急性白血病的治療課件

1、急性白血病的治療1 急性白血病的治療2 急性白血病的治療3 定義： 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆 性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖增殖 失控失控、分化障礙分化障礙、凋亡受阻凋亡受阻，而停滯，而停滯 在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其 他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累 積，并浸潤其他器官和組織，而正常積，并浸潤其他器官和組織，而正常 造血受抑制。造血受抑制。 急性白血病的治療4 v白血病的分類白血病的分類 急性白血病急性白血病 （AL） 慢性白血病慢性白血病 （CL） 急

2、性淋巴細(xì)胞白血?。毙粤馨图?xì)胞白血病（ALL） 急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙苑橇馨图?xì)胞白血?。ˋNLL） 慢性粒細(xì)胞白血病（慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 慢性淋巴細(xì)胞白血?。粤馨图?xì)胞白血?。–LL） 少見類型白血病少見類型白血病 急性白血病的治療5 【發(fā)病情況發(fā)病情況】 發(fā)病率：發(fā)病率： 2.76/10萬（萬（12億億33120） ALCL，ANLL ALL CML CLL 男性女性男性女性 病種隨年齡呈不均勻分布病種隨年齡呈不均勻分布 與亞洲接近，低于歐美與亞洲接近，低于歐美 死亡率：死亡率：第第6位（男性）、第位（男性）、第8位（女性）位（女性） 第第1位（兒童及位（兒童及35歲以下成人）

3、歲以下成人） 急性白血病的治療6 【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】 一、病毒一、病毒 二、電離輻射二、電離輻射 三、化學(xué)因素三、化學(xué)因素 四、遺傳因素四、遺傳因素 五、其他血液病五、其他血液病 急性白血病的治療7 急性白血病的治療8 定義：急性白血?。ǘx：急性白血?。╝cute leukemia， AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾 病，發(fā)病時(shí)骨髓中病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及異常的原始細(xì)胞及 幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并大量增殖并 廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟 器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為器，抑制正常造

4、血。主要表現(xiàn)為貧貧 血、出血、感染和浸潤血、出血、感染和浸潤等征象。等征象。 急性白血病的治療9 【分類分類】 vFAB分類法（分類法（1985，法、美、英協(xié)作組），法、美、英協(xié)作組） vMICM分型分型 v髓系和淋巴系腫瘤分類法（髓系和淋巴系腫瘤分類法（2001，WHO） 急性白血病的治療10 AL ANLL（AML） ALL M0（minimally differentiated AML） M1（AML without maturation） M2（AML with maturation） M3（APL） M4（AMML） M5（AMoL ） M6（EL） M7（AMeL） L1 L2 L

5、3 急性白血病的治療11 vM0（急性髓細(xì)胞白血病微（急性髓細(xì)胞白血病微 分化型）分化型） 骨髓原始細(xì)胞骨髓原始細(xì)胞30 無嗜天青顆粒及無嗜天青顆粒及Auer小體，小體， 核仁明顯核仁明顯 髓過氧化物酶髓過氧化物酶(MPO)及蘇及蘇 丹黑丹黑B陽性細(xì)胞陽性細(xì)胞3 電鏡下電鏡下MPO陽性陽性 CD33或或CD13等髓系標(biāo)志等髓系標(biāo)志 可呈陽性，淋巴系抗原通可呈陽性，淋巴系抗原通 常為陰性，血小板抗原陰常為陰性，血小板抗原陰 性性 急性白血病的治療12 vM1（急性粒細(xì)胞白血病未（急性粒細(xì)胞白血病未 分化型）分化型） 原粒細(xì)胞（原粒細(xì)胞（型型型，型， 原粒細(xì)胞漿中無顆粒為原粒細(xì)胞漿中無顆粒為 型，

6、出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為型）型） 占骨髓非紅系有核細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞 （NEC，指不包括漿細(xì)胞、，指不包括漿細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞及所有紅系有核巨噬細(xì)胞及所有紅系有核 細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)） 的的90以上以上 其中至少其中至少3以上的細(xì)胞為以上的細(xì)胞為 MPO陽性陽性 急性白血病的治療13 vM2（急性粒細(xì)胞白血病部（急性粒細(xì)胞白血病部 分分化型）分分化型） 原粒細(xì)胞占骨髓原粒細(xì)胞占骨髓NEC的的30 89 其他細(xì)胞其他細(xì)胞10 單核細(xì)胞單核細(xì)胞20 （我國將（我國將M2分為分為M2a和和M2b， M2a即即M

