健康評估-體格檢查操作流程

1、健康評估-體格檢查操作流程【體格檢查注意事項】1.1.環(huán)境：安靜、舒適、自然光、私密性。2.2.檢查前洗手。3.3.立于臥位患者右側(cè)。4.4.按順序進(jìn)行。盡量減少患者的體位改變。5.5.手腦并用。6.6.根據(jù)病情隨時復(fù)查補(bǔ)充。7.7.動作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范，態(tài)度和藹，突出重點?！揪毩?xí)用具】 手電筒、壓舌板、血壓計、體溫計、聽診器、軟尺、叩診錘、棉簽、直尺、筆、標(biāo)記筆、記錄本步驟方法和要點全身狀態(tài)檢查內(nèi)容生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、其他狀況檢查 （性別、年齡、意識、發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情、體位 姿勢、步態(tài)）。備物、洗手、解釋物品準(zhǔn)備齊全，推檢查車到病室，當(dāng)病人的面洗手，向 病人解釋檢查

2、目的和要求，解除病人的緊張。一、生命體征的測量測體溫擦腋汗T將體溫計放于病人腋下T囑病人夾緊屈肘于胸 前T計時（5 51010分鐘后取出）測脈搏食、中、無名指放于病人橈動脈上T計數(shù)（一般病人測測呼吸3030秒X 2 2,心臟病及危重病人應(yīng)計數(shù)1 1分鐘）測脈搏后手指不動T觀察病人胸或腹部起伏T計數(shù) X 2 2 （呼吸不規(guī)則或嬰兒計數(shù)一分鐘）3030秒取出體溫計測血壓擦干T讀數(shù)T甩下體溫計T放于消毒缸內(nèi)病人取坐位或臥位，手臂放于舒適位置T將未夾體溫計 臂側(cè)衣袖卷于肩部（必要時脫袖）T肘部伸直，手掌向上T打開血壓計T纏袖帶于上臂中部（下緣距肘窩2 23 3厘米）T記 錄二、頭部檢查1.1.頭發(fā)2.

3、2.頭皮3.3.頭顱4.4.眼(1)眉毛及眼瞼(2) 結(jié)膜及鞏膜(3(3)眼球(4(4)瞳孔瞳孔的大小及形狀對光反射集合反射4 4 mmHgmmHgF F袖1 1/ 3 3交取凳坐下T連接血壓計T開汞槽開關(guān)T戴聽診器T聽頭放于 肱動脈搏動明顯處，用手固定T加壓沖氣(使汞柱上升到動 脈博動音消失后202030mmHg30mmHg T緩慢放松氣門 (速度為/秒)T傾聽第一音為收縮壓，減弱或消失音為舒張壓T排 盡袋內(nèi)余氣T分管T血壓計傾斜4 45 5角，關(guān)汞槽開關(guān)T取帶纏好放妥T關(guān)好血壓計記錄體溫、脈博、呼吸、血壓結(jié)果頭部檢查內(nèi)容及順序：頭發(fā)T頭皮T頭顱T眼T耳T鼻T口。觀察頭發(fā)色澤、分布、密度及脫

4、發(fā)情況。按順序撥開頭發(fā)觀察頭皮。測量頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆，再從 對側(cè)繞回到眉間。記錄。(兒童)觀察眉毛分布，有無脫落，眼瞼有無內(nèi)翻、水腫、閉合 障礙。檢查上瞼結(jié)膜時需翻眼瞼，注意檢查者手要干凈。其要 領(lǐng)為：囑被檢者下視，用示指和拇指捏住左上瞼中外 界處邊緣，輕輕向前下牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣并 與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察瞼結(jié)膜和穹窿 結(jié)膜。檢查后提起上眼瞼皮膚，同時囑病人向上看，翻轉(zhuǎn)復(fù) 原。檢查下瞼結(jié)膜時，用雙手拇指置于下眼瞼中部，請受檢 者向上看，同時向下牽拉下眼瞼邊緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、球 結(jié)膜及鞏膜。觀察眼球的外形有無突出或下陷、檢查眼球運動。具體方法

