中國古詩詞藝術(shù)歌曲在聲樂演唱的作用

1、摘要中國古詩詞，是我們中華民族的瑰寶，中國幾千年的文化智 慧的結(jié)晶；藝術(shù)歌曲是音樂史上一種獨(dú)特的藝術(shù)表現(xiàn)形式，有著無窮 的魅力。中國古詩詞與藝術(shù)歌曲的結(jié)合，讓歌曲充滿了無限的生命力。在聲樂演唱的學(xué)習(xí)中，對古詩詞藝術(shù)歌曲的研究和學(xué)習(xí)是必不可 少的。它不僅對演唱技巧有著較高的要求，同時能很好地提升演唱者的 文學(xué)及藝術(shù)涵養(yǎng)。關(guān)鍵詞中國古詩詞；古詩詞歌曲；演唱技巧；藝術(shù)修養(yǎng)中國古詩 詞藝術(shù)歌曲是中國古詩詞與音樂的結(jié)合，從體裁和形式上講與西方的 藝術(shù)歌曲并無大的差異，目的都是體現(xiàn)詩詞的思想情感與意境。不同的是中國古詩詞中蘊(yùn)含了格韻、節(jié)奏、音律，本身就是可以 吟誦的，與音樂更好地融合，使音樂更有意蘊(yùn)。一、

2、中國古詩詞藝術(shù)歌曲的發(fā)展概況古人讀書喜歡搖頭晃腦，是因?yàn)樵谇宄瘡U科舉之前，我們的祖先是用吟誦的方法去讀書的。搖晃腦袋就是為了跟著詩句的節(jié)奏， 更好的體會個中韻味，可見 中國古詩詞與音樂是早有淵源的。中國古詩詞藝術(shù)歌曲大致可分為兩類。第一類是由古代的音樂家們作曲，如南宋作曲家姜白石創(chuàng)作的 杏花天影、揚(yáng)州慢等，這些屬于早期的古詩詞藝術(shù)歌曲，我 們也可以稱為古詞古曲。第二類則是古詞新編，是現(xiàn)代的作曲家結(jié)合新的創(chuàng)作意向、方法, 同時又借鑒了我國許多民族音樂的特點(diǎn)所創(chuàng)作的歌曲， 是吸收西洋作 曲技法的同時， 不斷與我國傳統(tǒng)音樂藝術(shù)相結(jié)合， 實(shí)踐與探索的新的 古詩詞藝術(shù)歌曲的途徑。1 這類的古詩詞藝術(shù)歌曲

3、對我們來說比較熟悉，如青主的大 江東去、石夫的長相知等。中國古詩詞歌曲的產(chǎn)生可上溯至春秋時代， 大體經(jīng)歷了詩經(jīng)、 楚 辭、樂府、律詩、詞體歌曲、琴歌、元散曲、明清小曲等不同體裁的 演變，是歷代聲樂藝術(shù)的結(jié)晶。2 在五四新文化運(yùn)動的推動下，一大批優(yōu)秀的音樂人才赴歐學(xué) 習(xí)西洋作曲理論回國后， 他們將西方先進(jìn)的音樂理論和作曲技法與中 國傳統(tǒng)音樂有機(jī)地結(jié)合起來， 對傳統(tǒng)的古典詩詞進(jìn)行再度譜曲， 創(chuàng)作 了一大批有中國特色的古詩詞藝術(shù)歌曲， 使古典詩詞重新煥發(fā)出昔日 的光彩。進(jìn)入 21 世紀(jì)以來，針對中國藝術(shù)歌曲的推廣與演唱的提高，文 化部專門成立了全國藝術(shù)歌曲推廣委員會， 以促進(jìn)中國風(fēng)格藝術(shù)歌曲 的發(fā)展

4、，而中國古詩詞藝術(shù)歌曲作為極具中國風(fēng)格的歌曲形式， 成為 不可或缺的一類代表。發(fā)展到今天，古詩詞藝術(shù)歌曲已經(jīng)在我國高等聲樂教材與教學(xué)中 得到普及。二、學(xué)習(xí)中國古詩詞藝術(shù)歌曲的積極作用第一次接觸古詩詞藝術(shù) 歌曲，就發(fā)現(xiàn)唱古詩詞藝術(shù)歌曲和一般的歌曲不同， 非?？简?yàn)一個歌 者在歌曲的整體布局、音色以及歌曲意象和韻味的把握。學(xué)習(xí)演唱中國古詩詞藝術(shù)歌曲應(yīng)該從作品所需要的藝術(shù)特質(zhì)去 思考，運(yùn)用不同的音色和情感來塑造作品的藝術(shù)形象， 表達(dá)作品的音 樂語言?，F(xiàn)代高等院校音樂教育領(lǐng)域中常常出現(xiàn)中國古詩詞藝術(shù)歌曲作 為教學(xué)的重要曲目，如我住長江頭、楓橋夜泊等。作為一名音樂與文學(xué)的愛好者、學(xué)習(xí)者，在不斷實(shí)踐以及教學(xué)

