慢性腎功能衰竭(中西醫(yī)結(jié)合治療)

1、慢性腎功能衰竭、概述慢性腎功能衰竭是指所有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病所致進(jìn)行 性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。 據(jù)國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，本癥自然人群年發(fā)病率約為98 198/百萬人口，其中，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率明顯增加，歐洲約為 400/百萬人口，美國(guó)和日本的發(fā)病率又幾乎是其他發(fā)達(dá)國(guó)家的 2 倍，分別為 802 和996/ 百萬人口。國(guó)內(nèi)外的研究均證實(shí)， 慢性腎功能衰竭發(fā)病率呈逐年 增多趨勢(shì)。近年來，慢性腎功能衰竭的病因有所變化，在西方國(guó)家繼 發(fā)性因素已占主要原因， 其中糖尿病和高血壓是慢性腎功能衰竭的兩 大首位因素，超過 50%。目前我國(guó)慢性腎功能衰竭的病因仍以慢性腎小球

2、腎炎為主， 但繼發(fā)性因素引起的慢性腎功能衰竭在逐年增多， 尿病腎病已位居第二，占 13%。高血壓所致慢性腎功能衰竭患者的數(shù)量也大幅度增多， 約占血液透析病人的 9%。本病與中醫(yī) “虛勞”、“關(guān) 格”、“水腫”等病相似。二、西醫(yī)診斷一）腎功能不全代償期 腎單位受損未超過正常 50%（ GFR50 80ml/min ），血肌酐（Scr）133177卩mol/L，臨床上無癥狀。二）腎功能不全失代償期 腎單位受損， 剩余腎功能低于正常之50%( GFR50- 20ml/min ), Scr186 442 卩 mol/L ,尿素氮(BUN 上升, 超過7.1mmol/L，臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退

3、等周身癥狀。三）腎功能衰竭期Scr 451 707amol/L， GFR2010ml/min，BUN17.9-28.6mmol/L。病人出現(xiàn)貧血、代謝性酸中毒；鈣、磷代謝紊亂；水電解質(zhì)紊亂等。四）尿毒癥期 Scr大于 707 a mol/L , GFR小于 10ml/min , BUN大于28.6mmol/L。酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。三、辨證分型一）腎氣虛衰證面白神疲，聽力減退，腰膝酸軟，手足不溫，倦怠乏力，面浮肢 腫，或遺尿，小便清長(zhǎng)，或夜尿頻多，舌淡胖，脈沉細(xì)。二）濕濁中阻證面浮肢腫，面色晦滯，肢體困倦，頭重如裹，納呆厭食，口中粘 膩，口淡無味，嘔惡頻頻，舌淡苔白膩或白厚，脈弦

4、滑。三）脾腎陽(yáng)虛證膚色萎黃，畏寒肢冷，腰膝酸軟，倦怠乏力，面浮肢腫，大便溏 薄，小便不利，舌淡胖，脈沉細(xì)。四、治療方案一）一般治療1、保證足夠能量攝入能量攝入應(yīng)為3040kcal/kg -d （125.5 167.4kJ/kg - d）。2、低蛋白飲食 一般認(rèn)為0.6g/kg - d蛋白可以維持病人氮平衡。蛋白中65%-75%2為高生物效價(jià)者，并分配在三餐中給予。食物以 禽蛋和淀粉為主。蛋黃含磷較多，不宜采用。為了減少食物中磷的含量，將肉、魚等用水煮后，棄水食用為一種有效措施。3 、保持大便通暢 我科自制溫陽(yáng)軟便膠囊治療慢性腎功能衰竭大 便秘結(jié)， 2粒，每日兩次。二）西醫(yī)治療1 、積極尋找并治

5、療可逆因素 如糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡等。2 、低蛋白飲食加酮酸氨基酸療法 無高鈣血癥患者，給予開同片 每次48片，每日三次口服。每月監(jiān)測(cè)血鈣水平。3、維生素的應(yīng)用 葉酸片510mg/d,維生素C片0.1g/d，維生 素 B6 片 5 10mg/d。4、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（2-HPD的治療 當(dāng)CCrv 35ml/min時(shí)，即可替代補(bǔ)充活性維生素D,劑量為羅鈣全0.1250.25卩g/d ;對(duì)于終末期腎衰和透析2-HPT患者，羅鈣全的常規(guī)用法是：0.25 a g/d開始，每24周加量0.25卩g/d，直至2-HPT得到理想的控制；對(duì) 于頑固、嚴(yán)重的2-HPT,可給予口服大劑量沖擊療法。5、腎

