血液凈化SOP簡(jiǎn)版

1、CRRT-SOP簡(jiǎn)化版-不同疾病狀態(tài)CRRT規(guī)范一、 CRRT指征：1. 液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡2. 代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)清除代謝產(chǎn)物3. 嚴(yán)重的酸堿/電解質(zhì)失衡恢復(fù)電解質(zhì)/酸堿失衡4. 容量治療受限營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體5. 嚴(yán)重的組織器官水腫6. 炎癥反應(yīng)清除或吸附炎癥介質(zhì)7. 中毒清除毒物或藥物8. 惡性高熱降溫二、不同疾病時(shí)的CRRT：1. 急、慢性腎功能不全合并循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或其他嚴(yán)重疾病時(shí)：1). 模式：CVVHDF2). 血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200 mL/h3). 劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kgh標(biāo)準(zhǔn)體重：男性=(身高

2、cm-80)70；女性=(身高cm-70)604). 前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。后稀釋時(shí)必須FF8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評(píng)估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評(píng)估兩次治療間期生命體征及血流動(dòng)力學(xué)可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)0.5mL/kgh。4. 高容量性心功能不全（急性肺水腫）：1). 模式：CVVH2). 血泵速

3、度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200 mL/h3). 劑量：置換液速度：35mL/kgh標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。4). 前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。5). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后6). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時(shí)著重監(jiān)測(cè)心功能情況，每小時(shí)評(píng)估患者血壓、肺部啰音變化，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血BNP水平，可聯(lián)合應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)，每周查胸片、UCG。7). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危盒墓Σ蝗Y狀緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mL。最終：應(yīng)用利尿劑可保證出入

4、量平衡，心功能恢復(fù)至NYHA分級(jí)I-II級(jí)，胸片無(wú)明顯肺水腫表現(xiàn)。5. ARDS：1). 模式：CVVH2). 血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200 mL/h3). 劑量：置換液速度：35mL/kgh標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。4). 前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。5). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后6). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，著重監(jiān)測(cè)肺功能情況，每小時(shí)評(píng)估患者肺部體征變化，每2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?，每日?fù)查胸片。7). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危貉鹾匣謴?fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液

5、體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mL。若同時(shí)應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)則血管外肺水指數(shù)下降至正常范圍。最終：自主呼吸可保持平穩(wěn)，氧合指數(shù)300，無(wú)明顯二氧化碳潴留，胸片無(wú)明顯肺水腫表現(xiàn)6. MODS：1). 模式：包含有腎功能損傷時(shí)應(yīng)用CVVHDF模式；無(wú)腎功能損傷時(shí)應(yīng)用CVVH模式。2). 血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：150-200 mL/h3). 劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kgh標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算見(jiàn)前。4). 前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無(wú)抗凝RRT等情況時(shí)，為延長(zhǎng)濾器使用壽命可選用前稀釋。5). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后6).

6、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：根據(jù)臟器功能受累數(shù)量及程度不同，監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時(shí)應(yīng)著重監(jiān)測(cè)受累臟器功能情況。7). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危焊鶕?jù)液體分級(jí)管理的第一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時(shí)間應(yīng)8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評(píng)估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)72h。最終：原發(fā)病得到控制，自主尿量恢復(fù)，各臟器功能穩(wěn)定。7. 嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：1). 模式：CVVHD2). 血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200 mL/h3). 劑量：透析液速度：2000ml/h4). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后

7、5). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能情況，每2-4小時(shí)查血?dú)獗O(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境。詳見(jiàn)后。6). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危阂后w出入量達(dá)平衡，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常范圍。最終：原發(fā)病得到有效控制，內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。8. 尿毒癥性心包炎：1). 模式：CVVHD2). 血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200 mL/h3). 劑量：透析液速度：2000ml/h4). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后5). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：監(jiān)測(cè)生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。6). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危喊Y狀好轉(zhuǎn)，液體出入平衡，內(nèi)環(huán)境無(wú)明顯紊亂。最終：癥狀緩解，UCG證實(shí)心包炎吸收9. 肝功能衰竭： 模式：血漿置換(P

8、E)、血液灌流(HP)、血漿吸附(PA)，根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用。（各模式的詳細(xì)說(shuō)明見(jiàn)后）伴有腦水腫或腎衰竭：可選用PE聯(lián)合CVVHDF伴有高膽紅素血癥時(shí)：可選用PA或PE伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)：可選用CVVHDF10. 藥物、毒物中毒：1). 模式：CVVHDF、PE、HP、PA，根據(jù)具體毒物情況選擇不同方法治療。（各模式的詳細(xì)說(shuō)明見(jiàn)后）分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低：CVVHDF分布容積小、分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高：HP分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，或引起明顯肝損傷：PE血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥、甲基血紅蛋白血癥，分布容積大、與組織親和

