學(xué)似乎可以 通過(guò)將治療本身與對(duì)病人獨(dú)特經(jīng)歷的理解相結(jié)合，更好地服務(wù)

5、于病人。有助于避免開(kāi)過(guò)多的處方（或者偶爾開(kāi)過(guò)少的處方）和過(guò)度依賴(lài)技術(shù)手段。再者，患者 對(duì)自己病因的解釋往往不足取。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中醫(yī)學(xué)模式與態(tài)度的發(fā)生了如下變化。起初有人認(rèn)為“人是動(dòng)物”：便有了 “生物科學(xué)的醫(yī)學(xué)”，于是醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)向全面、系統(tǒng)的“還原論”研究，誤區(qū)是“科學(xué)至上”。后來(lái)有觀(guān)點(diǎn)“人是機(jī)器”：便有了“理化科學(xué)與技術(shù)的醫(yī)學(xué)”，于是醫(yī)學(xué)的發(fā)展 導(dǎo)向“機(jī)械論”的定勢(shì)，誤區(qū)是“技術(shù)崇拜”（技術(shù)主義）。之后觀(guān)點(diǎn)是“人是社會(huì)性動(dòng)物”： 便有了“社會(huì)的醫(yī)學(xué)”，于是醫(yī)學(xué)的研究導(dǎo)向社會(huì)化、群體化、和諧化，誤區(qū)是使醫(yī)學(xué)研究 過(guò)度“外在化”，成為“環(huán)境決定論”的擁躉。繼續(xù)發(fā)展的觀(guān)點(diǎn)是“人是會(huì)思想的蘆葦

6、”： 便有了“人文的醫(yī)學(xué)”，于是醫(yī)學(xué)的研究導(dǎo)向思想化、藝術(shù)化、精神化、智慧化，誤區(qū)是將 醫(yī)學(xué)思考引入過(guò)度“理想化”?？傊茖W(xué)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)什么是正確有效的治療，人文醫(yī)學(xué)指導(dǎo)什么是好的治療。醫(yī)生，應(yīng)該作為一個(gè)耐心的傾聽(tīng)者、細(xì)心的觀(guān)察者、敏銳的交談?wù)?、有效?治療者。醫(yī)生應(yīng)能夠更好地提供初級(jí)保健直至高級(jí)醫(yī)療服務(wù)，能與病人溝通思想，成為有見(jiàn)地的、畢生努力學(xué)習(xí)的學(xué)者能與個(gè)人和群體建立有效聯(lián)系，促進(jìn)人們選擇健康生活方式 ，成為提高自我保健意識(shí)的信息家以及應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類(lèi)學(xué)、流行病學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的實(shí)踐者，在醫(yī)學(xué)服務(wù)中實(shí)現(xiàn)以“健康為中心”、“以人為本”的目標(biāo)。二、醫(yī)患關(guān)系？（一）醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的目標(biāo)是建立

7、信任。 就是說(shuō)在醫(yī)生的工作程序中，他從和患者接觸的一開(kāi)始，整個(gè)醫(yī)療過(guò)程都需要溝通。首先是要取得對(duì)方的信任，那么作為醫(yī)生來(lái)講，儀表要整齊，態(tài)度要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)患者要呵護(hù)備至，還要鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，消除患者的緊張情緒，及時(shí)化 解他的敵意的態(tài)度， 盡早建立信任的關(guān)系。 醫(yī)生取得患者的信任是非常重要的，這就要求醫(yī)生的語(yǔ)言能力非常強(qiáng)。比如說(shuō)我們講所謂的“話(huà)聊”，那就是語(yǔ)言的功能。靈樞師傳 有云“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦， 雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎?！眮喞锸慷嗟乱舱J(rèn)為，宣泄壓抑的情緒是治療性的，所以允 許患者宣泄自己的情緒。另外對(duì)安慰劑的研究也提示醫(yī)患之間

