多發(fā)性動脈炎查房11

1、 多發(fā)性動脈炎多發(fā)性動脈炎 查查房房 病史病史v 患者，女，患者，女，19歲，主因歲，主因“咳血伴胸悶咳血伴胸悶2天天”門診以門診以“咯血原因待查咯血原因待查”于于2010-3-7收入呼吸內(nèi)科。入院查體：收入呼吸內(nèi)科。入院查體：t37.1，p122次次/分，分，r20次次/分分，bp176/69mmhg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。診斷：，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。診斷：1、咯血原、咯血原因待查：支氣管擴張？肺部感染？因待查：支氣管擴張？肺部感染？2、多發(fā)性動脈炎、多發(fā)性動脈炎 3、高血壓、高血壓3級（極高危級（極高危組）組）.患者患者3年前因頸部不適來我院就診，診斷為年前因頸部不適來我

2、院就診，診斷為“多發(fā)性動脈炎多發(fā)性動脈炎”，長期服用，長期服用“強的松強的松 2片片 qd”治療，一般情況可。患者有高血壓史治療，一般情況可?；颊哂懈哐獕菏?年，最高血壓達年，最高血壓達205/80mmhg，一直服用拜新同，一直服用拜新同1天天1片降壓，血壓控制欠佳。入院后片降壓，血壓控制欠佳。入院后2010年年3月月6日我院日我院ct：1.左肺上葉舌段、左肺下葉及右肺多發(fā)肺泡積血，左肺上葉舌段、左肺下葉及右肺多發(fā)肺泡積血，2.右側中間段支氣管、右肺中下葉支氣管主干及部分分支內(nèi)積血，右側中間段支氣管、右肺中下葉支氣管主干及部分分支內(nèi)積血，3.心外形增心外形增大，主動脈徑多出增寬，主動脈壁鈣化，

3、大，主動脈徑多出增寬，主動脈壁鈣化， 4.胸椎部分上下關節(jié)突關節(jié)間隙顯胸椎部分上下關節(jié)突關節(jié)間隙顯示欠清，示欠清， 。2010年年3月月6日我院：日我院：c-反應蛋白：反應蛋白：13.5mg/l。入院予吸氧。入院予吸氧，抗感染，化痰，止血等對癥處理，患者因，抗感染，化痰，止血等對癥處理，患者因“多發(fā)性動脈炎多發(fā)性動脈炎”長期服用激素治長期服用激素治療，血壓控制差，仍有間斷性咯血，且脈壓差大，于療，血壓控制差，仍有間斷性咯血，且脈壓差大，于3月月13日轉普外科，腹主日轉普外科，腹主動脈動脈ct:符合多發(fā)性動脈炎表現(xiàn)。并予抗炎，止血，控制血壓對癥治療。但患符合多發(fā)性動脈炎表現(xiàn)。并予抗炎，止血，控制

4、血壓對癥治療。但患者轉入后仍有咯血，者轉入后仍有咯血，3月月14日開始加重，量較多，色鮮紅，日開始加重，量較多，色鮮紅，3月月15日查房時日查房時見陣發(fā)性咳嗽，咯血，色鮮紅，伴呼吸急促，胸悶，監(jiān)測血氧飽和度見陣發(fā)性咳嗽，咯血，色鮮紅，伴呼吸急促，胸悶，監(jiān)測血氧飽和度80-90%。 請全院會診后轉我科進一步治療，入科查體：請全院會診后轉我科進一步治療，入科查體：t37.5，p118次次/分，分，r24次次/分，分，bp177/76mmhg，spo2 92% ，立即，立即 予面罩予面罩8l/分分吸氧，床邊心電監(jiān)護，半臥位休息觀察咯血量，色，性狀，保持呼吸道通暢，吸氧，床邊心電監(jiān)護，半臥位休息觀察咯

5、血量，色，性狀，保持呼吸道通暢，遵囑立其丁微泵注射控制血壓及安奇抗炎治療。遵囑立其丁微泵注射控制血壓及安奇抗炎治療。v 3月月17日日 血壓控制血壓控制140-160/45-70mmhg少許痰中帶血仍予少許痰中帶血仍予 立其丁微泵立其丁微泵注射控制血壓；加用拜新同口服降壓注射控制血壓；加用拜新同口服降壓 22：00咯血一次量少，色鮮紅，精神較咯血一次量少，色鮮紅，精神較緊張，遵囑予立其丁緊張，遵囑予立其丁+硝酸甘油微泵注射降壓及巴曲亭止血之后硝酸甘油微泵注射降壓及巴曲亭止血之后 無繼發(fā)咯血無繼發(fā)咯血。3月月20日病情穩(wěn)定轉普外進一步治療。日病情穩(wěn)定轉普外進一步治療。護理診斷與措施護理診斷與措施

