病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則

1、內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則（試行）、病歷缺陷具體缺陷內(nèi)容扣金額扣分值頁 案首一、?。?.首頁空白，單項(xiàng)否決（丙級病歷*500.00202.門（急）診診斷填寫錯誤或漏填5.000.23.出院診斷錯誤或出院主要診斷有原則性錯誤、漏項(xiàng)，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008主次診斷選擇錯誤4.5.000.2出院次要診斷中后重要遺漏或錯誤5.5.000.26.出院診斷不確切5.000.27.出院診斷名稱填寫不全或主次錯位5.000.28.診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行止確分類5.000.2診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫9.5.000.210.入.出院情況填寫錯誤或漏填5.000.21

2、1.有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全5.000.2藥物過敏空白或填寫后錯誤12.10.000.413.血型填寫錯誤，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008血型填錯14.RH10.000.4血型填寫漏填15.5.000.2專業(yè)資料搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫16.5.000.217.麻醉方式填寫錯誤或漏填5.000.218.切口愈合填寫錯誤或漏填5.000.219.手術(shù)操作名稱填錯10.000.4手術(shù)操作名稱漏填20.5.000.221.手術(shù)時間填寫錯誤或漏填5.000.222.基本項(xiàng)目空白或填寫/、全或填錯5.000.2任何一處出現(xiàn)涂改23.5.000.224.醫(yī)院感染錯填或未填

3、10.000.425.損傷和中毒的外部原因錯填或未填5.000.2首頁缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師簽名26.5.000.2主（副）主任醫(yī)師簽名或代簽.模仿簽字27.首頁尢科主任.5.000.2實(shí)施臨床路徑填寫錯誤或漏填28.5.000.229.使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑填寫錯誤或漏填5.000.2住院期間是否相關(guān)知情告知填寫錯誤或漏填30.10.000.431.是否為疑難危重癥病例填寫錯誤或漏填5.000.232.入住重癥監(jiān)護(hù)病房填寫錯誤或漏填5.000.2是否辨證使用中成藥填寫錯誤或漏填33.5.000.234.辨證施護(hù)填寫錯誤或漏填5.000.2使用中醫(yī)診療設(shè)備填寫錯誤或漏填35.5.0

4、00.2使用中醫(yī)診療技術(shù)填寫錯誤或漏填36.5.000.237.死亡患者尸檢填寫錯誤或漏填5.000.2專業(yè)資料妊娠梅毒篩查漏填38.5.000.239.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生兒疾病篩查漏填5.000.242.病案質(zhì)量填寫錯誤或漏填5.000.243.首頁無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽名或代簽、模仿簽字5.00/ 項(xiàng)0.244.離院方式填寫錯誤或漏填5.000.245.抗菌藥物使用情況填寫錯誤或漏填5.000.246.輸液反應(yīng)填寫錯誤或漏填5.000.247.住院有無跌倒或墜床及傷害程度填寫錯誤或漏填5.000.248.跌倒或墜床原因填寫錯誤或漏填5.000

5、.249.醫(yī)療付費(fèi)方式填寫錯誤或漏填5.000.2健康卡號漏填50.5.000.251.身份證號漏填5.000.2首頁患般情況空白或填寫不全 52.5.000.253.入院途徑填寫錯誤或漏填5.000.254.治療類別填寫錯誤或漏填5.000.2.55.入院出院科別、病房漏填5.000.2實(shí)際住院天數(shù)填寫錯誤56.5.000.257.轉(zhuǎn)科科別填寫錯誤或漏填5.000.2記院.二入 錄無入院記錄，單項(xiàng)否決（丙級病歷 1. ） *500.0020專業(yè)資料2.入院病歷書寫未在24小時內(nèi)完成，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008）病歷項(xiàng)否決（乙級院師代替住院醫(yī)師書寫入記錄，單醫(yī) 3.由實(shí)習(xí)師、見習(xí)醫(yī)20

6、0.008入院記錄一般項(xiàng)目填錯或不全 4.5.00/ 項(xiàng)0.25.缺主訴，主訴超過20個字或用檢查診斷代替主訴20.000.86.主訴描述錯誤或欠準(zhǔn)確或與現(xiàn)病史不符20.000.8述者患能力的者填寫為病史陳全陳7.現(xiàn)病史述者未填或無完民事行為20.000.8病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主8.訴不T、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷50.0029.發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)20.000.8缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有10.關(guān)的陽性或陰性資料（參考中醫(yī)十問內(nèi)容）20.000.8重相或與主要診斷關(guān)的內(nèi)容記錄有要欠缺一中11.既往更缺任何項(xiàng)20.0