8、的信任聯(lián)系可以緩解疼痛或減 少止痛藥的需求。事實(shí)證明，在癌癥治療中那些有勇氣面對(duì)癌癥的病人比那些持消極態(tài)度的 癌癥患者的效果更好些。19261926年梁?jiǎn)⒊蚰蜓∽”本﹨f(xié)和醫(yī)院，協(xié)和誤診為右腎生瘤，做了割右腎手術(shù)。右腎取出后，發(fā)現(xiàn)并無(wú)腫瘤。當(dāng)時(shí)社會(huì)上和梁?jiǎn)⒊胰硕嘤胸?zé)言，梁?jiǎn)⒊瑓s不苛責(zé)：他寫(xiě)信向孩子們勸解說(shuō)：“這回手術(shù)的確可以不必用， 好在用了之后身子并沒(méi)有絲毫吃虧， 只算費(fèi)幾 百塊錢(qián)，捱十來(lái)天痛苦，換得個(gè)安心也還值得?！贬t(yī)史學(xué)家程之范先生指出：“梁?jiǎn)⒊瑢?duì)協(xié)和醫(yī)院誤診的態(tài)度， 主要是考慮到當(dāng)時(shí)西醫(yī)剛進(jìn)中國(guó)， 老百姓對(duì)西醫(yī)還缺乏認(rèn)識(shí)， 協(xié)和醫(yī)院 是當(dāng)時(shí)中國(guó)最先進(jìn)的西醫(yī)醫(yī)院，如果這時(shí)對(duì)協(xié)和大加鞭

9、撻，最終吃虧的恐怕是老百姓。”今天的醫(yī)院在醫(yī)患危機(jī)中的確承擔(dān)了過(guò)多的許多是不應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任和壓力。如果換位思考一下會(huì)不會(huì)多點(diǎn)理解病人和家屬？2020世紀(jì)5050年代，法洛氏四聯(lián)癥患者的死亡率是 80%80%現(xiàn)在的死亡率是1%1% 79%79%勺不幸的患者為治療這個(gè)疾病所做出的貢獻(xiàn)是不可忽視的。對(duì)于家 屬來(lái)說(shuō)，失去了親人固然痛苦，但失去理智則很可怕。這是技術(shù)至善主義引導(dǎo)下的“醫(yī)學(xué)異化”。醫(yī)學(xué)工作的對(duì)象不再是病人，而是疾?。蝗祟?lèi)可以消除一切病痛、人的所有器官都象 機(jī)器的零件一樣損壞后可以更換。病人也不再是完整的富有情感的人，而被當(dāng)作一部需要修理或更換零件的機(jī)器； 無(wú)論是醫(yī)生還是病人乃至整個(gè)社會(huì)人群

10、， 都沉浸在“先進(jìn)儀器設(shè)備和 藥物保障健康”的現(xiàn)代迷信之中。弗洛姆曾指出“ 1919世紀(jì)的問(wèn)題是上帝死了， 2020世紀(jì)的問(wèn) 題是人類(lèi)死了”。目前醫(yī)學(xué)面臨的尷尬是人類(lèi)創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái)富比之前人類(lèi)創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái)富的總和還要多；具有諷刺意味的是，醫(yī)學(xué)在 2020世紀(jì)已經(jīng)取得了輝煌的成就，但現(xiàn)在對(duì)醫(yī)學(xué)失望和懷疑的氣 氛卻更濃?？萍歼M(jìn)步的速度比之前的任何一個(gè)時(shí)期都要快。高科技的臨床應(yīng)用取得重大成果的同時(shí)，也付出了沉重的代價(jià)一一人文關(guān)懷在很大程度上被淹沒(méi)。這是人類(lèi)歷史的奇跡， 但也正是這個(gè)奇跡造成了人類(lèi)自身的悲劇一一物質(zhì)淹沒(méi)了人性，科技代替了人文。現(xiàn)在對(duì)遺傳工程和生物技術(shù)發(fā)展可能出現(xiàn)后果的恐懼日益增長(zhǎng)；對(duì)醫(yī)療

11、保健非人格化傾向的不滿(mǎn)，對(duì)不堪重負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生資源分配不公的批評(píng)。不斷更新的診療技術(shù)導(dǎo)致了醫(yī)生花費(fèi)更多的時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室，而不是在病人床邊聆聽(tīng)病人的陳述和與病人交談。醫(yī)院的操作程序很少關(guān)注病人的感覺(jué)，這或許應(yīng)歸結(jié)為尚未發(fā)明出對(duì)恐懼、苦惱和不悅檢驗(yàn)的有效儀器。目前抗生素檔次越來(lái)越高，抗生素越來(lái)越廣。但是交叉感染、環(huán)境感染、內(nèi)源性感染情況越來(lái)越嚴(yán)重。我們說(shuō)交叉感染是在防治疾病過(guò)程中獲得而引起的微生物感染。環(huán)境感染是指接觸到被污染過(guò)的物品所獲得的微生物感染，目前社會(huì)上濫用抗生素的情況較為嚴(yán)重， 導(dǎo)致自然界病原微生物對(duì)抗生素的耐藥越來(lái)越多，基因的突變?cè)絹?lái)越嚴(yán)重。 這對(duì)臨床影響非常嚴(yán)重。如果萬(wàn)一病人出現(xiàn)