5、：病人坐位，檢查者在其對面，病人如為臥位， 檢查者在其右側(cè)。檢查者告知病人頭部保持不動，一般先檢 查左眼，再檢查右眼。檢查者伸右臂，豎食指，距受檢查者 眼前約40cm40cm左右，囑其注視。手指按以下順序移動，水平向 外T外上T外下T水平向內(nèi)T內(nèi)上T內(nèi)下共六個方向。檢查 每個方向時，都要從中位開始(即兩眼平視前方)。不能將 各方向連起來畫圓圈。檢查時注意眼球轉(zhuǎn)動幅度、靈活性、 兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等。測量瞳孔直徑，雙側(cè)瞳孔是否等大同圓。有直接對光反射和間接對光反射。先查左側(cè)瞳孔：取手 電筒，聚光T手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，瞳孔縮 小，稱為直接對光反射。用手于鼻根部隔開

6、雙眼，用手電光 直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔，如縮小，稱間接對光反射。 同法檢查右側(cè)。囑被檢者注視 1m1m以外的示指，然后將示指逐漸向眼球方向移動至距眼球約5 51010厘米處，觀察兩側(cè)眼球和瞳孔變化。5.5.耳檢查耳廓、外耳道、乳突。檢查耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)或觸痛T使被檢者頭部轉(zhuǎn)向右 側(cè)，將左手拇指放在耳屏前向外上牽拉，右手持手電筒觀察 外耳道的皮膚及有無溢液，先左后右T檢查乳突有無壓痛。6.6.鼻（1 1 ）鼻外形觀察皮膚顏色及外部形態(tài)。（2 2）鼻前庭、鼻通氣左手拇指將鼻尖上推，借手電光觀察鼻前庭和鼻腔、分 泌物、鼻中隔有無偏曲、鼻息肉或腫瘤等T查鼻通氣時手在 鼻上，分別用拇指和食指壓閉

7、一側(cè)鼻翼，檢查另一側(cè)的通氣 情況。同法檢查另一側(cè)。（3 3 ）鼻竇壓痛檢查順序為額竇、篩竇、上頜竇。額竇檢查者雙手置兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于左右眼眶上 方稍內(nèi)，用力向后按壓，觀察并詢問有無疼痛現(xiàn)象。檢查者雙手置于頸部耳廓部，雙手拇指分別置于鼻根部 與眼內(nèi)角處向內(nèi)后方按壓；篩竇上頜竇檢查者雙手置兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向 后按壓。7.7. 口(1 1 )唇顏色，有無皰疹、糜爛、畸形。（2 2 ）口腔粘膜取手電筒和消毒壓舌板，觀察口腔粘膜。注意腮腺開口 情況（上頜第二磨牙對面的頰粘膜上），有無紅腫或分泌物。（3 3）牙齒如發(fā)現(xiàn)牙齒有齲齒、缺齒或義齒，應(yīng)按格式標(biāo)明所在 部位。（4 4）牙齦

8、以壓舌板輕輕壓迫牙齦，注意有無腫脹、出血和溢膿。（5 5 ）舌請被檢者伸舌，觀察舌體、舌臺和伸舌運動。（6 6）咽部及扁桃體囑病人張大口并發(fā)“a a”音，手持壓舌板在舌前2/32/3與后1 1/3 3交界處將舌迅速下壓，借助手電光觀察硬腭、軟腭弓、 腭垂、扁桃體。如扁桃體腫大則應(yīng)注意分度。（分為川度：I度腫大之扁桃體不超過咽腭弓；n度超過咽腭弓，未達(dá)到 咽后壁中線；川度處于或超過咽后壁中線）。三、淋巴結(jié)檢查觸診各組淋巴結(jié)時，如遇淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意其大小、 數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、與皮膚有無粘連等。1.1.頭頸部淋巴結(jié)檢查檢查部位及順序為：耳前T耳后T乳突區(qū)T枕后T頸后 三角T頸前三角T頜下T