7、00.8個人史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)谷記錄后重要缺12.欠，啟龍冶游史20.000.8要缺欠 錄的診或任育13.婚史中缺何一項(xiàng)與主要斷相關(guān)內(nèi)容記有重20.000.8欠要記谷錄有重缺內(nèi)關(guān)斷要與項(xiàng)何缺史豕14.族中或主診相的20.000.8兒童患者缺嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史15.20.000.816.中醫(yī)望聞切診，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008無體格檢查或遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體17.征；或中醫(yī)舌苔、脈象描述。50.002或表查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，18.重要器官未提及或順序顛倒,格病歷漏填項(xiàng)或錯填項(xiàng)，無中醫(yī)神色形態(tài)描述20.000.8專業(yè)資料19.無?？茩z查或?qū)？茩z

8、查記錄內(nèi)容有缺欠20.000.8入院前若后輔助檢查未記錄或記錄不完者抄寫不準(zhǔn)確20.20.000.821.缺入院初步診斷或診斷不全；或缺中醫(yī)病名、證候診斷20.000.822.有補(bǔ)充診斷而未進(jìn)行補(bǔ)充20.000.823.入院初步診斷有更改W兒修正診斷或修正診斷錯誤20.000.8入院初步診斷、修正診斷書寫/、全或修正診斷無簽名及日期，24.無修改依據(jù)、記錄20.000.825.入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏20.000.826.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師未按規(guī)定書寫入院記錄（乙級病歷）200.00827.入院記錄無書寫醫(yī)師簽名20.000.8住院醫(yī)師書寫的入院記錄（入院病歷）無上級醫(yī)師

9、審簽及日期28.20.000.8錄程記三.病8小時）內(nèi)完成首次病程記錄，1、未能在規(guī)定時間（單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008小時）內(nèi)及時完成搶救病人首次病程記錄 62.未能在規(guī)定時間（或搶救記錄，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008辨辨病醫(yī)診療計(jì)劃，或中或斷錄病程記缺病例特點(diǎn)、診依據(jù)、鑒別診斷次3.首 乙級病歷上）否之證依據(jù)一者 。單項(xiàng)決（200.008內(nèi)錄據(jù)中醫(yī)辨證辨病依記或診別依錄次 4.首病程記中診斷據(jù)，鑒診斷和療計(jì)劃容有缺陷50.002病乙決項(xiàng)，記查首醫(yī)主內(nèi)小院5.入48時無治師次房錄單否（級歷）200.008首次病程記錄書寫/、符合規(guī)范 6.20.000.8專業(yè)資料診療計(jì)劃不全面，不

10、具體 7.20.000.88.病情穩(wěn)定患者未能再規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄次20.00/0.8重要病情及化、體征發(fā)化記錄不全或未記錄或未向患的及其近9.親屬告知100.00410.病歷記錄中查體記錄出現(xiàn)（一），如心肺（一）50.00/ 項(xiàng)211.病程記錄中無理法力藥，無舌脈體現(xiàn)20.000.812.病程記錄中中成藥未辨證使用20.000.8病程記錄與入院記錄內(nèi)容不一致13.50.00214.病程記錄中對病情變化缺分析判斷或無具體處理意見20.000.815.重要的治療措施未記錄或記錄不全20.000.816.病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析20.000.8查/、當(dāng)或相應(yīng)處理總見檢析異檢記輔

11、 15.缺重要助檢查錄或?qū)Σ榻Y(jié)果常的分及20.000.817.重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善20.000.8未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明18.20.000.819.抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南或醫(yī)院文件100,00420.治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇不合適100.004修改診斷時，未記錄修改理由21.50.00222.補(bǔ)充診斷不及時或未記錄補(bǔ)充理由50.002病危、病重病人、疑難病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房 23.記錄，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.00824.病危患者病情變化未按要求隨時記錄，每天至少一次（時間200.008具體到小時、分鐘），單項(xiàng)否決（乙級病歷）專業(yè)

12、資料病重患三母2大木記水次25.50.002搶救記錄缺標(biāo)題26.10.000.4搶救病人缺搶救記錄，單項(xiàng)否決（丙級病歷 27.*）500.0020西醫(yī)措施）搶救時間及中、28.搶救記錄記述不清（病，盾變化情況，或缺上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)50.00229.死亡當(dāng)日無病程記錄或搶救記錄50.00230.死亡病人缺死亡病例討論記錄50.002專業(yè)死亡討論無副主任醫(yī)師以上人員主持，缺參加人員姓名、31.技術(shù)職務(wù)及記錄日期20.000.832.病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽20.000.833.主管醫(yī)師變更時，缺交（接）班記錄或交（接）班記錄 未在規(guī)定時間內(nèi)完成，單項(xiàng)否

