腰背痛的康復(fù)指南與進(jìn)展

1、泉州 4 4 流行病學(xué) 1 1 2 2 3 3 5 5 腰痛的根源 腰痛的預(yù)防 康復(fù)治療證據(jù) 新觀念和方法 流 行 病 學(xué) 腰痛患病率為15-30% 每月患病率為19-43% 一生的患病率60-70% 一生的患病率并不隨著年齡增長(zhǎng) 腰背部 60-80 % 頸背部 27-53 % 肩部 22-60 % 膝部 30 % 上臂部 3-30 % 手部 3-30 % 35%腰痛患者伴有腿痛 真正的坐骨神經(jīng)痛一生患病率僅為 2-5%，男性稍多 坐骨神經(jīng)痛與椎間盤突出具有較強(qiáng)的相關(guān)性 40-45歲坐骨神經(jīng)痛發(fā)病率達(dá)到高峰 同卵雙生研究認(rèn)為70%的間盤退變與遺傳因子相關(guān) 推測(cè)60%腰痛可能歸因于基因遺傳 導(dǎo)致

2、間盤退變基因被確定：維生素D受體基因、膠原 基因和蛋白多糖基因 45歲以上人群關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎也受到遺傳因子強(qiáng)烈影響 身高、體重、腰椎活動(dòng)度和直腿抬高試驗(yàn)對(duì)未來 腰痛和病殘的預(yù)測(cè)值很小 （中度*） 全身健康狀況（心肺）對(duì)未來腰痛沒有預(yù)測(cè)功能 （中度*） X線和MRI的結(jié)果對(duì)未來腰痛和殘疾沒有預(yù)測(cè)能力 （高度*） 腰 痛 的 根 源 機(jī)械性（勞損、創(chuàng)傷等） 退化性變化 （椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎等 ） 代謝性（退化性變化、骨質(zhì)疏松等） 自身免疫性（強(qiáng)直性脊柱炎等） 感染性（結(jié)核、骨髓炎等） 腫瘤（良性或惡性腫瘤） 其他（其他內(nèi)、外科疾病引起的） 心因性 原則上腰部脊柱中任何有神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)都可能 是腰痛的根

3、源 任何韌帶、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)或椎間盤都可能被 認(rèn)為是腰痛的原因，但是很少被客觀證據(jù)所證實(shí) 解釋這些結(jié)構(gòu)導(dǎo)致疼痛很容易，但證明這些觀點(diǎn) 是真實(shí)性，并在病人身上得到印證是另一件事情 紅旗警示病變 腫瘤的發(fā)病率：0.7% 感染的發(fā)病率：0.01% 骨折創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松 觸診對(duì)韌帶檢查不是特異性的 對(duì)腰椎韌帶檢查還沒有特異性的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 局部阻滯對(duì)棘間韌帶疼痛的診斷率為10-14 如果韌帶扭傷是腰痛的一種根源的話，它并不常見 觸壓痛是一個(gè)不充分的體征，因?yàn)樗炔豢煽?，也不有?觸壓痛是非常不特異性的 主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于肌肉扭傷不是特異性的 肌肉痙攣是一個(gè)既不可靠有無效的診斷 肌肉痙攣和診斷

4、有效性之間沒有客觀一致的獨(dú)立性 研究表明肌電圖的特點(diǎn)與受影響的肌肉疼痛有相關(guān)性還不 能被證實(shí) 肌筋膜疼痛是腰痛的一的有吸引力的解釋，但 它缺乏可靠性和有效性 診斷的一致性差 病理生理學(xué)未明 傳統(tǒng)骶髂關(guān)節(jié)疼痛檢查的臨床試驗(yàn)是很可靠的但不是 很有效 骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉是唯一被證明的診斷方法 目前的研究已表明L5-S1節(jié)段以下的慢性腰痛的病人 骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率為20 目前還沒有確實(shí)的證據(jù)顯示可以診斷出來源于腰椎關(guān)節(jié) 突關(guān)節(jié)的疼痛，但是它確實(shí)是腰痛的有力根源 關(guān)節(jié)封閉的對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明：老年人群中發(fā)病率為40， 年輕人或受工傷的人中發(fā)病率為1015 沒有與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛和病理的直接相關(guān)的數(shù)據(jù) 微