7、2，M2b特點(diǎn)：骨髓特點(diǎn)：骨髓 中原始及早幼粒細(xì)胞增多，中原始及早幼粒細(xì)胞增多， 但以異常的中性中幼粒細(xì)但以異常的中性中幼粒細(xì) 胞為主，有明顯的核漿發(fā)胞為主，有明顯的核漿發(fā) 育不平衡，核仁常見，此育不平衡，核仁常見，此 類細(xì)胞類細(xì)胞30） 急性白血病的治療14 vM3（急性早幼粒細(xì)胞（急性早幼粒細(xì)胞 白血病）白血?。?骨髓中以顆粒增多的骨髓中以顆粒增多的 早幼粒細(xì)胞為主，此類早幼粒細(xì)胞為主，此類 細(xì)胞在細(xì)胞在NEC中中30 急性白血病的治療15 vM4（急性粒（急性粒-單核細(xì)胞白單核細(xì)胞白 血?。┭。?骨髓中原始細(xì)胞占骨髓中原始細(xì)胞占NEC的的 30以上以上 各階段粒細(xì)胞占各階段粒細(xì)胞占30

8、80 各階段單核細(xì)胞各階段單核細(xì)胞20 vM4Eo 除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒 細(xì)胞在細(xì)胞在NEC中中5 急性白血病的治療16 vM5（急性單核細(xì)胞白（急性單核細(xì)胞白 血?。┭。?骨髓骨髓NEC中原單核、中原單核、 幼單核及單核細(xì)胞幼單核及單核細(xì)胞80 原單核細(xì)胞原單核細(xì)胞80為為 M5a 原單核細(xì)胞原單核細(xì)胞80為為 M5b 急性白血病的治療17 vM6（紅白血?。t白血?。?骨髓中幼紅細(xì)胞骨髓中幼紅細(xì)胞50 NEC中原始細(xì)胞（中原始細(xì)胞（型型 型）型）30 急性白血病的治療18 vM7（急性巨核細(xì)胞白（急性巨核細(xì)胞白 血病）血?。?骨髓中原始巨核細(xì)胞骨髓中原始巨核細(xì)胞

9、 30 血小板抗原陽性血小板抗原陽性 血小板過氧化物酶陽血小板過氧化物酶陽 性性 急性白血病的治療19 vL1 原始和幼淋巴細(xì)胞以小原始和幼淋巴細(xì)胞以小 細(xì)胞（直徑細(xì)胞（直徑12m）為）為 主主 急性白血病的治療20 vL2 原始和幼淋巴細(xì)胞以大原始和幼淋巴細(xì)胞以大 細(xì)胞（直徑細(xì)胞（直徑12m）為）為 主主 急性白血病的治療21 vL3（Burkitt型）型） 原始和幼淋巴細(xì)胞以原始和幼淋巴細(xì)胞以 大細(xì)胞為主，大小較一大細(xì)胞為主，大小較一 致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡， 胞漿嗜堿性，染色深。胞漿嗜堿性，染色深。 急性白血病的治療22 MICM分型分型 形態(tài)學(xué)（形態(tài)學(xué)（morpho

10、logy） 免疫學(xué)（免疫學(xué)（immunology） 細(xì)胞遺傳學(xué)（細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics） 分子生物學(xué)（分子生物學(xué)（molecular biology） FAB分類，是現(xiàn)代白血病分類的基礎(chǔ)，以分類，是現(xiàn)代白血病分類的基礎(chǔ)，以 形態(tài)觀察和組化染色方法結(jié)合進(jìn)行分類，形態(tài)觀察和組化染色方法結(jié)合進(jìn)行分類， 形態(tài)觀察不同觀察者及同一觀察者在不同形態(tài)觀察不同觀察者及同一觀察者在不同 時(shí)間觀察的重復(fù)性僅為時(shí)間觀察的重復(fù)性僅為6070，結(jié)，結(jié) 合組化染色其重復(fù)性也只能提高至多合組化染色其重復(fù)性也只能提高至多 89%。因此，尚有相當(dāng)部分白血病細(xì)胞。因此，尚有相當(dāng)部分白血病細(xì)胞 難以區(qū)別或未能分類。對