13、決（乙級病歷）200.008交（接）班記錄未按規(guī)定書寫 34.20.000.8小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記 35.轉(zhuǎn)科病人24錄，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008轉(zhuǎn)科或接收記錄未按規(guī)定書寫36.20.000.837.缺階段小結(jié)50.002階段小結(jié)未按規(guī)定書寫38.20.000.839.缺會診病人會診記錄（會診單）50.002會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫 40.20.000.8會診意見未記錄在病程錄中或無理由不執(zhí)行會診意見41.50.002專業(yè)資料42.輸血病人無輸血同意書或無簽字，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.00843.輸血病人病程錄中無輸血記錄或輸血品種記錄錯誤50.002

14、輸血病人病程錄中輸血記錄中輸血量記錄錯誤44.20.000.8或無患方簽名，45.使用乙類、自費(fèi)藥品同意書未填寫或填寫/、全，20.000.8、特殊治療、特殊藥46.無特殊檢查（彩超、胃鏡、食道鋼餐等）物同意書，或缺（患者或法定代理人）簽字，單項(xiàng)否決（乙 級病歷今200.008特殊檢查、特殊治療、特殊藥物申請單填寫/、全47.10.000.448.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物申請單，缺高級職稱醫(yī)師簽名20.000.849.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物未在病程錄中進(jìn)行記錄20.000.8特殊檢查、特殊治療、特殊藥物記錄不規(guī)范或內(nèi)容不完整50.10.000.4自動出院、放棄治療、放棄搶救者病程錄中

15、缺記錄 51.或后記錄但患者或法定代理人、授權(quán)委托人未簽字確認(rèn)50.00252.未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字20.000.8無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法實(shí)習(xí)或見習(xí)人員書寫的入院病歷或病程錄，53.執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.00854.出院前24小時內(nèi)無病程記錄20.000.855.缺法定傳染病的疫情報告記錄20.000.8錄.四手術(shù)科室相關(guān)記1.手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)20.000.82.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)（中、大）無術(shù)前討論單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008專業(yè)資料3.術(shù)前討論缺參加人員姓名、職稱項(xiàng)5.00/0.24.術(shù)前討論記錄內(nèi)容不詳或不具體

16、20.000.85.缺手術(shù)同意書或缺簽名（醫(yī)、患），單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008缺麻醉同意書或缺簽名（醫(yī)、患），單項(xiàng)否決（乙級病歷）6.200.0087.手術(shù)同意書不完善（一般項(xiàng)目、內(nèi)容或簽名）20.000.88.缺術(shù)前 f 主管醫(yī)師查看病人的病程記錄20.000.8符合手術(shù)審批制度的患者，缺手術(shù)審批單 9.100.004手術(shù)審批計(jì)劃填寫不全或不及時10.20.000.811.缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄20.000.812.缺術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠20.000.8缺術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠13.20.000.8缺麻醉記錄單，單項(xiàng)否決（丙級病歷 14.*）

17、500.002015.麻醉記錄描述不潔、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)谷錯誤100.004）缺手術(shù)記錄，單項(xiàng)否決（丙級病歷 16.*500.002017.手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)50.002缺手術(shù)安全核查記錄單18.100.004有手術(shù)安全核查記錄單，缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士19.二方任意一方簽名，50.002大小）.20.手術(shù)記錄內(nèi)容有錯誤（如切口部位100.004小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄，單項(xiàng)否決（乙級病歷）21.24200.00822.手術(shù)記錄非手術(shù)者書寫或第一助手書寫缺手術(shù)者簽名20.000.823.術(shù)后首次病程記錄未按規(guī)定書寫或無術(shù)后首次病程記錄20.000.8專業(yè)資料缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄 2

18、4.20.000.825.缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄20.000.8病否決（乙級歷）,審按26.無規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過批或授權(quán)的記錄單項(xiàng)200.008記錄五.上級醫(yī)師查房診斷和診斷依據(jù)、1.上級醫(yī)師首次查房缺：需補(bǔ)充的病史和體征.劃診療計(jì)鑒別診斷分析、50.00/ 項(xiàng)2入院一周內(nèi)無（副）主任醫(yī)師以上的醫(yī)師常規(guī)查房記錄（視病2.情和診治情況確定的常規(guī)查房）20.000.8無診療意見或有誤，無中上級醫(yī)師常規(guī)檢查無病情分析或欠缺.3.醫(yī)內(nèi)容20.000.8/上級醫(yī)師常規(guī)查房意見記錄不規(guī)范或不全（患者病情、診斷、4.鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下，診療意見）50.002查房記錄順序顛倒（應(yīng)先為主