9、力高：強(qiáng)調(diào)早期治療和持續(xù)性治療分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大，或合并明顯肝功能衰竭：MARS血漿置換1). 血泵速度：80150ml/min。2). 治療劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的11.5倍為宜，不建議超過(guò)2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算血漿容量=(1-血細(xì)胞比容)b+(c體重)其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b值：男性為1530，女性為864；c值：男性為41，女性為47.2。血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來(lái)計(jì)算血漿容量=0.065體重(1-血細(xì)胞比容)體重的單位為kg。3). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：普通

10、肝素或低分子肝素抗凝，詳見(jiàn)后。4). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開(kāi)始后每30分鐘觀察患者生命體征。5). 相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、重癥感染、血行傳播病毒感染、出血傾向。6). 治療頻度：取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔12天，一般57次為1個(gè)療程。血漿吸附1). 血泵速度：引血時(shí)5080ml/min，正式開(kāi)始后100150 ml/min，分離的血漿以2550ml/min的速度流經(jīng)吸附器后回輸血體內(nèi)。2). 治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為23

11、倍血漿容量，治療持續(xù)時(shí)間為23小時(shí)。血漿容量計(jì)算見(jiàn)前。3). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見(jiàn)后。4). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開(kāi)始后每30分鐘觀察患者生命體征。5). 相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、出血、凝血、穿刺局部血腫、氣胸、腹膜后出血。6). 治療頻度：?jiǎn)未沃委煶掷m(xù)時(shí)間為23小時(shí)。必要可更換吸附器繼續(xù)治療，或定時(shí)、定期再進(jìn)行治療。血液灌流1). 血泵速度：100200ml/min。體外循環(huán)中血液流速與治療效果相關(guān)，速度過(guò)快治療時(shí)間較長(zhǎng)，速度較慢治療的時(shí)間較短，但速度過(guò)慢易凝血。2). 治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為

12、23倍血漿容量血漿容量計(jì)算見(jiàn)前。3). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見(jiàn)后。4). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命體征，反跳現(xiàn)象。5). 相關(guān)并發(fā)癥：生物不相容性、吸附顆粒栓塞、出凝血功能紊亂、貧血、體溫下降、空氣栓塞。6). 治療頻度：吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和?？擅块g隔2小時(shí)更換一個(gè)灌流器，一次灌流治療時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。部分脂溶性較高的藥物或毒物在一次治療結(jié)束后可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行治療。11. 橫紋肌溶解癥：1). 模式：CVVHD2). 血泵速度：

13、引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200 mL/h3). 劑量：透析液速度：2000ml/h4). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后5). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。6). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危翰∏榉€(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)進(jìn)展導(dǎo)致腎臟持續(xù)受損情況，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。最終：原發(fā)病控制，腎功能恢復(fù)。12. 腫瘤溶解綜合征：1). 模式：CVVHD2). 血泵速度：引血時(shí)：80mL/h；正式開(kāi)始后：200 mL/h3). 劑量：透析液速度：2000ml/h4). 抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：見(jiàn)后5). 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見(jiàn)后。6). 結(jié)束時(shí)機(jī)：?jiǎn)未危翰∏榉€(wěn)定，短期內(nèi)無(wú)進(jìn)展導(dǎo)致腎臟持續(xù)受

14、損情況，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。最終：腫瘤被去除，腎功能恢復(fù)。13. 其他：根據(jù)患者情況進(jìn)行三、透析、置換液處方指南推薦碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135145mmol/L鉀04mmol/L氯85120mmol/L碳酸氫鹽3040mmol/L鈣1.251.75mmol/L鎂0.250.75mmol/L(可加MgSO4)糖100200mg/dL (5.511.1mmol/L)我科碳酸氫鹽置換液配方總量約4200mL濃度調(diào)整生理鹽水3000mLNa+ 142.17-151.09mmol/LCl- 118.38-120.38 mmol/L低鈉通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充；高鈉時(shí)應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入