11、細(xì)胞識別能力有難以區(qū)別或未能分類。對細(xì)胞識別能力有 限，并且主觀性較強(qiáng)。限，并且主觀性較強(qiáng)。 用單克隆抗體檢測細(xì)胞表面抗原分化特征的方法用單克隆抗體檢測細(xì)胞表面抗原分化特征的方法 稱為免疫分型。不同造血細(xì)胞，在不同的分化成稱為免疫分型。不同造血細(xì)胞，在不同的分化成 熟階段，其免疫學(xué)標(biāo)志有所不同。免疫學(xué)分型大熟階段，其免疫學(xué)標(biāo)志有所不同。免疫學(xué)分型大 大提高了白血病分類的準(zhǔn)確性。大提高了白血病分類的準(zhǔn)確性。 細(xì)胞膜表面的分化抗體國際統(tǒng)一用細(xì)胞膜表面的分化抗體國際統(tǒng)一用CD表示表示 髓系單抗：髓系單抗：CD33、CD13、CD14、HLADR B淋巴單抗：淋巴單抗：CD19（全（全B）、）、CD2

12、0、CD10、 HLA-DR T淋巴單抗：淋巴單抗：CD2、CD7、TDT（末端脫氧核苷（末端脫氧核苷 酸轉(zhuǎn)移酶）酸轉(zhuǎn)移酶） 通過染色體高分辨技術(shù)或分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行染通過染色體高分辨技術(shù)或分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行染 色體核型分析診斷白血病的方法色體核型分析診斷白血病的方法 運(yùn)用各種分子生物學(xué)技術(shù)檢測相關(guān)基因，有利于運(yùn)用各種分子生物學(xué)技術(shù)檢測相關(guān)基因，有利于 探討發(fā)病機(jī)制、判斷預(yù)后，確定個(gè)體化治療方案探討發(fā)病機(jī)制、判斷預(yù)后，確定個(gè)體化治療方案 急性白血病的治療23 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 起病急緩不一，臨床征象：貧血、發(fā)熱、起病急緩不一，臨床征象：貧血、發(fā)熱、 出血（均為正常骨髓造血功能受抑制表出血（

13、均為正常骨髓造血功能受抑制表 現(xiàn)）現(xiàn)） 、浸潤（白血病細(xì)胞增殖浸潤表現(xiàn)）、浸潤（白血病細(xì)胞增殖浸潤表現(xiàn)） 急性白血病的治療24 v貧血貧血 部分患者因病程短，可無貧血部分患者因病程短，可無貧血 半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于 MDS者者 貧血原因：紅細(xì)胞生成受抑、出血貧血原因：紅細(xì)胞生成受抑、出血 急性白血病的治療25 v發(fā)熱發(fā)熱 半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn) 可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗 高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常高熱往往提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常 見

14、；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見見；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見 最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌 長期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染長期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染 可發(fā)生病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病可發(fā)生病毒感染，偶見卡氏肺孢子蟲病 發(fā)熱原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細(xì)胞減少（主要為中性粒發(fā)熱原因：瘤性發(fā)熱、功能性粒細(xì)胞減少（主要為中性粒 細(xì)胞減少）細(xì)胞減少） 急性白血病的治療26 急性白血病的治療27 v出血出血 以出血為早期表現(xiàn)者近以出血為早期表現(xiàn)者近40 出血部位：以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、鼻出血、牙齦出血部位：以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、鼻出血、牙齦 出血、月經(jīng)過多為多見；眼底出血

15、可致視力障出血、月經(jīng)過多為多見；眼底出血可致視力障 礙；礙；APL呈全身廣泛性出血呈全身廣泛性出血 多數(shù)多數(shù)AL死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血死于出血，其中多數(shù)為顱內(nèi)出血 出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血出血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血 小板減少、凝血異常、感染小板減少、凝血異常、感染 急性白血病的治療28 急性白血病的治療29 v淋巴結(jié)、肝、脾腫大淋巴結(jié)、肝、脾腫大 淋巴結(jié)腫大以淋巴結(jié)腫大以ALL多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞細(xì)胞ALL v骨骼和關(guān)節(jié)骨骼和關(guān)節(jié) 常有胸骨下段壓痛，兒童多見關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)常有胸骨下段壓痛，兒童多見關(guān)節(jié)、