9、頦下T鎖骨上窩。檢查手法：雙手的食指和中指指尖于各部位的皮膚上按 順序由淺入深滑行觸診，兩側(cè)同時進(jìn)行。用雙手指緊貼耳屏前，滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)T用右手指觸診枕 后淋巴結(jié)T檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖 乳突肌后緣觸診T雙手指在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前 緣觸診T被檢者頭稍低向左側(cè)，右手指尖分別觸摸頜下和頦2.2.腋窩淋巴結(jié)檢查四、頸部檢查1.1.頸靜脈2.2. 甲狀腺(1) 視診(2)觸診3.3. 氣管4.4. 強(qiáng)直與運動劃線及五、正常胸部標(biāo)志、 分區(qū)的確認(rèn)1.1.鎖骨鎖骨中線鎖骨上窩2.2. 胸骨角胸骨上窩3.3.腋窩腋前線腋后線腋中線下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴

10、結(jié)T被檢者稍前屈，用雙 手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖 骨上淋巴結(jié)。檢查順序：頂部T后壁T內(nèi)側(cè)壁T前壁T外側(cè)壁。檢查方法是：病人采取坐位或仰臥位，醫(yī)生面對病人， 一般先檢查左側(cè)，后檢查右側(cè)。用右手查左腋，左手查右腋。 檢查左腋時，檢查者左手握住病人左腕向外上屈肘并抬高約 4545度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑 動觸診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外，將 病人外展之上臂下垂觸診外側(cè)壁。被檢查者分別取平臥位、303045。的半臥位，觀察鎖骨上緣至下頜角頸靜脈充盈的情況。觀察甲狀腺的大小和對稱性。被檢者采取坐位，檢查者位于被檢者背面或前面檢查。 先

11、檢查左葉，左手拇指輕推環(huán)狀軟骨及氣管向?qū)?cè)，右手拇 指在氣管旁，食指、中指在左胸鎖乳頭肌后緣，使甲狀腺左 葉在此三指間，以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺狀態(tài)。檢查右 葉時，右手拇指輕推環(huán)狀軟骨及氣管向右側(cè)，左手拇指在氣 管旁，食指、中指在右胸鎖乳頭肌后緣，方法同左葉檢查。 檢查中亦囑其作吞咽動作。檢查時注意甲狀腺大小、質(zhì)地、 有無結(jié)節(jié)、是否對稱、有無壓痛及震顫等。檢查動作宜輕柔， 避免過于重壓引起疼痛、咳嗽、憋氣等。注意甲狀腺腫大的 分度及描述。將食指與環(huán)指(無名指)分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上；將 中指置于氣管上，判斷有否氣管移位。被檢者仰臥，去枕，檢查者用一手置于被檢者后頸部輕 輕抬高頭部并屈頸及向左

12、右轉(zhuǎn)動，觀察并感覺有無頸項強(qiáng)直 及運動障礙。鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。 鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。兩側(cè)分別與左右第2 2肋軟骨連接， 為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。 胸骨柄上方的凹陷部，氣管位于其后。通過腋窩前皺襞，沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。通過腋窩后皺襞，沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 自腋窩頂端位于上述2 2線之間的向下的垂直線。4.4. 第七頸椎棘突5.5. 肩胛下角肩胛下角線肩胛間區(qū)肩胛下區(qū)六、平臥位檢查（一）視診1.1.一般情況2.2.胸壁靜脈3.3. 呼吸運動4.4. 胸廓外形5.5. 乳房（二）觸診1.1.胸壁2.2.