19、治醫(yī)師一后高級職稱）5.10.000.46.未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因20.000.8對診斷困難、疑難、療效不佳的病例，缺（副）主任醫(yī)師以上7.醫(yī)師查房記錄50.0028.確診困難或療效不佳病例缺疑難病例討論50.0029.專業(yè)組、主任（教授）首次查房，缺主治醫(yī)師審閱并簽名20.000.8專業(yè)組、主任（教授）查房記錄缺本人審閱及簽名10.20.000.811.教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展50.002院.六出錄 記出院病人無出院記錄，單項(xiàng)否決（丙級病歷 1.*）500.0020專業(yè)資料）2.死亡病人無死亡記錄，單項(xiàng)否決（丙級病歷 *500.00203.死亡病人無死

20、亡證明書50.002出院記錄或死亡記錄小時出院或死亡的，缺入、4.住院未超過24 ）單項(xiàng)否決（丙級病歷*500.0020,別錯誤兒腳印取樣及性記5.產(chǎn)科無嬰兒出院錄、無新生 ）決（乙級病歷單項(xiàng)合200.008出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)咨不全6.20.000.87.出院記錄中無中醫(yī)病名證候診斷20.000.88.出院記錄缺醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽20.000.8出院記錄由無證醫(yī)師書寫,且有簽名而后證醫(yī)師未審簽 9.50.00210.出院記錄由無證醫(yī)師書寫，但未簽名而有證醫(yī)師直接簽名100.004缺入院主訴11.20.000.812.缺入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征20.000.813.缺入院

21、診斷20.000.8缺與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果 14.20.000.815.缺主要診療經(jīng)過（檢查、診斷、治療、病情變化情況）30.001.2治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、16.給藥途徑、用約時間等）30.001.2缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸17.20.000.818.缺出院時病人的癥狀、體征或輔助檢查報告結(jié)果記錄20.000.8缺出院診斷19.20.000.8出院診斷填寫錯誤或與病案首頁出院診斷不符20.20.000.8專業(yè)資料21.出院診斷與入院診斷不吻合20.000.822.缺出院醫(yī)囑50.00223.出院醫(yī)囑中，缺出院指導(dǎo)20.000.8出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、

22、用藥劑量、給藥途徑、用藥時 24.間或藥名、劑量寫錯）30.001.2小時內(nèi)未按要求完2425.出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后成的，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.00826.死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符20.000.8查七.輔助檢1.無住院期間對診斷治療有重要價值的輔助檢查報告，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008凡做病理檢查者缺病理報告2.50.0023.住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果20.000.8病歷中已記錄某項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無報告單4.20.000.85.檢驗(yàn)、檢查申請單基本信息填寫/、全或錯誤5.00/ 項(xiàng)0.26.檢驗(yàn)、檢查申請單申請醫(yī)師代簽字20.000

23、.8檢驗(yàn)、檢查報告單病人基本信息填寫不全或錯誤7.項(xiàng)5.00/0.28.檢驗(yàn)、檢查檢查報告單內(nèi)容寫錯或代簽字50.0029.報告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記20.000.8缺輸血而相關(guān)檢查結(jié)果10.50.00211.缺輸血申請單20.000.8輸血記錄單復(fù)核者未簽名12.20.000.8專業(yè)資料書理文護(hù).病歷書寫及八1.在病歷中模仿或代替他人簽名，單項(xiàng)否決（乙級病歷）200.008*） 2.纂改、偽造病歷，單項(xiàng)否決（丙級病歷500.0020級病歷） 乙涂改明顯涂、刀刮、膠貼、黑，單項(xiàng)否決（有 3.200.008病歷中體溫單上未填患病日數(shù)4.處2.00/0.15.病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字尢法辨認(rèn)2.00/ 處0.16.病歷中有錯別字處2.00/0.17.病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、貞碼號2.00/ 處0.18.醫(yī)療文書記錄無時間、標(biāo)題或時間、標(biāo)題記錄錯誤處5.00/0.29.醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)5.000.2醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范10.處 5.00/0.211.藥物名稱、劑量書寫錯誤10.000