中醫(yī)骨傷科重點(diǎn)：脫位

1、第七章、脫位第一節(jié)、概論脫位：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常位置，引起關(guān)節(jié)功能障礙者稱為脫位。病因病機(jī)：（1）外因：直接暴力、間接暴力（多見）（2）因：年齡（小兒：橈骨頭半脫位，先天襯 老年：額頜關(guān)節(jié)脫位靑壯年：外傷性脫位）、性別（男多于女）、職業(yè)、體質(zhì)、解剖特點(diǎn)（不同類型關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，因其關(guān)節(jié)臼窩深淺及關(guān)節(jié)周圍韌帶的強(qiáng)弱而有所不同。 襯關(guān)節(jié)的臼窩較深，可容納股骨頭的大部分，接觸面積大，而且周圍又有強(qiáng)韌的韌帶，故甚為穩(wěn)定，不易脫位。肩 關(guān)節(jié)相反）、關(guān)節(jié)的活動(dòng)圍、病理因素（關(guān)節(jié)本身的病變，如感染、結(jié)核、腫瘤，可引起骨端或關(guān)節(jié)面損壞） 分類：（1）脫位病因： 外傷性：暴力作用 病理性：關(guān)節(jié)本身病

2、變 先天性：胚胎發(fā)育異常（小兒先天性謹(jǐn)關(guān)節(jié)脫位） 習(xí)慣性（常見肩關(guān)節(jié)）：兩次或兩次以上反復(fù)發(fā)生脫位（2）脫位的方向：前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及中心性脫位。四肢和頹頜關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端骨端移位方向?yàn)闇?zhǔn)， 脊柱脫位依上段椎體移位方向而定（3）脫位的時(shí)間：新鮮脫位（2-3周），舊性脫位（超過3周）（4）脫位程度： 完全脫位：組成關(guān)節(jié)的各骨關(guān)節(jié)面完全脫出，互不接觸。（外傷性多見） 不全脫位：又叫半脫位，組成關(guān)節(jié)的各骨關(guān)節(jié)面部分脫出，部分仍互相接觸。（病理性多見） 單純性脫位：不合并神經(jīng)、血管、臟損傷 復(fù)雜性脫位：合并神經(jīng)、血管、臟損傷（5）脫位是否有創(chuàng)口與外界相通：開敖性脫位、閉合性脫位。臨床表現(xiàn)：（1

3、）一般癥狀：疼痛和壓痛、腫脹、功能障礙 疼痛和壓痛：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。關(guān)節(jié)脫位的壓痛一般較廣泛。 腫脹：多不嚴(yán)重，且較局限。合并骨折時(shí)，腫脹明顯。 功能障礙：關(guān)節(jié)脫位使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能喪失或部分喪失。包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（2）特有體征：關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)窩空虛、彈性固定、骨端脫出 關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)脫位后，骨關(guān)節(jié)面脫離正常位置出現(xiàn)，如方肩畸形，靴樣畸形 關(guān)節(jié)窩空虛：脫位的骨端，完全脫離了關(guān)節(jié)孟，造成關(guān)節(jié)孟空虛，表淺關(guān)節(jié)比較容易觸摸辨別。如肩關(guān)節(jié)脫位。 彈性固定：由于關(guān)節(jié)周圍未撕裂的肌肉痙攣、收縮，可將脫位后的骨端保持在特殊的位置上，被動(dòng)活動(dòng)脫位關(guān)節(jié) 時(shí)，存在彈性阻力，去除外

4、力后，脫位的關(guān)節(jié)又回復(fù)到原來的特殊位置，稱彈性固定。（3）輔助檢查：X線檢查。并發(fā)癥：（1）早期：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷、感染 骨折：多由骨端撞擊或肌肉強(qiáng)力收縮引起 神經(jīng)損傷：脫位的骨端牽拉或壓迫神經(jīng)干造成。通常觀察3個(gè)月左右。 血管損傷：脫位的骨端壓迫、牽拉關(guān)節(jié)周圍的重要血管引起。多為血管挫傷，很少血管撕裂傷。 感染：多見于開放性關(guān)節(jié)脫位未及時(shí)清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底（2）晚期：關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（3）骨化性肌炎：脫位時(shí)損傷了關(guān)節(jié)附近的骨膜，并與周圍血腫相溝通，隨著血腫機(jī)化和骨樣組織形成，可引 起骨化性肌炎。好發(fā)于肘、膝、肩等處。 骨的缺血性壞死：因暴力致關(guān)節(jié)囊和關(guān)