12、了超級(jí)耐藥的細(xì)菌，醫(yī)生又該何去何從？在目前就醫(yī)環(huán)境下，患者在就診時(shí)受醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)工作者語(yǔ)言行為的影響；以及患者在診療過(guò)程中，由于對(duì)某些檢查手段和各種手術(shù)治療的恐懼心理；病人及家屬之間不正確的議論推測(cè)；醫(yī)務(wù)人員的語(yǔ)言不當(dāng)，使患者產(chǎn)生一種負(fù)性心理反應(yīng)，而引起的心理障礙，稱(chēng)“醫(yī)源性心理反應(yīng)綜合征”。其表現(xiàn)有醫(yī)療恐懼癥，負(fù)性心理交叉感染， 醫(yī)源性精神創(chuàng)傷等不同類(lèi)型的精神心理疾患。目前還存在不注意藥物配伍禁忌的現(xiàn)象。包括不合理的使用抗生素，抗生素用法不規(guī)范包括：每次劑量（過(guò)大或不足）、間隔時(shí)間。給藥途徑和療程不恰當(dāng)（過(guò)早停藥或感染控 制多日而不及時(shí)停藥）。 對(duì)某些臨床病癥或綜合征如感冒、院外獲得性肺炎

13、、院內(nèi)獲得性肺 炎、細(xì)菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎的致病菌的菌譜心中無(wú)數(shù)。同時(shí)不重視對(duì)感染部位分泌對(duì)外物細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)臨床抗菌治療的重要性，從而導(dǎo)致盲目應(yīng)用抗生素和頻繁更換抗生素;科預(yù)防用藥指征缺乏全面認(rèn)識(shí)。過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理。病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他藥物。應(yīng)用不確當(dāng)?shù)目咕幬锝M合等。（二）醫(yī)生與病人醫(yī)生面對(duì)的是病人，DiseaseDisease（疾?。┲缚梢耘忻鞯娜梭w生物學(xué)上的異常情況?？梢酝ㄟ^(guò)體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查加以確定。IIIIII nessness （病患）就是有病的感覺(jué)，指一個(gè)人的自我感覺(jué)和判斷，有不適的感覺(jué)，可能同時(shí)存

14、在疾病，也可能僅僅是心理與社會(huì)方面的失調(diào)。 SicknessSickness （患?。?，是指一種社會(huì)地位或狀態(tài)，就是他人知道此人處于不健康狀態(tài)。本人可 能有病，也可能是裝病。病人的需求和醫(yī)師的眼光。當(dāng)然我們判斷一個(gè)病人他也可能是有疾病，可能是有某種病患，可能是一種患病的狀態(tài)，這三者可以單獨(dú)，也可以同時(shí)，也可以交 替存在。那么對(duì)于醫(yī)師來(lái)講他的眼光，就要像顯微鏡的觀(guān)點(diǎn)，DiseaseDisease，是從細(xì)胞角度上講。從肉眼看是IIInessIIIness 。如果看的是社會(huì)背景，用望遠(yuǎn)鏡來(lái)看的話(huà)，是SicknessSickness。從此看科學(xué)與藝術(shù)怎樣完美結(jié)合，這非常重要。下圖可以看出看到病人就像一

15、個(gè)機(jī)器，被插上了很多的管子，沒(méi)有人在旁邊安慰、安撫、關(guān)懷，這是監(jiān)測(cè)儀器的數(shù)據(jù)，尋找病因，忽視了病人的需 求，不利于遵醫(yī)，易于片面、封閉?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)目前生物醫(yī)學(xué)存在弊端（1）尋找病因；（2）忽視病人需要；（3）不利于遵醫(yī)；（4）易于片面、封閉。所以如果我們的醫(yī)務(wù)人員不加 以關(guān)懷、安撫的話(huà)，病人更加會(huì)處于一種孤立醫(yī)院的恐懼之中。醫(yī)學(xué)發(fā)展目前狀況是“醫(yī)學(xué)有時(shí)似乎由主要對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英領(lǐng)導(dǎo)， 而他們很少考慮它的社會(huì)目的和價(jià)值，更不用說(shuō)病人個(gè)體的痛苦?！币灿袑W(xué)者感到，“正如我們不相信軍火工業(yè)的目的是保衛(wèi)國(guó)家安全一樣，我們也難以相信醫(yī)藥保健產(chǎn)業(yè)的目的是為了增進(jìn)人類(lèi)的健康?！贬t(yī)學(xué)不僅只是對(duì)疾病的