6、 v 1、有窒息的危險、有窒息的危險 與咯血有關與咯血有關v宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。一般靜臥休息能使小量咯血自行停宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側臥位，有利于健側止。大咯血病人應絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側臥位，有利于健側通氣，對肺結核病人還可防止病灶擴散。通氣，對肺結核病人還可防止病灶擴散。 v 2、組織灌流改變、組織灌流改變 與大動脈進行性閉塞與大動脈進行性閉塞 有關有關v 護理措施：護理措施： 鼓勵病人逐漸增加活動量，防止靜脈血栓。鼓勵病人逐漸增加活動量，防止靜脈血栓。

7、注意病人主觀感受，有無肢體麻木。注意病人主觀感受，有無肢體麻木。 增加血壓、脈搏的測量次數(shù)，每日增加血壓、脈搏的測量次數(shù)，每日3次，注意有無下降、減弱或消失。次，注意有無下降、減弱或消失。 協(xié)助醫(yī)生進行診斷性檢查。協(xié)助醫(yī)生進行診斷性檢查。v 3、自理活動受限、自理活動受限v 4、焦慮、焦慮 與咯血有關與咯血有關v 心理安慰心理安慰護士應守在病人身邊。使之有安全感，并做必要的解釋，使其放護士應守在病人身邊。使之有安全感，并做必要的解釋，使其放松身心，配合治療松身心，配合治療 v 5、知識缺乏與缺乏信息來源或指導有關、知識缺乏與缺乏信息來源或指導有關v 護理措施：護理措施：v 講解本疾病的有關組織

8、供血的知識，并提供相關資料。指導病人戒煙酒。講解本疾病的有關組織供血的知識，并提供相關資料。指導病人戒煙酒。講解主要治療藥物的作用用及副作用，尤其激素、抗凝藥物和免抑制劑。指講解主要治療藥物的作用用及副作用，尤其激素、抗凝藥物和免抑制劑。指導預防、自我護理措施：保暖，保持肢端溫暖。洗熱水澡，促進血液循環(huán)。導預防、自我護理措施：保暖，保持肢端溫暖。洗熱水澡，促進血液循環(huán)。飲食宜低脂，防上動脈粥樣硬化。飲食宜低脂，防上動脈粥樣硬化。 進行保健鍛煉，提高機體抵抗力。進行保健鍛煉，提高機體抵抗力。多發(fā)性大動脈炎的定義多發(fā)性大動脈炎的定義 v 1）定義：）定義： 多發(fā)性大動脈炎又稱為多發(fā)性大動脈炎又稱為

9、高安病、無脈病，主動脈弓綜合征高安病、無脈病，主動脈弓綜合征等，是一種較為常見的原發(fā)性免疫等，是一種較為常見的原發(fā)性免疫性慢性炎癥性動脈疾病。多發(fā)于青性慢性炎癥性動脈疾病。多發(fā)于青少年女性，男女之比是少年女性，男女之比是1：8，發(fā)病，發(fā)病年齡多為年齡多為2030歲。本病特點是歲。本病特點是主動脈及其主要分支的多發(fā)性、非主動脈及其主要分支的多發(fā)性、非化膿性炎癥性疾病，病變常累及數(shù)化膿性炎癥性疾病，病變常累及數(shù)處血管，使受累血管發(fā)生狹窄或閉處血管，使受累血管發(fā)生狹窄或閉塞，少數(shù)可引起擴張或動脈瘤形成塞，少數(shù)可引起擴張或動脈瘤形成。v 2）病理改變）病理改變 病變的血管呈灰白色病變的血管呈灰白色，管

10、壁僵硬、鈣化、萎縮與周圍粘，管壁僵硬、鈣化、萎縮與周圍粘連，管腔狹窄或閉塞。本病主要侵連，管腔狹窄或閉塞。本病主要侵犯大中動脈，而肢體的中小動脈很犯大中動脈，而肢體的中小動脈很少發(fā)生病變。病變常累及動脈全層少發(fā)生病變。病變常累及動脈全層，伴結締組織增生和彈力纖維退行，伴結締組織增生和彈力纖維退行性變，可出現(xiàn)肉芽腫及囊性變或動性變，可出現(xiàn)肉芽腫及囊性變或動脈瘤形成?？筛鶕?jù)病變侵犯動脈的脈瘤形成。可根據(jù)病變侵犯動脈的分布，將本病分為頭臂型、胸腹主分布，將本病分為頭臂型、胸腹主動脈型、腎動脈型、混合型、肺動動脈型、腎動脈型、混合型、肺動脈型。脈型。 多發(fā)性大動脈炎的分類及臨床表現(xiàn)多發(fā)性大動脈炎的分類