16、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn) 骨骼劇痛骨骼劇痛 v眼部眼部 綠色瘤綠色瘤粒細(xì)胞白血病粒細(xì)胞白血病 v口腔和皮膚口腔和皮膚 牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹 M4和和M5 v中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL） 常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見 白血病髓外復(fù)發(fā)的最常見部位白血病髓外復(fù)發(fā)的最常見部位 ALL最常見，其次為最常見，其次為M4、M5和和M2 v睪丸睪丸 白血病髓外復(fù)發(fā)的第二常見部位，多見于白血病髓外復(fù)發(fā)的第二常見部位，多見于ALL v其他其他 急性白血病的治療30 【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】 v血象血象 v骨髓象骨髓象

17、v細(xì)胞化學(xué)細(xì)胞化學(xué) v免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 v染色體和基因改變?nèi)旧w和基因改變 v血液生化改變血液生化改變 急性白血病的治療31 v血象血象 WBC：多數(shù)：多數(shù)，也有正?；颍灿姓；?WBC10109/L白細(xì)胞增多性白血病白細(xì)胞增多性白血病 WBC1.0109/L白細(xì)胞不增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病 多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和多數(shù)可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞或幼稚細(xì)胞 RBC：多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到：多數(shù)為正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可找到 幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞 PLT：，約，約5060109/L，晚期極度減少，晚期極度減少 （2109/L） 急性白血病的治療32 v骨髓象骨髓象 診斷診

18、斷AL的主要依據(jù)和必做檢查的主要依據(jù)和必做檢查 參見參見FAB分類法分類法 需要特殊注意的幾個(gè)問題：需要特殊注意的幾個(gè)問題： 原始細(xì)胞原始細(xì)胞/全部骨髓有核細(xì)胞（全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）30為為 AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) “裂孔裂孔”現(xiàn)象現(xiàn)象 低增生性白血病低增生性白血病 Auer小體僅見于小體僅見于ANLL，有獨(dú)立診斷意義，有獨(dú)立診斷意義 急性白血病的治療33Auer小體 急性白血病的治療34 急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病 過氧化物酶（過氧化物酶（POX）（）（） 分化差的原始細(xì)胞分化差的原始細(xì)胞 （）（）（）（） 分化好的原始細(xì)胞分化好的原

19、始細(xì)胞 （）（）（）（） （）（）（）（） 糖原染色（糖原染色（PAS） （）（） 成塊或顆粒狀成塊或顆粒狀 （）或（），（）或（）， 彌漫性淡紅色彌漫性淡紅色 （）或（），彌（）或（），彌 漫性淡紅色或顆粒狀漫性淡紅色或顆粒狀 非特異性酯酶非特異性酯酶（）（） （）或（），（）或（）， NaF抑制抑制50 （），（）， NaF抑制抑制50 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 （NAP） 增加增加減少或（）減少或（）正常或增加正?；蛟黾?v細(xì)胞化學(xué) 急性白血病的治療35 AML，POXALL，PAS M5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制 急性白血病的治療36 v免疫學(xué)檢查 分

20、值分值B系系T系系髓系髓系 2 CD79a CyCD22 CyIgM CD3 TCR- TCR- MPO 1 CD19 CD20 CD10 CD2 CD5 CD8 CD10 CD117 CD13 CD33 CD65 0.5CD24 CD7 CD1a CD14 CD15 CD64 白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998） 急性白血病的治療37 急性白血病免疫學(xué)分型急性白血病免疫學(xué)分型 分型分型條件條件 急性未分化性白血?。毙晕捶只园籽。ˋUL）髓系和髓系和T或或B系抗原積分均系抗原積分均2 急性混合細(xì)胞白血病急性混合細(xì)胞白血病 急性雙表型白血病急性雙表型白血病 急性