13、 乳房觸診3.3.胸廓擴(kuò)張度2cm2cm,低頭時最突出，其下為第一胸椎。為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。肩胛骨的最下端，可作為后胸部計數(shù)肋骨的標(biāo)志。被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可以作為第7 7肋或第8 8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第8 8胸椎的水平。雙臂下垂時通過肩胛下角，與后正中線平行的垂直線。兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，上線為肩胛崗，下線為肩胛下角的連線。兩肩胛下角連線與第1212胸椎水平線之間的區(qū)域。平臥，充分暴露前胸部營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚（是否有皮疹、局部有無炎癥、潰爛及 突起）等。正常胸壁無明顯靜脈可見。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流 受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈充盈或曲張。呼吸運動類型、呼吸頻率、節(jié)

14、律，兩側(cè)呼吸運動是否對 稱、肋間隙的寬度（肺氣腫形成的桶狀胸肋間隙常增寬）兩側(cè)是否對稱，是否有雞胸或漏斗胸；觀察并比較胸廓 的前后徑（從被檢查者的側(cè)面觀察）和左右徑，正常成人前 后徑：左右徑=1:1.51:1.5 ，如果前后徑：左右徑1 1: 2 2，則為扁平 胸；如果前后徑=左右徑，則為桶狀胸。1 1是否對稱性、皮膚有無發(fā)紅，皮膚有無潰瘍、色素沉著 和瘢痕、有無桔皮樣改變等。2 2乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無分泌物；3 3男性有無乳房增大。用雙手手掌前部分別按壓兩側(cè)胸廓的上、中、下三部分,觀察有無壓痛和皮下氣腫（捻發(fā)感）。乳房、乳暈和乳頭三部分1 1先健側(cè)后患側(cè)；2 2均從外上象限開

15、始檢查；3 3左側(cè)乳房按順時針、右側(cè)乳房按逆時針順序進(jìn)行；4 4采用滑行觸診法：檢查者的手指和手掌平置在乳房上， 用指腹輕輕施加壓力，滑動觸診，一般以能觸及肋骨但不引 起疼痛為度。觸診時注意有無紅腫熱痛和包塊，包塊的部位、 數(shù)量、大小、外形、硬度、活動度、有無壓痛等。5 5檢查乳暈：用拇指和示指按壓乳暈，觀察有無硬結(jié)。6 6檢查乳頭：用拇指和示指擠壓乳頭，觀察有無分泌物。即呼吸時的胸廓動度，在胸廓前下部檢查最為明顯。檢查者兩手掌及伸展的手指置于胸廓兩側(cè)下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距為 然后囑被檢查者作深呼吸，可以觀察到兩拇指間距隨呼吸運動擴(kuò)大和縮小，而且左右兩側(cè)分別

16、移動的距離始終相等。4.4.觸覺語顫1 1方法：檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對 稱部位，然后囑被檢查者用冋等的強(qiáng)度發(fā)“yiyi ”長音，并雙手交換部位，以排除兩手感覺的誤差。2 2部位：上、中（偏外側(cè)）、下3 3注意：比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異冋，注意有無增強(qiáng)或減弱。（三）叩診動作要領(lǐng)：“一貼四起，放平貼緊，腕指靈活，快打快11間接叩診手法起”1 1左手中指緊貼被檢查者皮膚，其余四手指抬起；以第二指節(jié)作為叩診板，右手中指指端作為叩診錘，以垂直方向叩 擊于板指上，判斷由胸壁及其下面的結(jié)構(gòu)發(fā)出的聲音。2 2叩診應(yīng)有適當(dāng)節(jié)奏，不可過快，每一部位每次叩診只需連續(xù)叩擊 2 2次，最多不超過

17、3 3次。3 3每次叩擊后，右手中指應(yīng)迅速抬起離開板指。4 4叩診力度應(yīng)均勻適中，以便于對比。5 5叩診應(yīng)從容進(jìn)行，不能過急或過緩，應(yīng)仔細(xì)分辨音響變化，冋時應(yīng)注意叩診時板指下產(chǎn)生的震動感覺的差異。辨別四種叩診音沿右鎖骨中線，自第二肋間開始直至臍部，分別可以叩 出清音、濁音、實音和鼓音。2.2.肺部叩診音檢查胸部叩診音分布，以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。 板指與肋骨平行，由第一肋間至第四肋間，按由外向內(nèi)、 自上而下、兩側(cè)對比的原則叩診。注意叩診音的改變及板指 的震動感。（四）聽診1.1.聽診順序自上而下，以胸部各條徑線為重點，由前胸到側(cè)胸再到 背部，左右對稱位置對比。2.2.聽診內(nèi)容（1 1 ）明

