1、培養(yǎng)差生的自信心

1、兒童病理性腺樣體肥大定義：病理性腺樣體肥大是指腺樣體發(fā)生病理性增生并且達(dá)到腺樣體/鼻咽腔0.7，從而導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀時(shí)的狀態(tài)。北京市健宮醫(yī)院益生會(huì)門(mén)診王先忠兒童病理性腺樣體肥大診斷鼻咽鏡檢查：Franco等以纖維鼻咽鏡記錄腺樣體阻塞后鼻孔范圍，堵塞25%為1度，26%50%為2度，51%75%為3度，76%100%為4度。4度即為病理性腺樣體肥大。1.未合并慢性鼻竇炎：鏡下可見(jiàn)中、下鼻甲粘膜正常或輕度充血腫脹；中、下鼻道通暢，無(wú)粘膿性分泌物潴留；后鼻孔上緣可見(jiàn)自鼻咽頂突入的淋巴組織；鼻咽部淋巴組織明顯增生肥厚，后鼻孔通氣道被占據(jù)3/4以上，鼻咽部氣道明顯狹窄。2.合并慢性鼻竇炎：鏡下可見(jiàn)中、下

2、鼻甲粘膜充血腫脹；中、下鼻道大量粘膿性分泌物潴留；后鼻孔上緣可見(jiàn)自鼻咽頂突入的淋巴組織；鼻咽部淋巴組織明顯增生肥厚，且表面附著粘膿性分泌物，后鼻孔通氣道被占據(jù)3/4以上，鼻咽部氣道明顯狹窄。鼻咽部側(cè)位片鼻咽部側(cè)位片可見(jiàn)腺樣體位于蝶鞍底和枕骨斜坡顱外面,呈條狀軟組織,表面光滑。為對(duì)腺樣體厚度測(cè)量進(jìn)行較準(zhǔn)確的估計(jì),采用國(guó)內(nèi)外研究者較為通用的一種簡(jiǎn)單的測(cè)量方法。在枕骨斜坡顱外面做一切線(xiàn)A,取腺樣體最凸點(diǎn)B與切線(xiàn)A做一垂直線(xiàn),并延伸至鼻咽腔氣道達(dá)腭部交界處C點(diǎn),一次測(cè)得A - B 距離(A值)和A - C距離(N值) ,求A /N之比值(即腺樣體厚度與鼻咽腔氣道寬度之比值)。A /N 0. 70,即為

3、腺樣體病理性肥大,是手術(shù)治療的指征。兒童病理性腺樣體肥大危害慢性鼻-鼻竇炎：當(dāng)病理性腺樣體肥大時(shí), 因妨礙鼻腔及鼻竇粘液毯的正常流動(dòng), 導(dǎo)致鼻-鼻竇炎不易治愈或反復(fù)發(fā)作。慢性鼻-鼻竇炎時(shí)飽含炎癥細(xì)胞和因子的分泌物后流刺激，使腺樣體淋巴組織進(jìn)一步增生肥大。二者互為因果, 惡性循環(huán)。兒童慢性鼻-鼻竇炎患者的癥狀:持續(xù)性膿性鼻漏;慢性鼻阻塞;后鼻孔漏;咳嗽;呼吸有臭味;頭痛等。研究表明, 正常兒童鼻腔的粘液毯輸送時(shí)間是8.55 2.11 分, 腺樣體肥大兒童為16.97 3.1分, 腺樣體切除后為8.7 2.14分, 說(shuō)明腺樣體肥大影響粘液毯的正常流動(dòng), 從而影響鼻腔及鼻竇的引流。腺樣體肥大兒童術(shù)前

4、鼻粘膜的中性粒細(xì)胞數(shù)目增多, 于腺樣體切除術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常。病理性腺樣體肥大導(dǎo)致的慢性鼻-鼻竇炎是其它危害的基礎(chǔ)，所以我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將其排在首位。兒童上呼吸道咳嗽綜合征：2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用上呼吸道咳嗽綜合征( upper airway cough syndrome,UACS)替代后鼻滴漏綜合征。UACS是指由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征,是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)的一種疾病。UACS的發(fā)病機(jī)制:當(dāng)鼻腔、鼻竇存在炎性疾病時(shí),鼻及鼻竇黏膜具有同下呼吸道相似的炎性反應(yīng),其感覺(jué)神經(jīng)末梢含有刺激氣道感覺(jué)神經(jīng),增加咳嗽反射敏感性、產(chǎn)生咳嗽的神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì);鼻和鼻竇分泌物向后流入咽喉部