21、雙克隆白血病急性雙克隆白血病 急性雙系列白血病急性雙系列白血病 髓系和髓系和B或或T系抗原積分均系抗原積分均2 伴有髓系抗原表達(dá)的伴有髓系抗原表達(dá)的ALL（My ALL） ） 伴有淋巴系抗原表達(dá)的伴有淋巴系抗原表達(dá)的AML（Ly AML） ） T或或B系積分系積分2，同時(shí)粒，同時(shí)粒-單系單系 抗原表達(dá)，但積分抗原表達(dá)，但積分2 髓系積分髓系積分2，同時(shí)淋巴系抗原，同時(shí)淋巴系抗原 表達(dá)，但積分表達(dá)，但積分2 單表型單表型AL 表達(dá)淋巴系（表達(dá)淋巴系（T或或B）者髓系積）者髓系積 分為分為0，表達(dá)髓系者淋巴系積分，表達(dá)髓系者淋巴系積分 為為0 急性白血病的治療38 免疫表型免疫表型兒童（）兒童（）

22、成人（）成人（）FAB分型分型 B系系CD19+,HLA-DR+8876 早前早前B-ALLCD10-511L1,L2 普通普通B-ALLCD10+6551L1,L2 前前B-ALLCD10+,CyIg+1510L1 成熟成熟B-ALLCD10 ,SIg+ 34L3 T系系CyCD3+,CD7+1224 前前T-ALLCD2-,CD1a-,sCD317L1,L2 T-ALLCD2+,CD5 ,CD8 ,CD4 1117L1,L2 急性白血病的治療39 v特別提示： APL：CD13，CD33，CD9，CD68+， HLA-DR 急性白血病的治療40 v染色體和基因改變 染色體異常染色體異常受累

23、基因受累基因常見白血病類型常見白血病類型 t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2 t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3 t(11;17)(q23;q21)PLZF- RARM3 inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eo t(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eo t(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型或其他型 t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3 t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML 急性白血病的治療41 APL患者染色體異?；颊呷旧w異常 急性白血病的治療42

24、急性白血病的治療43 v血液生化改變血液生化改變 血清尿酸血清尿酸（特別在化療期間）（特別在化療期間） 尿酸排泄量尿酸排泄量尿酸結(jié)晶尿酸結(jié)晶 凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙DIC 血清、尿溶菌酶活性血清、尿溶菌酶活性M4、M5 腦脊液檢查：壓力腦脊液檢查：壓力，WBC，Pro， Glu，涂片可找到白血病細(xì)胞，涂片可找到白血病細(xì)胞 CNSL 急性白血病的治療44 【診斷診斷】 1、臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血、浸潤 2、血象：、血象：WBC高低不一，以高為主，涂片高低不一，以高為主，涂片 可有原始或幼稚細(xì)胞；可有原始或幼稚細(xì)胞；Hb；PLT 3、骨髓象：骨髓增生明顯或極度

25、活躍，原始、骨髓象：骨髓增生明顯或極度活躍，原始 細(xì)胞細(xì)胞30%；具體參考；具體參考FAB分類法分類法 4、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查 急性白血病的治療45 【鑒別診斷鑒別診斷】 一、一、MDS 主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞30，病態(tài)造血；，病態(tài)造血； 二、某些感染引起的白細(xì)胞異常二、某些感染引起的白細(xì)胞異常 主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多 三、巨幼細(xì)胞貧血三、巨幼細(xì)胞貧血 主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PA

26、S反應(yīng)陰性反應(yīng)陰性 四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無 Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正?；謴?fù)正常 急性白血病的治療46 【治療治療】 目的：降低腫瘤負(fù)荷，延長生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量目的：降低腫瘤負(fù)荷，延長生存期，改進(jìn)生存質(zhì)量 患者知情患者知情 患方同意治療患方同意治療患方不同意治療患方不同意治療 經(jīng)濟(jì)條件、疾病特點(diǎn)經(jīng)濟(jì)條件、疾病特點(diǎn) 設(shè)計(jì)最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療（方案個(gè)體化）設(shè)計(jì)最佳、完整