18、確三種呼吸音1 1支氣管呼吸音：在喉部、胸骨上窩、背部第6 6、7 7頸椎及第1 1、2 2胸椎附近聽見。響亮、音調(diào)高，吸：呼=1:31:32 2支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)1 1、2 2肋間、肩胛間區(qū)3 3、4 4胸椎水平可聽見。在其他部位聽見屬于異常情況。聲音強(qiáng)度中等，音調(diào)中等；吸：呼=1:11:13 3肺泡呼吸音：在大部分肺野內(nèi)均能聽到。嘆息樣或吹風(fēng)樣，聲音柔和，音調(diào)低沉，吸：呼=3:13:1（2 2）啰音注意肺部有無干、濕啰音。七、心臟評估被檢查者取平臥位1.1.視診檢查者下蹲，視線以切線方向觀察受檢者心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動的位置（第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5.0cm0.5.0cm

19、）、強(qiáng)弱和范圍，心前區(qū)有無異常搏動。2.2.觸診檢查者先以手掌或手掌尺側(cè)置于心前區(qū)，感覺心尖搏動的位置以及心前區(qū)有無震顫。再食指和中指并攏，以指腹進(jìn)一步觸摸心尖 搏動的位置、范圍（直徑為2.02.0、2.5cm2.5cm），節(jié)律、強(qiáng)度，是否彌散， 有無抬舉性搏動以及其它異常搏動。最后以手掌在胸骨左緣第 4 4肋間觸診有無心包摩擦感。33叩診先左后右，自下而上，從外向內(nèi)。（1 1）左界從心尖搏動的肋間開始，在心尖搏動外2.3cm2.3cm處（通常為第5 5肋間鎖骨中線稍外）由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)橄鄬?濁音時，表示已達(dá)心界，用筆作一標(biāo)記，用此方法逐一肋間確定心 界，直至上移至第 2

20、2肋間為止。（2 2）右界先沿右鎖骨中線自上而下叩出肺肝界，在肺肝界上一肋間由外向內(nèi)叩診，直至第2 2肋間，辨音及標(biāo)記同前。用直尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離；再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。按統(tǒng)一格式紀(jì)錄結(jié)果。4.4.聽診（1 1）順序逆時針方向聽診五個聽診區(qū)。二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）-肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第 2 2肋間）主動脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第 2 2肋間）主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3 3、4 4肋間） -三尖瓣區(qū)（胸骨下端近劍突左側(cè)處）。（2 2）內(nèi)容心率、心律（齊與不齊）、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外 心音；雜音：如果聽到雜音，應(yīng)認(rèn)真辨別其最響的部位、時期、性 質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及

21、與體位、呼吸、運動的關(guān)系。八、坐位背部檢查（一）觸診1.1.胸廓擴(kuò)張度將兩手平置于被檢查者背部約第1010肋骨水平， 拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑被檢查者作深呼吸運 動，觀察比較兩手的動度是否一致。2.2.觸覺語顫位置及手法冋前胸。（二）叩診1.1.肩胛間區(qū)的叩診板指與脊柱平行，左右對比，從上到下。2.2.肩胛下區(qū)的叩診板指與肋間隙平行，冋樣左右對比，從上到下。（三）聽診方法冋前，左右對稱聽肺部呼吸音。外周大血管評估1 1、視診和觸診（在下肢檢足背動脈：內(nèi)外踝連線的中點與第1 1、2 2趾間的連線上查時進(jìn)行）雙下肢有無浮腫（脛前、內(nèi)外踝）腹部評估一、指出體表標(biāo)志二、腹部分區(qū)法肋弓