5、骨折和關(guān)節(jié)囊撕裂在受傷病人是最有可能的病變 椎間盤性疼痛的主要診斷手段為椎間盤刺激和造影 椎間盤內(nèi)破裂（IDD）是椎間盤性疼痛的根本病理基礎(chǔ) 椎間盤內(nèi)破裂（IDD）在慢性腰痛中發(fā)病率為40 在MRI中發(fā)現(xiàn)椎間盤后部纖維的高信號(hào)是一個(gè)有價(jià)值信息 證據(jù)支持椎體終板的疲勞骨折是IDD的原因 椎間盤突出可能完全沒有癥狀。在無癥狀的個(gè)體中，24 存在椎間盤突出，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤突出的發(fā)生率 增加 神經(jīng)根受壓不是產(chǎn)生疼痛的關(guān)鍵因素，即使神經(jīng)根持續(xù)受 壓情況下，疼痛依然可以緩解 椎間盤突出和腰痛具有相關(guān)性，但是這種相關(guān)性很弱，可 能與椎間盤內(nèi)破裂有關(guān) 雖然許多病變被認(rèn)為是腰痛的原因，但是很少被客觀證據(jù)

6、所證實(shí) 腫瘤、感染和骨折較少產(chǎn)生腰痛。 肌肉和韌帶扭傷是急性腰痛的很有吸引力的解釋，但缺乏有效的臨床證據(jù) 肌肉痙攣和扳機(jī)點(diǎn)是既不可靠也不是有效的診斷 最有效的證據(jù)表明骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤是慢性腰痛的主要根源 骶髂關(guān)節(jié)痛約占20%，但病理未明 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛約占10-15%，其中微骨折和關(guān)節(jié)囊撕裂是最有可能的病變 椎間盤內(nèi)破裂（IDD）是導(dǎo)致的椎間盤疼痛占40%，相關(guān)證據(jù)支持終板的疲 勞性骨折是IDD的原因 腰 痛 的 預(yù) 防 腰痛太普遍了，大量的科學(xué)研究并沒有降低發(fā)病率，腰痛 的高致殘率證明我們不能很好的預(yù)防和治療腰痛 許多方法缺乏科學(xué)依據(jù)也是預(yù)防和治療不力重要原因之一 一級(jí)預(yù)防不切實(shí)際

7、。 減少體力負(fù)荷？ 減少工作時(shí)間？ 人體工效學(xué)的改進(jìn)？ 二級(jí)預(yù)防非常重要的 使你的脊柱保持柔軟 使你的腰肌強(qiáng)壯并能抵抗疲勞 避免長(zhǎng)時(shí)間的后伸或完全屈曲姿勢(shì) 側(cè)臥睡眠而不是仰臥 避免快速和不當(dāng)?shù)膹澢鷦?dòng)作，尤其在早晨起床一段時(shí)間 在一天的頭三個(gè)小時(shí)內(nèi)避免腰椎前屈可以減少腰痛的復(fù)發(fā)率 康 復(fù) 治 療 證 據(jù) 腰痛對(duì)醫(yī)生來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)椴∫虺３２荒艽_定 許多治療腰痛的醫(yī)生根據(jù)自己的關(guān)于腰痛根源的理論，發(fā)展 自己的治療方法 如何確定治療有效的最佳方法呢？ 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）成為評(píng)價(jià)一切醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)效果的金指標(biāo)。 近十年來大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果，幾乎是革命性地改變了許多疾病 的治療原則、觀念和臨

8、床實(shí)踐，創(chuàng)造了無數(shù)如何對(duì)提高健康水平 是有效和無效方法的知識(shí)。 有一些新的治療原則、觀念，與過去是完全不同，甚至是相反的。 如果一個(gè)醫(yī)生在什么醫(yī)療措施無效，什么醫(yī)療措施有效的新知識(shí) 出現(xiàn)時(shí)，沒有及時(shí)地掌握，哪將會(huì)是怎樣？ 在治療腰痛方面有許多不同方法。一般而言，對(duì)醫(yī)生及病人 來說，知道哪種方法經(jīng)科學(xué)研究是有效的，哪種是無效的， 這是很重要的。就病人的結(jié)果而言，并非所有的方法都經(jīng)過 科學(xué)的研究。 在比較研究（在國際科學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的）的基礎(chǔ)上，了解不 同治療方法的成效，制定出標(biāo)準(zhǔn)治療指南。 非特異性腰痛 坐骨神經(jīng)痛/神經(jīng)根性綜合癥 特異性腰痛，如腫瘤、感染或骨折的“紅旗”情況 對(duì)急性腰痛的治療建議