11、及臨床表現(xiàn)v多發(fā)性大動脈炎的臨床癥狀和體征，取決于病變累及部位，臨床通常分為四型。多發(fā)性大動脈炎的臨床癥狀和體征，取決于病變累及部位，臨床通常分為四型。v 1頭臂動脈型：病變主要累及主動脈及其分支。由于頸動脈或椎動脈狹窄或閉塞頭臂動脈型：病變主要累及主動脈及其分支。由于頸動脈或椎動脈狹窄或閉塞而引起不同程度的腦缺血，可有頭昏，眩暈，頭痛，視力障礙，當起立行走時視物模而引起不同程度的腦缺血，可有頭昏，眩暈，頭痛，視力障礙，當起立行走時視物模糊或視力喪失，也可羞明，復視，黑點，白內(nèi)障。嚴重者引起抽搐、失語、偏癱或昏糊或視力喪失，也可羞明，復視，黑點，白內(nèi)障。嚴重者引起抽搐、失語、偏癱或昏迷。由于頭

12、面部缺血可致鼻中隔穿孔，上頜或耳殼潰瘍，牙齒脫落，咀嚼無力和面部迷。由于頭面部缺血可致鼻中隔穿孔，上頜或耳殼潰瘍，牙齒脫落，咀嚼無力和面部萎縮，單側或雙側動脈搏動減弱或消失。上肢血壓明顯降低或測不出而下肢血壓正常萎縮，單側或雙側動脈搏動減弱或消失。上肢血壓明顯降低或測不出而下肢血壓正?；蛟龈摺Ｓ讵M窄的相應部位可聽到血管雜音，尤以頸部或鎖骨上及胸鎖乳頭肌外三角或增高。于狹窄的相應部位可聽到血管雜音，尤以頸部或鎖骨上及胸鎖乳頭肌外三角區(qū)血管雜音最響伴有震顫。眼底檢查可見患側視乳頭蒼白，視網(wǎng)膜動靜脈擴張，相互區(qū)血管雜音最響伴有震顫。眼底檢查可見患側視乳頭蒼白，視網(wǎng)膜動靜脈擴張，相互吻合，環(huán)繞于視乳頭

13、周圍呈花環(huán)狀，稱高安眼底，本型因為有豐富的側動循環(huán)建立，吻合，環(huán)繞于視乳頭周圍呈花環(huán)狀，稱高安眼底，本型因為有豐富的側動循環(huán)建立，肢端很少發(fā)生壞疽。此型約占肢端很少發(fā)生壞疽。此型約占23333。v 2主、腎動脈型：病變主要累及降、腹主動脈及其分支，由于下肢缺血而出現(xiàn)下主、腎動脈型：病變主要累及降、腹主動脈及其分支，由于下肢缺血而出現(xiàn)下肢無力，發(fā)涼和間歇跛行等，因腹主動脈縮窄和腎動脈狹窄往往發(fā)生高血壓，嚴重高肢無力，發(fā)涼和間歇跛行等，因腹主動脈縮窄和腎動脈狹窄往往發(fā)生高血壓，嚴重高血壓可致心力衰竭，而有心悸、呼吸困難、疲乏無力等。腸缺血可引起絞痛、腹瀉、血壓可致心力衰竭，而有心悸、呼吸困難、疲乏

14、無力等。腸缺血可引起絞痛、腹瀉、便血等。如病變波及主動脈瓣，則引起主動脈瓣關閉不全。病變延及冠狀動脈開口處便血等。如病變波及主動脈瓣，則引起主動脈瓣關閉不全。病變延及冠狀動脈開口處和附近，可引起心絞痛或心肌梗死。體檢可發(fā)現(xiàn)下肢動脈搏動減弱或消失，血壓明顯和附近，可引起心絞痛或心肌梗死。體檢可發(fā)現(xiàn)下肢動脈搏動減弱或消失，血壓明顯減低或測不出，而上肢血壓明顯增高。根據(jù)病變部位不同減低或測不出，而上肢血壓明顯增高。根據(jù)病變部位不同t，可在胸骨旁或脊柱兩側，可在胸骨旁或脊柱兩側，或上腹部聽到血管雜音。如并發(fā)主動脈瓣膜關閉不全，則于主動脈瓣區(qū)聽到吹風樣，或上腹部聽到血管雜音。如并發(fā)主動脈瓣膜關閉不全，則