22、、劍突、腹直肌外緣、膽囊點、季肋點、髂前上棘、麥 氏點、肋脊角。腹直肌外緣（囑受檢者半抬上半身以使腹直肌收縮而顯露） 膽囊點（右側(cè)腹直肌與肋緣交點，壓痛為膽囊病變） 季肋點（第 1010肋前端，壓痛表明腎病變）麥?zhǔn)宵c（臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/31/3處，壓痛示闌尾炎）1.1.四區(qū)法通過臍做水平和垂直線，將腹部分為四個區(qū)，分別稱為左上 腹部、右上腹部和左下腹部、右下腹部。2.2.九區(qū)法分別于左右肋弓下緣、左右髂前上棘作兩條橫線，再從左右 兩側(cè)髂前上棘與前正中線之交點作兩條橫線的垂直線，將腹 部分為9 9個區(qū)，分別稱為：二、腹部檢查方法腹部檢查順序為視、聽、叩、觸。1.1.視診囑被檢者取仰臥位

23、，充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否 平坦。再視腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸形及蠕動 等，臍的狀態(tài)。通過臍圍繞腹部一周，測量腹圍。2.2.聽診（1 1）腸鳴音用聽診器置于臍周或右下腹，聽診1 1分鐘，以“次/分”記錄，并判斷腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。（2 2）振水音被檢者仰臥位，醫(yī)生將聽診器放在左上腹部，用稍彎曲之手 指在被檢者上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動作，如胃內(nèi)有液體存 在，可聽到振水音。33叩診（1 1）移動性濁音先從臍部開始，向左側(cè)叩診，直達(dá)左中腹邊緣，如叩診變?yōu)?濁音，叩診板指位置固疋（不離開皮膚），囑被檢者向右側(cè) 臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側(cè)移動 叩診，直達(dá)

24、濁音區(qū)或右中腹邊緣，叩診板指固定位置，囑病 人向左側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之變化。這 種濁音區(qū)隨體位變動而變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音。（2 2 ）腎臟叩診被檢者側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在被檢者的腎區(qū)（即肋 脊角），右手握拳，用輕到中等度的力量向左手背進(jìn)行叩擊， 了解有無叩擊痛。4.4.觸診總要求：被檢者取仰臥位，兩手放在軀干兩側(cè)，兩腿彎曲，使腹壁 肌肉松弛。先訓(xùn)練被檢者作均勻而較深的腹式呼吸，利用被檢者的呼 吸運動進(jìn)行觸診。檢查者站于被檢者右側(cè)床邊，面對被檢者，右手平放于腹（1 1 ）淺觸診法（2 2）深部觸診法深插觸診法雙手觸診法滑行觸診法沖擊觸診法（3 3）腹部臟器觸診肝臟觸診

25、膽囊觸診（膽囊觸痛檢查）脊柱的評估1.1.正常彎曲度（腹壁表面，手指并攏，要溫暖、輕巧、用力要均勻，并隨時觀 察被檢者的面部表情。注意腹壁緊張度及有無腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、腹部 腫塊、波動感。用自然平放的手指掌心面不加壓力輕柔地進(jìn)行腹壁的一般試 探式觸診，以了解腹壁軟硬度，有無抵抗及疼痛。用一個或兩個垂直于腹壁的手指指尖，逐漸而均勻用力地深 按極為局限的某一部位，用以確定腹腔的壓痛點。用左手把被檢查的區(qū)域或器官保持于一定的位置，并將其略 推向右手方向，同時右手隨被檢者的腹式呼吸運動進(jìn)行觸診。此法常用于檢查肝、脾、腎和腹內(nèi)腫物。在被檢者呼氣時利用腹壁的松弛，將稍變曲而并攏的手指逐漸壓向腹腔后