27、、系統(tǒng)的方案治療（方案個(gè)體化） 留置深靜脈導(dǎo)管留置深靜脈導(dǎo)管 適合適合HSCT者抽血做者抽血做HLA配型配型 急性白血病的治療47 v一般治療 （一）緊急處理高白細(xì)胞血癥（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥 WBC100109/L 白細(xì)胞單采白細(xì)胞單采 化療藥物化療藥物 水化水化 預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、 電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥 按診斷分類實(shí)施相應(yīng)方案按診斷分類實(shí)施相應(yīng)方案 化療前短期預(yù)處理化療前短期預(yù)處理 ALL地塞米松，地塞米松， 10mg/m2，iv AML羥基脲，羥基脲，1.5 2.5g/6h，po 約約36h WBC200109/L 癥

28、狀：呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥，癥狀：呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥， 反應(yīng)遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血，陰莖異常勃起反應(yīng)遲鈍，言語不清，顱內(nèi)出血，陰莖異常勃起 病理：白血病血栓梗死與出血并存病理：白血病血栓梗死與出血并存 增加早期死亡率，增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率增加早期死亡率，增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率 急性白血病的治療48 （二）防治感染（二）防治感染 入住層流病房或消毒隔離病房入住層流病房或消毒隔離病房 應(yīng)用應(yīng)用G-CSF或或GM-CSF 適用：適用：ALL；老年、強(qiáng)化療或伴感染的；老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML 微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型

29、抗生素治療 （三）成分輸血支持（三）成分輸血支持 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞Hb80g/L 注意：白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞注意：白細(xì)胞淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞 PLT輸注單采血小板懸液輸注單采血小板懸液 出血出血直至止血直至止血 預(yù)防嚴(yán)重出血預(yù)防嚴(yán)重出血PLT10109/L 合并感染合并感染PLT 20109/L 去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞去除白細(xì)胞；滅活淋巴細(xì)胞 急性白血病的治療49 （四）防治尿酸性腎病（四）防治尿酸性腎病 多飲水，多飲水，24h持續(xù)靜脈補(bǔ)液持續(xù)靜脈補(bǔ)液每小時(shí)尿量每小時(shí)尿量150ml/m2 堿化尿液，保持堿性尿堿化尿液，保持堿性尿 別嘌醇，別嘌

30、醇，100mg，tid，po 少尿和無尿少尿和無尿按急性腎衰竭處理按急性腎衰竭處理 （五）維持營養(yǎng)（五）維持營養(yǎng) 維持水、電解質(zhì)平衡維持水、電解質(zhì)平衡 高蛋白、高熱量、易消化食物高蛋白、高熱量、易消化食物 必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 急性白血病的治療50 v抗白血病治療抗白血病治療 （一）治療策略（一）治療策略 1、誘導(dǎo)緩解治療、誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)：迅速獲得目標(biāo)：迅速獲得CR 方法：化學(xué)治療（化療）方法：化學(xué)治療（化療） CR：白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞：白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值絕對值1.5 109/L，血小板，血小板100109/L，白細(xì)胞分類中

31、無白血病細(xì)胞；，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞； 骨髓中原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞（原單幼單核細(xì)胞或原淋幼淋巴骨髓中原粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞（原單幼單核細(xì)胞或原淋幼淋巴 細(xì)胞）細(xì)胞）5，M3型除了原粒早幼粒細(xì)胞型除了原粒早幼粒細(xì)胞5，還應(yīng)無，還應(yīng)無Auer 小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。 理想的理想的CR：白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志：白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志 均應(yīng)消失。均應(yīng)消失。 2、緩解后治療、緩解后治療 目標(biāo)：爭取無病生存（目標(biāo)：爭取無病生存（DFS）和痊愈）和痊愈 方法：化療和方法：化療和HSCT 急性白

32、血病的治療51 （二）（二）ALL的治療的治療 初治初治ALL 預(yù)后較差的年輕患者預(yù)后較差的年輕患者預(yù)后較佳的患者或高齡患者預(yù)后較佳的患者或高齡患者 強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解 在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)的藥物在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)的藥物 CR后早期進(jìn)行異基因后早期進(jìn)行異基因HSCT 減少聯(lián)合化療的藥物劑量減少聯(lián)合化療的藥物劑量 急性白血病的治療52 誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 方案方案藥物組成藥物組成用量用法用量用法不良反應(yīng)不良反應(yīng)備注備注 VP 長春新堿長春新堿 潑尼松潑尼松 VCR 2mg，iv，qw； Pred 1mg/kg，po，qd； 連續(xù)應(yīng)用連續(xù)應(yīng)用2