15、于主動脈瓣區(qū)聽到吹風樣舒張期雜音，眼底檢查顯示高血壓眼底改變，心電圖左心室肥厚伴勞損，此型約占舒張期雜音，眼底檢查顯示高血壓眼底改變，心電圖左心室肥厚伴勞損，此型約占348。v 3混合型：比較多見。具有上述二型改變的特點，病變廣泛，部位多發(fā)，病情一混合型：比較多見。具有上述二型改變的特點，病變廣泛，部位多發(fā)，病情一般較重。本型一般先有一型的癥狀，隨著病情發(fā)展逐漸演變?yōu)榛旌闲?，約占般較重。本型一般先有一型的癥狀，隨著病情發(fā)展逐漸演變?yōu)榛旌闲?，約占316415。v 4肺動脈型：病變主要累及肺動脈，因為動脈周圍有豐富的側支循環(huán)，所以缺血肺動脈型：病變主要累及肺動脈，因為動脈周圍有豐富的側支循環(huán)，所以

16、缺血癥狀不明顯，很少出現(xiàn)呼吸道癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心悸、氣短或間斷咯血，肺動脈瓣癥狀不明顯，很少出現(xiàn)呼吸道癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心悸、氣短或間斷咯血，肺動脈瓣區(qū)可聽到收縮期雜音。有人報道多發(fā)性大動脈炎中肺動脈受累高達區(qū)可聽到收縮期雜音。有人報道多發(fā)性大動脈炎中肺動脈受累高達1450，病，病人可無癥狀，但人可無癥狀，但63有肺動脈高壓或右室勞損，有肺動脈高壓或右室勞損， 強的松激素使用的注意事項強的松激素使用的注意事項 v 1、遵醫(yī)囑定期復查肝、腎功能、血常規(guī)等指標。、遵醫(yī)囑定期復查肝、腎功能、血常規(guī)等指標。v 2、按醫(yī)囑用藥，不能自己隨意增加或減少劑量或停、按醫(yī)囑用藥，不能自己隨意增加或減少劑量或停

17、藥，也不可自己隨便服用其他藥（如阿司匹林）。藥，也不可自己隨便服用其他藥（如阿司匹林）。服藥盡量安排在上午服藥盡量安排在上午9時，這樣適合生理規(guī)律，較少時，這樣適合生理規(guī)律，較少抑制腎上腺皮質。藥物可壓碎后加飲料同服，或與抑制腎上腺皮質。藥物可壓碎后加飲料同服，或與飯同服。長期應用激素可出現(xiàn)許多副反應，如向心飯同服。長期應用激素可出現(xiàn)許多副反應，如向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、浮性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、浮腫等，還可誘發(fā)高血壓，糖尿病。這些表現(xiàn)一般不腫等，還可誘發(fā)高血壓，糖尿病。這些表現(xiàn)一般不需處理，隨著用藥量的減少，癥狀會逐漸減輕以至需處理，隨著用藥量的減少，

18、癥狀會逐漸減輕以至消失。消失。 3、住院期間應減少探視，感冒或有感染病癥者應、住院期間應減少探視，感冒或有感染病癥者應避免探視。生活中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免探視。生活中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣， 勤洗手，勤洗手，不到人群密集的地方去，盡量減少和避免感染源。不到人群密集的地方去，盡量減少和避免感染源。v 4、應注意測量血壓，每日兩次，持續(xù)下降者應及、應注意測量血壓，每日兩次，持續(xù)下降者應及時匯報。時匯報。v 5、若出現(xiàn)消化不良、胃酸過多等癥狀，不可忽視、若出現(xiàn)消化不良、胃酸過多等癥狀，不可忽視，需及時匯報。，需及時匯報。利其丁的作用及副作用利其丁的作用及副作用 v藥品名稱藥品名稱 利其丁利其丁 ,甲

19、磺酸酚妥拉明甲磺酸酚妥拉明 v成分成分 甲磺酸酚妥拉明甲磺酸酚妥拉明 v適應癥適應癥 v控制嗜鉻細胞瘤可能出現(xiàn)的高血壓危象，控制嗜鉻細胞瘤可能出現(xiàn)的高血壓危象，對疑似嗜鉻細胞瘤的病例作診斷性測試，對疑似嗜鉻細胞瘤的病例作診斷性測試，預防靜脈或靜脈旁輸注去甲腎上腺素后出預防靜脈或靜脈旁輸注去甲腎上腺素后出現(xiàn)的皮膚壞死和腐肉?，F(xiàn)的皮膚壞死和腐肉。 v用量用法用量用法 嗜鉻細胞瘤或外科手術引起的嗜鉻細胞瘤或外科手術引起的高血壓危象高血壓危象 2-5mg,靜注。靜注。 v禁忌禁忌 血壓過低，心肌梗塞或有心肌梗塞血壓過低，心肌梗塞或有心肌梗塞病史者，心絞痛或其它嚴重的冠狀動脈疾病史者，心絞痛或其它嚴重的