5、的 經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)得出，學(xué)習(xí)中國古詩詞藝術(shù)歌曲對聲樂演唱水平的提高有 重要且積極的作用。一樂感的培養(yǎng)和豐富在我看來中國古詩詞藝術(shù)歌曲與現(xiàn)代藝術(shù) 歌曲最大的不同點(diǎn)是，中國古詩詞藝術(shù)歌曲意蘊(yùn)更深厚，對情感的演 繹要求非常高。現(xiàn)代藝術(shù)歌曲的情感基本顯現(xiàn)于歌詞上， 更為直白直接，情感的 宣泄或高亢激昂或深情痛苦。而中國古詩詞藝術(shù)歌曲則不然，不管是表達(dá)喜悅還是幽怨，都隱 藏在短短的詩詞當(dāng)中，婉轉(zhuǎn)內(nèi)斂，意味深長。這就要求演唱者具有靈敏而豐富的樂感。對于古詩詞而言，最好的普及方法就是吟誦，中國的古詩詞與國 外的詩歌不一樣，中國的古詩詞在與音樂結(jié)合時，不能完全的問字取 腔，因?yàn)樗旧韺σ舾呔褪怯幸蟮?。所以我們?/p>

6、有吟誦出它的抑揚(yáng)頓挫， 體會它的美，才能真正的領(lǐng) 悟詩中的意境和情懷。首先，要情景結(jié)合的去進(jìn)行學(xué)習(xí)和演唱，激發(fā)學(xué)生或聽眾的興趣 和熱情。可以先從大家熟悉的作品開始， 這樣會更有親切感， 也更容易理 解。其次，帶著詩詞本身的聲韻吟誦， 除了外在環(huán)境的營造更需要對 作品內(nèi)在的理解。3 這要求演唱者對歌曲的節(jié)奏感把握非常準(zhǔn)確，太快了丟失詩 詞意境，太慢了顯得拖沓繁復(fù)。詩詞本身就具有起承轉(zhuǎn)合的結(jié)構(gòu)， 演唱者對歌曲整體及局部的結(jié) 構(gòu)層次要分明， 有時往往一句轉(zhuǎn)換結(jié)構(gòu)， 對樂感的表達(dá)要求無疑是嚴(yán) 苛的。最后，我們要放飛局限的想象，去讀懂景外之情、詩外之意。 古詩詞大多是意境深遠(yuǎn)，比現(xiàn)代文學(xué)更婉轉(zhuǎn)、含蓄，所

7、以要更好 的讀懂它、詮釋它更需要合理的想象。想象空間是藝術(shù)創(chuàng)作最不可缺失的， 每一次的演唱都是一次二次 創(chuàng)作，只有正真明白個中之意，將自己代入其中，才能更好地去演繹 作品。詩詞本身的字?jǐn)?shù)有限，且大都寓情于景，要在有限的字?jǐn)?shù)中，既 要唱出景物的畫面感， 又要表達(dá)詩人內(nèi)心深處的情感， 做到準(zhǔn)確且穩(wěn) 定，細(xì)膩且靈動，有豐富的形象感又不失意韻。二氣息訓(xùn)練水平的提高學(xué)習(xí)中國古詩詞藝術(shù)歌曲對演唱時的氣 息和咬字都有很大的促進(jìn)。氣息是演唱一切歌曲的基礎(chǔ)前提，也是最重要的支撐演唱古詩詞藝術(shù)歌曲更是要具備扎實(shí)的技巧與靈活控制氣息的 能力。因?yàn)楣旁娫~藝術(shù)歌曲應(yīng)該是重聲更重情，悠遠(yuǎn)的意境僅靠氣聚丹 田，氣息的上下對