33、3周周 VCR末梢神經(jīng)末梢神經(jīng) 炎、便秘炎、便秘 基本方案基本方案 能使能使50的成人的成人ALL獲獲CR， 但易復(fù)發(fā)，但易復(fù)發(fā)，CR期為期為38個(gè)個(gè) 月月 DVP VP柔紅霉柔紅霉 素素 DVLP DVP左旋左旋 門冬酰胺酶門冬酰胺酶 DNR 30mg/m2，ivdrip，qd， d13，1517； VCR 2mg，iv，d1，8，15， 22； L-ASP 10000u，ivdrip，qd， d1928； Pred 1mg/kg，po，qd，d1 28 蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物心臟心臟 毒性作用，且具有毒性作用，且具有 累積性；累積性； L-ASP 肝功能損肝功能損 害、胰腺炎、凝血害、胰腺炎

34、、凝血 因子及白蛋白合成因子及白蛋白合成 減少、過敏反應(yīng)減少、過敏反應(yīng) 推薦的推薦的ALL誘導(dǎo)方案誘導(dǎo)方案 CR率提高至率提高至7592 DVLP +CTX或或 Ara-C 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 阿糖胞苷阿糖胞苷 CTX 出血性膀出血性膀 胱炎、脫發(fā)，偶胱炎、脫發(fā)，偶 有心肌損害有心肌損害 可提高可提高T-ALL的的CR率和率和DFS HD- MTX+HD- CHOP L3型型ALL的的CR率可達(dá)率可達(dá)70 80，DFS為為50；化療前；化療前 用小劑量用小劑量CVP方案預(yù)處理；方案預(yù)處理； 預(yù)防預(yù)防CNSL 急性白血病的治療53 緩解后治療緩解后治療 ALL獲得獲得CR 化療化療異基因異基因HS

35、CT HD-Ara-C和和HD-MTX 6-MP+MTX 預(yù)防預(yù)防CNSL 適應(yīng)征：復(fù)發(fā)難治性適應(yīng)征：復(fù)發(fā)難治性ALL; CR2的的ALL； CR1的高危的高危ALL：伴有染色體畸變、：伴有染色體畸變、 WBC30109/L的前的前B-ALL和和 100109/L的的T-ALL； 達(dá)達(dá)CR時(shí)期時(shí)期46周；周； 誘導(dǎo)誘導(dǎo)CR后白血病殘留較多，在鞏固后白血病殘留較多，在鞏固 維持期持續(xù)存在或不斷增加維持期持續(xù)存在或不斷增加 急性白血病的治療54 v復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞 v時(shí)間：多在時(shí)間：多在CR后后2年內(nèi)年內(nèi) v部位：骨髓復(fù)發(fā)

36、最常見部位：骨髓復(fù)發(fā)最常見 v治療：治療： 原方案誘導(dǎo)；原方案誘導(dǎo)； HDAra-c HDAra-c 聯(lián)合米托蒽醌聯(lián)合米托蒽醌/ /氟達(dá)拉賓氟達(dá)拉賓 v治療效果：治療效果：2 2次緩解期短，長生存率低。次緩解期短，長生存率低。 髓外復(fù)發(fā)髓外復(fù)發(fā) v多見于多見于CNSCNS、睪丸，常有骨髓、睪丸，常有骨髓MRDMRD v治療：局部治療治療：局部治療+ +全身化療全身化療 CNSLCNSL未接受過放療者未接受過放療者 HDMTX/Ara-c HDMTX/Ara-c 聯(lián)合聯(lián)合CNSCNS照射照射/ /鞘內(nèi)給藥，鞘內(nèi)給藥， 接受放療者鞘內(nèi)給藥效果差。接受放療者鞘內(nèi)給藥效果差。 急性白血病的治療55 （