16、治療（curecure ），而且更需要對(duì)病人的關(guān)懷和照料（carecare）。醫(yī)學(xué)在2020世紀(jì)已經(jīng)取得了輝煌的成就，但現(xiàn)在對(duì)醫(yī)學(xué)失望和懷疑的氣氛卻更濃?？茖W(xué)技術(shù)的價(jià)值最終要通過(guò)人們的生產(chǎn)生活狀況體現(xiàn)出來(lái)，要以人類(lèi)社會(huì)的文明程度來(lái)衡量，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)科學(xué)技術(shù)的社會(huì)屬性，突出科學(xué)技術(shù)的人文價(jià)值，防止科學(xué)技術(shù)的“失范” 或“異化”。人類(lèi)越往前走，科學(xué)越藝術(shù)化，藝術(shù)越科學(xué)化，兩者在山路上分手，在山頂匯合。醫(yī)學(xué)的藝術(shù)只是使醫(yī)生人性化，而醫(yī)學(xué)人文學(xué)則是要使醫(yī)學(xué)人性化。將醫(yī)學(xué)人文學(xué)科看作為一個(gè)旨在關(guān)注和考察醫(yī)療保健和衛(wèi)生服務(wù)中的人類(lèi)價(jià)值、探討醫(yī)學(xué)的終極關(guān)懷問(wèn)題的學(xué)科群；其意義在于從歷史的、哲學(xué)的、倫理的、文化的

17、、宗教的等多個(gè)角度來(lái)審視醫(yī)療保健 實(shí)踐、衛(wèi)生服務(wù)制度以及衛(wèi)生政策的制定，來(lái)探討醫(yī)學(xué)的本質(zhì)與價(jià)值。（三）醫(yī)患關(guān)系的偏差我們目前的醫(yī)患關(guān)系，首先是失人性化，越來(lái)越依賴(lài)儀器，情感交流減少；商業(yè)化：缺乏情感，以營(yíng)利為目的；病人檢查做的越多，而收益就越大。多重化：分科過(guò)細(xì)，患者需 要多科多大夫接觸；疾病重點(diǎn)化：以疾病為中心，忽略人的關(guān)心。近年來(lái)，在我國(guó)發(fā)生了患 者或其家屬?zèng)_擊、打砸醫(yī)院，毆打及殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件。醫(yī)患關(guān)系惡化到如此血腥的地步，在人類(lèi)歷史上是罕見(jiàn)的。造成這一醫(yī)療暴力現(xiàn)象有眾多的因素，其中醫(yī)患之間信任機(jī)制的缺失是重要的原因之一。醫(yī)患失信，雙方以對(duì)立面的形象出現(xiàn)在世人面前。在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

18、，病人就診時(shí)隨時(shí)記錄甚至攜帶錄音筆、小型攝像機(jī)的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，為的是保留證據(jù)，防范可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。很多好的醫(yī)生，做著做著便辭職了： 棄醫(yī)從文的雖屢見(jiàn)不鮮但占的比例不算太大，而棄醫(yī)經(jīng)商的絕對(duì)是異軍突起，層出不窮。身邊更多的是蹲在大大小小醫(yī)院里老老少少的大夫們，困惑、麻木、小心翼翼、甚至心懷戒備，反反復(fù)復(fù)如蝦米一 樣的勞作，不知道哪一天因?yàn)榘倜芤皇?，言語(yǔ)不當(dāng)被訴之公堂（更不幸的是直接被暴打索賠）。 醫(yī)患之間絕對(duì)的對(duì)抗是嚴(yán)重被扭曲的原本“親密關(guān)系”的反目成仇。三、醫(yī)生的悲哀和覺(jué)悟在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，抗生素、激素、化學(xué)藥物、心臟外科、器官移植、人工器官等的應(yīng)用，讓醫(yī)生相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)什么都能做也應(yīng)當(dāng)做。技術(shù)的力量助長(zhǎng)了醫(yī)學(xué)的家長(zhǎng)制權(quán)威，醫(yī)生們普遍認(rèn)為，病人所需要的就是耐心地配合醫(yī)生的各項(xiàng)診療程序，治療效果就是對(duì)病人最好的關(guān)懷。人