15、白開(kāi)水，每日血鈉降低應(yīng)5mmol/L；高鉀血癥時(shí)可減少透析置換液中鉀含量，血鉀6mmol/L時(shí)透析置換液中不再加鉀。液體處方調(diào)整：根據(jù)患者情況調(diào)整，詳見(jiàn)CRRT相關(guān)監(jiān)測(cè)部分四、抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)：1. 抗凝方式的選擇：1). 枸櫞酸抗凝：如無(wú)禁忌癥嚴(yán)重肝功能障礙，低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足，代謝性堿中毒、高鈉血癥時(shí)可首選枸櫞酸抗凝。2). 肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)首選肝素或低分子肝素抗凝。3). 無(wú)抗凝：患者有活動(dòng)性出血或出血傾向時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)抗凝CRRT。2. 抗凝及監(jiān)測(cè)方案：1). 枸櫞酸抗凝：枸櫞酸泵速=(1.2-1.5)血泵速；葡萄糖酸鈣泵速=6.1

16、%枸櫞酸泵速監(jiān)測(cè)方案：第一天：治療開(kāi)始前進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，結(jié)果設(shè)定為基礎(chǔ)值；治療開(kāi)始后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次共4次；治療開(kāi)始8小時(shí)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次共4次。第二天：每6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果的調(diào)整方法：靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈端ACD-A輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr5mmol/L；高鉀血癥時(shí)可減少透析置換液中鉀含量，血鉀6m

17、mol/L時(shí)透析置換液中不再加鉀。鈉：在抗凝監(jiān)測(cè)中可同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，低鈉通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充；高鈉時(shí)應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開(kāi)水，每日血鈉降低應(yīng)入量入量置換量最低限度調(diào)整以達(dá)到液體平衡調(diào)整以達(dá)到液體平衡液體平衡8小時(shí)每小時(shí)每小時(shí)，目標(biāo)性超濾泵是是/否是/否優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便性+-液體平衡+-+-+調(diào)節(jié)容量+-+CRRT支持+-+缺點(diǎn)護(hù)理難度+液體平衡誤差+-+血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定+-+液體超負(fù)荷+-+1級(jí)：使超濾量達(dá)到液體平衡的預(yù)期值，需要預(yù)先估計(jì)8-24小時(shí)之內(nèi)需除水的量，再計(jì)算超濾率。適用于常規(guī)間斷血透，但除水時(shí)間為24小時(shí)而非3-4小時(shí)的患者。由于先預(yù)估除水量再計(jì)算超濾率，故每小時(shí)除水量是恒定

18、的，不能根據(jù)入液量變化進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，故對(duì)液體平衡的控制較差。2級(jí)：設(shè)定每小時(shí)的超濾量大于每小時(shí)液體入量，液體凈平衡通過(guò)每小時(shí)置換液的輸注進(jìn)行調(diào)整。這種方法可以對(duì)液體平衡進(jìn)行有效地控制，但須保證超濾率始終大于預(yù)期液體入量，達(dá)到液體平衡所需要的置換液量可以通過(guò)液體平衡量表進(jìn)行計(jì)算。3級(jí)：是對(duì)2級(jí)方法的擴(kuò)展，通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈液體平衡，以達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，如CVP、PAWP或MAP?？梢詫?duì)液體平衡進(jìn)行更高水平的控制，從而改變患者預(yù)后。2. 液體平衡量表：中午12時(shí)下午4時(shí)晚間9時(shí)1A超濾出量B透析液入量C實(shí)際超濾出量2總超濾出量3額外出量4除置換液外的總?cè)肓?每小時(shí)液體平衡6所需出量7置換液

19、計(jì)算量8實(shí)際凈平衡量七、營(yíng)養(yǎng)支持：1. CRRT對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響1). 熱量：血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減，根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，可導(dǎo)致體溫下降。故CRRT時(shí)熱量供應(yīng)為正常值的130%左右，即125-146kJ/(kgd)，以彌補(bǔ)血濾帶來(lái)的額外喪失。2). 糖：應(yīng)用無(wú)糖置換液時(shí)，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。 3). 氨基酸：在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克

20、。為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4). 多肽與短鏈蛋白質(zhì)：小分子蛋白，如多肽類激素（胰島素、兒茶酚氨）以及細(xì)胞因子可被超濾清除。但CRRT并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度及機(jī)體對(duì)糖的耐受能力，也不增加機(jī)體對(duì)外源胰島素的需求。在進(jìn)行持續(xù)血液濾過(guò)治療時(shí)，每升超濾液丟失蛋白約60mg，每日丟失蛋白約為1.2-7.5克。 5). 電解質(zhì)：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥。在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。 6). 微量營(yíng)養(yǎng)素：水溶性維生素，如vit C、vit B1在CRRT治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；微量元素有較高的