5、或呼吸道,刺激此處咳嗽感受器,產(chǎn)生沖動(dòng),通過(guò)神經(jīng)反射使咳嗽反射敏感化。由于上呼吸道咳嗽綜合征起病隱匿，極易被誤診誤治而遷延不愈，給患兒及其家長(zhǎng)極大的精神壓力?；仡櫸以捍_診為病理性腺樣體肥大的患兒的第一主訴為：慢性咳嗽，咳痰.但是直到目前，兒童上呼吸道咳嗽綜合征仍未受到兒科和耳鼻喉科醫(yī)生廣泛重視，通常將其誤診為下呼吸道感染而給予長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療。 兒童阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：兒童阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常見(jiàn)癥狀有夜間打鼾、張口呼吸、反復(fù)呼吸暫停及頻繁覺(jué)醒，常有夢(mèng)魘、多汗、驚恐及遺尿。白天多表現(xiàn)為晨起頭痛、嗜睡、煩燥、易激惹、注意力不集中，甚至性格、行為異常?；純荷L(zhǎng)發(fā)育不同程度落后

6、于同齡兒。嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥還會(huì)引起心血管并發(fā)癥，危及患兒生命。研究表明，在同樣的氣道壓下OSAHS患兒中約57 首先在腺樣體平面發(fā)生阻塞，余43 首發(fā)部位在軟腭及軟腭以下水平，說(shuō)明腺樣體增生肥大是兒童OSAHS特有的和最常見(jiàn)的原因。 腺樣體扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的有效率達(dá)90 %?；純菏中g(shù)后臨床癥狀明顯改善，可恢復(fù)正常的生長(zhǎng)發(fā)育和行為性格。病理性腺樣體肥大導(dǎo)致的兒童OSAHS嚴(yán)重影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響兒童的身心健康。腺樣體切除術(shù)可以明顯改善兒童OSAHS癥狀。滲出性中耳炎：肥大的腺樣體容易堵塞咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管、中耳腔引流、中耳氣體交換障礙。中耳腔氧分壓降低，二氧化

7、碳分壓上升，pH 值下降，黏液腺體的分泌增加，引起鼓室負(fù)壓致鼓室黏膜滲出，同時(shí)又妨礙咽鼓管和鼓室引流加重鼓室負(fù)壓，出現(xiàn)中耳滲液，引起滲出性中耳炎。有報(bào)道1994 年美國(guó)接受腺樣體切除術(shù)的兒童，絕大部分手術(shù)指征是滲出性中耳炎。研究證實(shí)腺樣體重度肥大組A/N 比值0.70 的患兒伴有滲出性中耳炎的比例最高，腺樣體肥大程度與滲出性中耳炎的發(fā)病率呈正相關(guān)。當(dāng)患兒出現(xiàn)腺樣體重度肥大且伴有滲出性中耳炎時(shí)應(yīng)是腺樣體切除的適應(yīng)證。心理精神認(rèn)知能力損害：腺樣體肥大對(duì)兒童精神狀態(tài)的影響逐漸被重視。研究表明腺樣體肥大患兒兒童抑郁障礙自評(píng)量表(DSRSC)、兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)因子分較中國(guó)常模明顯