26、壁的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起,在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動觸摸，如為腸 管或索條狀包塊則應(yīng)作與長軸相垂直方向（即橫軸方向）的滑動觸診。此法有利于腹腔深部和胃腸病變的檢查。以三、四個并攏的手指，取幾乎垂直的角度，置于腹壁上相 應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，在沖擊時指端即 會感覺出臟器在腹腔內(nèi)的浮沉。此法只用于大量腹水時對肝 脾的大致了解，不宜用力過猛而引起病人不適。被檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)彎曲，使腹壁放松。用雙手觸診 法。檢查者用左手拇指于季肋部，其余四指置于背部。右手 三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右骼窩， 沿右鎖骨中線，患者呼氣時手指壓向腹深部，

27、吸氣時手指向 前迎觸下移的肝緣，逐漸向肋緣滑行移動。在前正中線觸診 肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配 合。劍突下肝臟的測量是以兩側(cè)肋弓緣在前正中線相交處 上角頂端）為起點。正常人劍突下肝臟大小應(yīng)不超過其劍突 基底部（胸骨下端與劍突聯(lián)結(jié)處）至臍連線的上1 1 / 3 3。左手掌放在被檢者的右肋緣部，將拇指放在膽囊點（腹直肌 外緣與肋弓交界處），先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后 囑被檢者深吸氣，若被檢者因膽囊觸及拇指而疼痛稱為膽囊 觸痛，此時如突然屏氣，稱莫非（MurphyMurphy ）征陽性。若膽囊腫大，應(yīng)描述其大小、形狀、質(zhì)地、壓痛與呼吸關(guān)系等特征被檢查者取坐位或立位從側(cè)

28、面觀察，正常人脊柱有四個生理彎曲（頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸）。2.2.脊椎畸形從后面觀察脊柱是否駝背，左、右側(cè)彎。檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。3.3.壓痛被檢查者取坐位，身體稍向前傾。檢查者用右手拇指自上而下 逐個按壓脊柱棘突直至骶部，詢問有無壓痛。正常每個棘突均無壓 痛。44叩擊痛（1 1）間接叩擊法囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊 左手背，觀察被檢者有無疼痛。（2 2）直接叩診法用叩診垂直接叩擊胸椎和腰椎棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓 痛和叩痛，則計數(shù)病

29、變椎體位置。四肢評估常用視診與觸診檢查四肢及關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運動等情況。1 1腕、掌、肘關(guān)節(jié)：手腕翻轉(zhuǎn)、肘部屈伸2 2肩關(guān)節(jié)：手指繞過頭頂摸對側(cè)耳朵3 3髖部關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)運動：伸臂下蹲、前后踢腿、下肢伸直外 展、內(nèi)旋等。神經(jīng)系統(tǒng)評估（一）肌力評估肌肉克服阻力的力量，即肌力。上肢肌力的評估請被檢者活動上肢，右手置被檢者左上臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈 肘動作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運動，觀察。冋樣的 方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指和中指，檢查者用力回抽，比較 雙側(cè)握力。（二）生理反射1.1.淺反射腹壁反射被檢者平臥，兩下肢稍曲以使腹肌松弛，以臍為中心

30、，用較尖 銳器具（如鈍頭竹簽）輕輕劃過腹壁皮膚（從外到內(nèi)），分別于上、中、下三部位，左、右對稱進(jìn)行檢查，正常時可看到腹壁肌收縮，分別以“存在”、“減弱”、“消失”記錄之。2.2.深反射保持被評估者的肢體放松、叩打力量均勻、左右一致最重要。（1 1）肱二頭肌反射檢查者扶托被檢查者上肢，使其肘部稍彎曲、前臂稍內(nèi)旋，檢 查者以左拇指置于被檢者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩打該拇指。 正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲動作。（2 2）肱三頭肌反射使被檢者上肢于肘部屈曲，前臂內(nèi)旋，檢查者托住前臂及肘關(guān) 節(jié)，用叩診錘叩打尺骨鷹嘴的上方1.51.52 2厘米處（肱三頭肌附著（3 3）橈反射（了解）（4 4 ）膝腱反射（5 5 ）跟腱反射（三）病理反射1.1. 巴彬斯基征（重點）（BabinskiBabinski ）2.2. 奧本海姆征（OppeOppe nheim