20、冠狀動脈疾患。患。 v不良反應不良反應 v常見豎立性低血壓和心動過速，偶見急性常見豎立性低血壓和心動過速，偶見急性或遷延性低血壓，心肌梗塞和腦血管痙攣或遷延性低血壓，心肌梗塞和腦血管痙攣。偶見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈和衰弱。惡心。偶見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈和衰弱。惡心，嘔吐，腹瀉。偶見鼻塞和紅暈。，嘔吐，腹瀉。偶見鼻塞和紅暈。 v注重事項注重事項 腎功能不全、胃炎和胃潰瘍患腎功能不全、胃炎和胃潰瘍患者慎用。用藥后注重避免駕車和進行機械者慎用。用藥后注重避免駕車和進行機械操作。操作。 v藥物相互作用藥物相互作用 可增強其它抗高血壓藥物可增強其它抗高血壓藥物的降壓作用。鎮(zhèn)靜劑可增加本藥的降血壓的降壓作用。鎮(zhèn)

21、靜劑可增加本藥的降血壓作用。作用。 咯血急救流程咯血急救流程 v 原則主要是止血，使呼吸道通暢，同時進行病因搶治則主要是止血，使呼吸道通暢，同時進行病因搶治 多發(fā)性大動脈炎的護理多發(fā)性大動脈炎的護理 v 1、活動期、有腦部缺血癥狀及嚴重高血壓者應臥床休息，減、活動期、有腦部缺血癥狀及嚴重高血壓者應臥床休息，減少活動。飲食富于營養(yǎng)，易消化、無刺激性，同時積極鼓勵戒少活動。飲食富于營養(yǎng)，易消化、無刺激性，同時積極鼓勵戒煙。煙。 2、藥物治療包括腎上腺糖皮質激素及血管擴張藥，如鹽酸、藥物治療包括腎上腺糖皮質激素及血管擴張藥，如鹽酸妥拉蘇林、煙酸低分子右旋糖酐等。對長期服用激素者應注意妥拉蘇林、煙酸低

22、分子右旋糖酐等。對長期服用激素者應注意觀察有無繼發(fā)感染、水鈉潴留、糖尿病、骨質疏松、低鉀血癥觀察有無繼發(fā)感染、水鈉潴留、糖尿病、骨質疏松、低鉀血癥、褥瘡、股骨頭壞死等，還應注意有無腹疼、嘔血、黑便等消、褥瘡、股骨頭壞死等，還應注意有無腹疼、嘔血、黑便等消化道出血癥狀。囑患者按醫(yī)囑服藥，避免突然減藥或停藥致病化道出血癥狀。囑患者按醫(yī)囑服藥，避免突然減藥或停藥致病情反復。情反復。 3、注意觀察病情變化，對發(fā)熱患者可每日測、注意觀察病情變化，對發(fā)熱患者可每日測4次體溫。每日次體溫。每日測血壓、比較患肢與正常肢體血壓差異及脈搏搏動情況。注意測血壓、比較患肢與正常肢體血壓差異及脈搏搏動情況。注意患肢血液

23、循環(huán)變化狀況及有無疼痛寒冷及感覺異常等。如出現(xiàn)患肢血液循環(huán)變化狀況及有無疼痛寒冷及感覺異常等。如出現(xiàn)頭痛、眩暈或暈厥等腦缺血癥狀，應置患者平臥位并立即通知頭痛、眩暈或暈厥等腦缺血癥狀，應置患者平臥位并立即通知醫(yī)生。如醫(yī)生。如.咯血少：保持絕對安靜，不需特殊治療，咯血少：保持絕對安靜，不需特殊治療， 咯血較咯血較多時應安慰病者，讓患者取半坐位，保持呼吸道通暢，使積血多時應安慰病者，讓患者取半坐位，保持呼吸道通暢，使積血易于咯出勿吞下。易于咯出勿吞下。 4、對有明顯腦供血不足和嚴重高血壓患者應建議施行血管、對有明顯腦供血不足和嚴重高血壓患者應建議施行血管重建術治療重建術治療拜新同的作用及副作用拜新同的作用及副作用v拜新同的作用：拜新同控釋片的活性成分為硝苯