6、性貧血的治療重組紅細(xì)胞生成素 30005000 單位，皮下 注射，每周 2 3 次。6、吸附劑治療 愛西特片 48片，每日三次口服。7、結(jié)腸透析治療 以我科配制的中藥結(jié)腸透析液， 在結(jié)腸透析機(jī) 引導(dǎo)下行高位結(jié)腸灌洗，每周 2 3 次。&控制高血壓 血肌酐V 265 a mol/L者，以ACEI和/或ARB為主控制血壓；血肌酐 265 a mol/L者，以鈣離子拮抗劑及其他降血壓藥物控制血壓。降壓目標(biāo)是力爭(zhēng)將血壓降達(dá)125/75mmHg三）辨證論治1 、腎氣虛衰證治法：益氣補(bǔ)腎方藥：參苓白術(shù)散合六味地黃丸加減黨參 茯苓 白術(shù) 薏苡仁 甘草 白扁豆 山藥 桔梗 茱萸等2 、濕濁中阻證治法：祛濕化濁

7、方藥：溫膽湯合三仁湯加減砂仁 生地 山厚樸 竹葉 通陳皮 半夏 茯苓 枳實(shí) 竹茹 杏仁 白豆蔻 薏苡仁 草 滑石 甘草等附子 肉桂 熟地 山茱萸 山藥 白術(shù) 干姜炙甘草 仙茅3 、脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎 方藥：金匱腎氣丸合理中丸加減仙靈脾等五、應(yīng)用策略一）有些慢性腎衰患者病機(jī)以脾腎兩虛為本，濁毒瘀積、血絡(luò)瘀 阻為標(biāo)。表現(xiàn)為正虛邪實(shí)， 虛實(shí)夾雜。這種特點(diǎn)決定了慢性腎衰病勢(shì) 纏綿，癥候多變，難以速愈。因此，臨床要明辨虛實(shí)輕重緩急，抓住 主要矛盾予以恰當(dāng)施治。二）慢性腎功能衰竭部分患者則并非虛證， 其虛損癥狀多為假相，所謂“大實(shí)有羸狀”之謂也。何以言之？如慢性腎炎、慢性腎功能衰 竭之貧血，其血色

8、素降低與肌酐、尿素氮之升高呈負(fù)相關(guān)，其貧血之 本質(zhì)在于血中毒素蓄積，也即這種虛弱的癥候源于體內(nèi)邪毒不能排 泄，邪實(shí)深伏是病之本。辨治之法，察舌與脈，舌苔的垢厚滿布是邪 氣壅盛之標(biāo)志，脈象弦滑有力，愈按愈盛，更是說明邪毒深伏于內(nèi)， 不得泄越。當(dāng)此之時(shí)，再用補(bǔ)法，無疑是火上澆油。三）對(duì)于正虛邪實(shí)者，正虛當(dāng)辨陰陽(yáng)氣血之勝衰，邪實(shí)須分濕、 熱、瘀之側(cè)重，尤應(yīng)明確正邪之勢(shì)，確定攻補(bǔ)先后，或先補(bǔ)后攻，或 先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，以免犯“虛虛” “實(shí)實(shí)”之戒。四）對(duì)于邪實(shí)者，唯一正確的治法只能是攻逐邪氣，給邪氣以出 路。邪不去則正不復(fù)，邪去則正安。古人云：陳莝去而腸胃潔，正瘕 盡而營(yíng)衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉。邪毒久留不去，深入血分，蘊(yùn)郁 化熱成毒，以至脈絡(luò)瘀阻， 是部分慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)。故治 療上大忌溫補(bǔ)，必需以涼血化瘀為主， 佐以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦之法， 務(wù)使上下一齊通調(diào)，邪氣外出有路，則可收邪去正安之功。六、療效評(píng)判一）顯效1、癥狀減輕或消失。2、內(nèi)生肌酐清除率上升30%。3、血肌酐降低30%。以上1 項(xiàng)必備， 2、 3 項(xiàng)具備 1 項(xiàng)，即可判定。二）有效1 、癥狀減輕或消失。2、內(nèi)生肌酐清除率上升20%。3、血肌酐降低20%。4 、治療前后以血肌酐的對(duì)數(shù)或倒數(shù)，用直線回歸方程分析，其斜