8、增高。術(shù)后三個(gè)月各項(xiàng)目評(píng)分趨于正常。腺樣體肥大患兒心理行為的總粗分均顯著高于對(duì)照組。男孩主要表現(xiàn)在分裂性、交往不良、強(qiáng)迫性、多動(dòng)、違紀(jì)方面,女孩主要表現(xiàn)在體訴、多動(dòng)、攻擊方面。行扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)3 個(gè)月后,對(duì)患兒進(jìn)行第2次測(cè)試,術(shù)后男孩在分裂性、抑郁、強(qiáng)迫性、體訴方面分?jǐn)?shù)及總粗分明顯低于術(shù)前值。女孩在抑郁,強(qiáng)迫分裂性、違紀(jì)、攻擊、殘忍方面分?jǐn)?shù)及總粗分明顯低于術(shù)前值。腺樣體肥大是兒童認(rèn)知功能損害的重要因素, 認(rèn)知速度、記憶能力的損害尤為顯著; 12 歲是一重要的分界年齡; 同等基線(xiàn)條件下男性的認(rèn)知功能損害重于女性。建議早期手術(shù)治療, 對(duì)于男性相對(duì)放松手術(shù)指征, 以減少對(duì)患者認(rèn)知功能的損

9、害。頜面骨發(fā)育異常：腺樣體肥大兒童因長(zhǎng)期的呼吸道阻塞和張口呼吸, 為了改善呼吸, 患兒出現(xiàn)生理性適應(yīng)肌肉反饋?zhàn)饔? 引起頭位的改變, 進(jìn)而可引起頸面部軟組織被動(dòng)伸展, 長(zhǎng)期鼻阻使骨骼發(fā)育改變, 導(dǎo)致頜面部發(fā)育異常, 如上頜骨變長(zhǎng), 硬腭高拱, 上切牙突出, 導(dǎo)致咬合不良, 唇厚、上唇上翹等即所謂的“腺樣體面容”。手術(shù)方法：1.全麻下鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻直視下電動(dòng)切割吸引器切除腺樣體。這是目前應(yīng)用最普遍的。它的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的。視野清楚，切割器上帶有吸引功能，及時(shí)吸除出血，能徹底切除靠近咽鼓管圓枕的淋巴組織。切割速度快，切除徹底。但是，缺點(diǎn)是出血多，止血困難。很多時(shí)候徹底切除腺樣體只用10分鐘，但是電凝止

10、血就要花數(shù)倍于切除的時(shí)間；其次是術(shù)后痛疼反應(yīng)重，主要是電凝高熱燒灼導(dǎo)致的。2.全麻下鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻直視下低溫等離子切除腺樣體。低溫等離子的優(yōu)勢(shì)是非常明顯的。它在切除腺樣體組織時(shí)是不出血的。這對(duì)血容量有限的兒童是非常非常關(guān)鍵的。兒童血容量?jī)H有80ml/kg，20公斤體重的兒童血容量是1600ml。失血量超過(guò)100ml，就屬于輕度失血，生命體征就可能出現(xiàn)波動(dòng)。低溫等離子切除腺樣體全過(guò)程失血量可以控制在5ml以下，僅相當(dāng)于一次抽血體檢所需的血量。其次是低溫等離子工作溫度是40-70度，而且有室溫生理鹽水持續(xù)沖洗，組織溫度僅在40度左右，所以術(shù)后幾乎無(wú)疼痛反應(yīng)。家長(zhǎng)對(duì)腺樣體切除術(shù)的猶豫主要存在以下幾點(diǎn)誤區(qū)：1.全麻對(duì)智力的損害。這是沒(méi)有根據(jù)的猜測(cè)。全世界每天多少例全麻手術(shù)在開(kāi)展，如果全麻會(huì)影響智力，地球上的智障患兒會(huì)有多少??！全麻手術(shù)的安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于局麻，因?yàn)橛新樽韼煴O(jiān)護(hù)患兒生命體征，有任何異常情況，都能得到及時(shí)正確的處理。而局麻時(shí)，術(shù)者既要做手術(shù)，又要兼顧患兒生命體征的監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)異常情況，缺少足夠的人手進(jìn)行急救，反而可能導(dǎo)致極端情況發(fā)生。有麻醉師的護(hù)航，術(shù)者會(huì)安心從容許多，手術(shù)療效就有保證啦。2.腺樣體是免疫器官，不能切除。我不否認(rèn)腺樣體在兒童時(shí)期是免疫器官的說(shuō)法。但是，我們所做的腺樣體切除術(shù)并不可能將鼻咽部的淋巴組織徹底干凈的切除，手術(shù)要切除的是影響