9、，合理而又一致的，反對(duì)制動(dòng)干預(yù) 不鼓勵(lì)病人臥床休息，只在疼痛很嚴(yán)重時(shí)才會(huì)建議病人臥 床休息，這也是僅僅前幾天 藥物治療建議將簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛劑作為一線選擇，在其效果欠 佳時(shí)，會(huì)求助于非甾體類，對(duì)肌松劑和阿片類藥物的建議 還不一致 在指導(dǎo)方針之間關(guān)于腰部特異性鍛煉治療的建議是不同的, 有些認(rèn)為無效（荷蘭和英國） 低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（USA ）和McKenzie 法（荷蘭）被認(rèn)為是一 種治療的選擇 對(duì)慢性腰痛的指導(dǎo)方針的建議是一致的：鍛煉治療是一有用 的治療（荷蘭、德國和丹麥），但是建議類型和強(qiáng)度是不一 致的 關(guān)于應(yīng)用推拿治療的建議有些不同 在很多的指南中，推拿被作為發(fā)病早期幾周內(nèi)的治療選擇 但是另一些（荷蘭、

10、澳大利亞和以色列）不建議在急性腰痛 時(shí)應(yīng)用推拿 但是在慢性腰痛中推拿治療被認(rèn)為是有效的（荷準(zhǔn)和丹麥） 康復(fù)治療被看作很重要的治療因?yàn)樗梢詼p少轉(zhuǎn)為慢性 的危險(xiǎn) 但是關(guān)于其最理想的形式的信息還是很有限 針對(duì)需康復(fù)治療主要問題，合并應(yīng)用可能會(huì)很有用處 所有隨機(jī)對(duì)照研究并不具有同等的科學(xué)性。因此，按照科 學(xué)證據(jù)的力度，將每個(gè)研究進(jìn)行分類，利用分類評(píng)定不同 科學(xué)性的調(diào)查表，使這種分類盡可能的客觀，將研究證據(jù) 分成以下四類： A、有充分科學(xué)證據(jù) B、有較充分的證據(jù) C、有限證據(jù) D、沒有科學(xué)證據(jù) 治療證據(jù) 急性 慢性 短波透熱療法 無證據(jù) 無證據(jù) 超聲波 無證據(jù) 無證據(jù) TENS 有限的證據(jù) 無證據(jù) 電

11、磁療 有限的證據(jù) 無證據(jù) 紅外線 有限的證據(jù) 無證據(jù) 激光治療 有限的證據(jù) 有限的證據(jù) 冷噴射 有限的證據(jù) 無證據(jù) 腰痛康復(fù)治療的研究證據(jù) 急性 慢性 背部鍛煉 無證據(jù) 充分的證據(jù)支持 按摩治療 無證據(jù) 無證據(jù) 推拿治療 較充分的證據(jù)支持 充分的證據(jù)支持 綜合方案手法治療 較充分的證據(jù)支持 牽引 有限的證據(jù)反對(duì) 較充分證據(jù)反對(duì) 腰痛康復(fù)治療的研究證據(jù) 新 觀 念 和 方 法 力學(xué)負(fù)荷有益于腰部的健康 脊柱的骨骼、肌肉、韌帶以及椎間盤都可以通過體育鍛 練而變得更加堅(jiān)強(qiáng) 休息治療腰痛的觀點(diǎn)逐漸的被懷疑和否定 現(xiàn)在的研究表明體育鍛練在維持脊柱的骨骼、肌肉、韌 帶以及椎間盤健康的重要性 遺傳被認(rèn)為是脊柱健康的“新敵人”，它在椎間盤退變中 起決定性的作用，而個(gè)性也影響到腰痛的各個(gè)方面 從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來講，遺傳因素約占椎間盤退變?cè)虻?0 ，占腰痛原因的60，遺傳因素是我們更易于受到環(huán) 境因素的影