8、抗并不足以表達(dá)；要強(qiáng)調(diào)氣息的流動性和學(xué)會在放 松的狀態(tài)下拉緊，拉緊的狀態(tài)下放松，做到柔韌有余、自然到位。不管是對氣息的控制和身體的放松狀態(tài)都講究度的拿捏， 只有在 相對放松自然的狀態(tài)下，同時保持音樂的流動性，結(jié)合詩詞本身韻律 與音樂特色，才能將詩詞的思想情感更貼切的傳達(dá)。中國古詩詞藝術(shù)歌曲由于受詩詞本身的韻律和節(jié)奏的影響，一般都是一字一音或一字多音的形式，這種形式對氣息的穩(wěn)定要求較高。此外，中國古詩詞講究抑揚(yáng)頓挫，演唱時也要不失吟誦的韻味。要做到這點(diǎn)，就需要在一字多音的詞上下苦功， 每一個音是氣息 均勻，漸強(qiáng)推送或者弱收。這些都要求演唱者準(zhǔn)確把握每一個字的韻律，準(zhǔn)確演繹。當(dāng)然，除了狀態(tài)和技巧外

9、，更重要的是根據(jù)不同的作品情感與音 樂風(fēng)格去調(diào)節(jié)氣息的節(jié)奏。許多中國古詩詞藝術(shù)歌曲當(dāng)中經(jīng)常會出現(xiàn)五度， 甚至五度以上的 音程跳躍，同時，部分中國古詩詞藝術(shù)歌曲因?yàn)樗囆g(shù)形象多角度、多 層次表現(xiàn)的需要所以存在著音區(qū)、節(jié)奏變化復(fù)雜的特點(diǎn)。所以，古詩詞藝術(shù)歌曲對氣息的訓(xùn)練和提升不亞于任何體裁的歌 曲。其實(shí)，古詩詞藝術(shù)歌曲在氣息方面對于演唱者的要求可以說是無止境的，因?yàn)樗^意境就是古詩詞藝術(shù)歌曲情感表達(dá)的最高要求。 而要用聲音去營造意境，氣息就是根本。意境本身就是抽象的， 每個人對它都有不同的想象和表現(xiàn)， 以沉 穩(wěn)嫻熟的氣息去塑造聲音， 表達(dá)更廣闊、 更深刻的意境是每一位演唱 者畢生的追求。三提高吐字、

10、咬字技巧演唱歌曲特別是中國歌曲都要強(qiáng)調(diào)咬字清 晰，字頭字尾干凈利落，而對于古詩詞藝術(shù)歌曲而言，應(yīng)是有過之而 無不及。藝術(shù)歌曲中歌詞是占據(jù)著重要位置的， 如果咬字太松聽不清歌詞， 就失去了藝術(shù)歌曲的原則和魅力； 也不能咬得太緊， 把歌詞咬得過死 容易出現(xiàn)斷斷續(xù)續(xù)的情況，破壞了音樂的統(tǒng)一性和連貫性。著名民族聲樂表演藝術(shù)家姜嘉鏘曾說過， 古詩詞的吟誦在咬字方 面必須極其講究字清。吟誦對準(zhǔn)確的咬字十分嚴(yán)謹(jǐn)，準(zhǔn)確、清晰是吟誦的首要要求。 咬字的清楚包括要將漢語字音的聲母、韻母以及聲調(diào)表達(dá)清楚， 其次就是是要將吟誦中平長仄短的基本節(jié)奏把握好。吟誦對吐字咬字的準(zhǔn)確、 清晰，對當(dāng)代古詩詞藝術(shù)歌曲的演唱有 很好

11、的示范作用。4 一首古詩詞的字?jǐn)?shù)大都比較少，每句每字都是有深刻意義和 作用。一首五言律詩 20 個字，七言律詩 28 個字，絕句也僅是 40 或者56 個字，短短的幾十個字里包含情景、心境和意蘊(yùn)，可想每個字的 重要和不可替代。正是因?yàn)檫@種不可替代性， 才要求更精準(zhǔn)的表達(dá)， 對于每個字的 發(fā)音、輕重都需要反復(fù)琢磨， 演唱時才能把詩詞本身的韻律結(jié)合音樂 展現(xiàn)出來。與一般的歌曲不同， 古詩詞藝術(shù)歌曲對于字腹和字尾的要求會高 一些，大多數(shù)情況下字腹要求圓潤、拉長，字尾不要咬得太重。當(dāng)然對于不同的古詩詞藝術(shù)歌曲， 每個字的字頭、 字腹和字尾要 求會有所不同，需要根據(jù)詩詞的風(fēng)格和意象作調(diào)整。只有把三個部分