37、三）（三）AML的治療的治療 誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 初治初治AML 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)DA方案，適用全部方案，適用全部AML 可用可用NVT替代替代DNR， 可用可用IDA替代替代DNR， IDA+Ara-CVP-16 HA（國內(nèi)）（國內(nèi)） ATRA治療，適用治療，適用APL 或合并化療或合并化療 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未獲CR，提示原發(fā)耐藥，提示原發(fā)耐藥， 需換方案或異基因需換方案或異基因HSCT 高白細(xì)胞者，可應(yīng)用砷劑高白細(xì)胞者，可應(yīng)用砷劑 急性白血病的治療56 維甲酸綜合征 多見于多見于APL單用維甲酸誘導(dǎo)過程中，單用維甲酸誘導(dǎo)過程中，3%-30%發(fā)生率。發(fā)生率。 易患因素：初診時(shí)白細(xì)

38、胞高及治療后迅速上升者易患因素：初診時(shí)白細(xì)胞高及治療后迅速上升者 表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘表現(xiàn)：發(fā)熱，體重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘 迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、 低血壓、急性腎衰甚至死亡。低血壓、急性腎衰甚至死亡。 機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（機(jī)制：細(xì)胞因子大量釋放（IL-1，TNF、IL-6） 粘附分子表達(dá)增多粘附分子表達(dá)增多 治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療治療：停用、吸氧、利尿、激素、單采、化療 急性白血病的治療57 AML與與ALL不同點(diǎn)：不同點(diǎn)： AML CNSL發(fā)生率低發(fā)生率低 2% 初診時(shí)

39、血中白血病細(xì)胞高、伴髓外病變、初診時(shí)血中白血病細(xì)胞高、伴髓外病變、M4/M5、CD7+ 和和CD56+應(yīng)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥應(yīng)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥 國內(nèi)多數(shù)單位在國內(nèi)多數(shù)單位在CR后常規(guī)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥，次數(shù)少于后常規(guī)預(yù)防性鞘內(nèi)給藥，次數(shù)少于 ALL AML比比ALL治療時(shí)間明顯縮短治療時(shí)間明顯縮短 緩解后治療緩解后治療 急性白血病的治療58 HD Ara-C HD Ara-C聯(lián)合化療聯(lián)合化療 新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉賓新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)拉賓+IDA+G-CSF+IDA+G-CSF 年齡大或繼發(fā)性：預(yù)激方案年齡大或繼發(fā)性：預(yù)激方案 HSCT：HLA相合、部分相合、半相合相合、部分相合、半相合 免疫治療：免疫

40、治療：NST（非清髓性干細(xì)胞移植）、（非清髓性干細(xì)胞移植）、DLI（供體（供體 淋巴細(xì)胞輸注）、髓系單抗淋巴細(xì)胞輸注）、髓系單抗 急性白血病的治療59 （四）老年（四）老年AL的治療的治療 疾病特點(diǎn)：由疾病特點(diǎn)：由MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能 不全、不良核型者多見。不全、不良核型者多見。 治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)治療特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療個(gè)體化治療，多數(shù)需，多數(shù)需減量化療減量化療 對于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方對于少數(shù)體質(zhì)好、支持條件好的患者，可采用中年患者的方 案治療，有案治療，有HLA相合同胞供體者可行相合同胞供體者可行NST 急性白血病的治療60 我院治療白血病藥物我院治療白血病藥物 成藥： 乾坤生血膠囊 青黃膠囊 肝脾消膠囊 再生膠囊 地黃止血膠囊 中藥： 去毒1號、去毒2號、去毒3號、去毒5號、克白 1號、 克白2號、增敏1號 理療： 激活2號、足浴2號 急性白血病的治療61 第一步 取得血液學(xué)緩解。急性白血病發(fā)病時(shí)，白血病細(xì) 胞快速大量增殖，體內(nèi)白血病細(xì)胞總數(shù)可達(dá)1千億個(gè)，浸 潤骨髓及其他組織，導(dǎo)致正常造血細(xì)胞顯著減少，病人常 因出現(xiàn)無法控制的出血及感染而死亡。此時(shí)治療的目的， 就是要使病情盡快得到緩解。采用的治療手段多為聯(lián)合化 療，應(yīng)用細(xì)胞毒藥物殺死白血病細(xì)胞，正常造血細(xì)胞恢復(fù)。