12、聯(lián)系起來， 做出準(zhǔn)確的分析， 才能達(dá)到語言的規(guī) 范，而只有做到語言的規(guī)范，才能談?wù)Z義的表達(dá)。四藝術(shù)修養(yǎng)與氣質(zhì)的培養(yǎng)我們一直在提倡素質(zhì)教育， 而培養(yǎng)和提 高學(xué)生的審美水平就是素質(zhì)教育的重要內(nèi)容。古人常常形容文人風(fēng)度翩翩， 并不是因?yàn)樗麄兊耐饷查L相， 而是 因?yàn)閷W(xué)識而散發(fā)出來的氣質(zhì)。古詩詞藝術(shù)歌曲是我國眾多藝術(shù)歌曲的其中一種， 是中國古典詩 詞藝術(shù)與音樂藝術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物， 它把音樂之美與詩詞之美融為一體， 是詩化的音樂形象和音樂化的詩詞意境完美結(jié)合的藝術(shù)作品。5 學(xué)習(xí)中國古詩詞藝術(shù)歌曲不僅能提高學(xué)生的審美能力，更體 現(xiàn)了中華民族的音樂審美意識； 不僅能培養(yǎng)我們的文化底蘊(yùn)， 也提高 了學(xué)生的藝術(shù)修養(yǎng)

13、和品味。古詩詞藝術(shù)歌曲是依詞作曲， 所以可以說一首古詩詞藝術(shù)歌曲是 由詞而起，那么對于歌詞的研究就是最重要的第一步也就是我們常說的文案工作。要做到對一首古詩詞理解透徹， 需要對詩人或詞人有詳細(xì)的了解， 詩詞的表面描述的是什么， 背后蘊(yùn)含的深意又是什么， 深入發(fā)掘和品 味古詩詞藝術(shù)歌曲的意境和藝術(shù)魅力。因此，對中國古詩詞藝術(shù)歌曲的學(xué)習(xí)能提高學(xué)生的想象空間， 理 解和欣賞能力，最重要的一點(diǎn)是對學(xué)生心境美的培養(yǎng)。只有將心境的審美層次提高， 才能更好地塑造和構(gòu)建學(xué)生的審美 模式和層次。三、結(jié)語歌曲是詩詞傳播的觸媒， 古詩詞歌曲是中國傳統(tǒng)文化的 瑰寶。詩與樂的完美結(jié)合， 營造出了古詩詞藝術(shù)歌曲的詩化意境

14、， 其演 唱韻味之美，深化了古詩詞藝術(shù)歌曲的美學(xué)意蘊(yùn)，其伴奏和聲之美， 烘托古詩詞藝術(shù)歌曲的意境神韻。6 學(xué)習(xí)中國古詩詞藝術(shù)歌曲，對于古典、傳統(tǒng)的民族文化的繼 承有著非常大的意義。目前，在國內(nèi)外一些著名的聲樂大賽上許多選手正演唱著中國古 詩詞藝術(shù)歌曲。這不但能使我們優(yōu)秀的古詩詞文化得以傳承， 更能使中國文化的 精髓得到推廣和發(fā)揚(yáng)。中國古詩詞藝術(shù)歌曲意境深邃、 魅力無窮， 值得我們廣大的聲樂 學(xué)習(xí)者去演唱和研究。作者彭靜單位廣東技術(shù)師范學(xué)院 參考文獻(xiàn) 1 楊曙光中西多種 風(fēng)格演唱研究與教學(xué)曲選 人民音樂出版社 2 趙少英中國古詩詞歌 曲藝術(shù)的歷史遷延與現(xiàn)代復(fù)興甘肅社會科學(xué) ,2012,023 談

15、親旸走進(jìn) 美的王國談中學(xué)古詩詞審美教學(xué)科技風(fēng) 4 韋歌中國當(dāng)代古詩詞 藝術(shù)歌曲演唱分析及韻味把握河南大學(xué)碩士學(xué)位論文 ,2016,55 余 艷麗古詩詞藝術(shù)歌曲的藝術(shù)特點(diǎn)及其演唱特點(diǎn)以 20 世紀(jì) 2040 年代作品為例文史博覽理論 ,2009,16 龍姝帆二十世紀(jì)上半葉中國 古詩詞藝術(shù)歌曲特征淺析瓊州學(xué)院學(xué)報(bào) ,2011,2本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和

16、其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率

17、高， 在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診

18、斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; G少尿

19、（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)

20、院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒

21、有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低

22、丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線

23、檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多

24、數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾

25、病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40

26、% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是

27、一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括

28、經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力