5、節(jié)、外的韌帶損傷，并且使這些組織的血管遭到損傷，致骨的血液循環(huán)受 .頁(yè)腳到破壞，發(fā)生骨缺血性壞死。好發(fā)部位有股骨頭、腕舟骨、月骨、距骨等。復(fù)位：（1）閉合復(fù)位：欲合先離（牽引）、原路返回、杠桿作用、松弛肌肉（2）切開復(fù)位適應(yīng)癥： 合并血管、神經(jīng)損傷需手術(shù)探查、修補(bǔ)者 有骨折片嵌入關(guān)節(jié)腔，影響復(fù)位 合并骨折及肌腱、韌帶斷裂，復(fù)位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 開放性脫位需手術(shù)清創(chuàng) 多次手術(shù)復(fù)位失敗脫位固定的位置、目的：（1）位置：功能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置上。（2）目的：減少出血，使損傷組織迅速修復(fù)，并可預(yù)防脫位復(fù)發(fā)和骨化性肌炎。（3）時(shí)間：2-3周，時(shí)間過長(zhǎng)，易導(dǎo)致軟組織粘連而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。第三節(jié)、上肢骨折一、肩關(guān)

6、節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位：又稱肩肱關(guān)節(jié)脫位，是指肱骨頭與肩胛盂發(fā)生分離移位。好發(fā)于20-50歲男性。肩關(guān)節(jié)易脫位的原因：構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的肱骨頭大，肩胛盂小而淺，只占肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3-1/4,肩關(guān)節(jié)囊松弛薄 弱，前方尤為明顯，這種結(jié)構(gòu)為增大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度提供了良好的條件，但是不穩(wěn)定，如若肩部的主要肌肉麻痹或 部分肌肉受損傷，肌力下降，可破壞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故肩關(guān)節(jié)易脫位。病因病機(jī)：（1）直接暴力：肩部著地或背后方受打擊（少見）（前脫位和后脫位）（2）間接暴力：傳達(dá)暴力（喙突下脫位），杠桿作用力（喙突下、盂下脫位）主要病理變化：（1）關(guān)節(jié)曩前下方撕裂（2）肱骨頭移位（向前脫出）（3）肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生不

7、同程度的損傷（4）同時(shí)合并肩胛盂邊緣骨折、肱骨頭骨折或肱骨大結(jié)節(jié)骨折，偶見腋神經(jīng)損傷。診斷要點(diǎn)：（1）病史：明顯外傷病史或習(xí)慣性脫位史（2）臨床癥狀： 傷肩腫脹、疼痛、功能障礙。 用健側(cè)手托住患側(cè)前臂 肩峰突出，肩峰下三角肌空虛，肩失去圓形膨隆外形，呈現(xiàn)方肩畸形 彈性固定：上肢彈性固定于肩外展20-30度位 關(guān)節(jié)盂空虛：常在肩關(guān)節(jié)前部（腋窩、喙突下、鎖骨下）摸到肱骨頭 盂下脫位，患肢增長(zhǎng)，喙突下、鎖骨下脫位，患肢變短。 搭肩試驗(yàn)（杜加氏征）陽性；直尺試驗(yàn)陽性 合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折：局部腫脹明顯，可有瘀斑，骨擦音（3）輔助檢查：肩部正位和穿胸側(cè)位X線攝片。治療的關(guān)鍵是充分牽引，很少切開復(fù)位手法復(fù)位

8、：拔伸托入法、手牽足蹬法和椅背復(fù)位法。（1）拔伸托入法：患者坐位，術(shù)者站于患肩 外側(cè)，以兩手拇指壓其肩峰，其余四指插入腋下。第一助手站于病 人病人健側(cè)肩后，兩手斜形環(huán)抱固定病人，第二助手一手握患側(cè)肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢，由輕而 重地向前外下方作拔伸牽引。與此同時(shí)，術(shù)者插入腋窩的手將肱骨頭向外上方托起，第二助手逐漸將患肢向收、 族位繼續(xù)拔伸，直至肱骨頭有回納感覺，復(fù)位即告完成。（2）手足牽蹬法：患者仰臥于床上，用拳頭大的棉墊置 .頁(yè)腳于患側(cè)腋下，以保護(hù)軟組織；術(shù)者立于患側(cè)，兩手握住患肢腕部，并用近于患側(cè)的一足抵于患者腋窩，即右側(cè)脫位 術(shù)者用右足，左側(cè)用左足，在肩關(guān)節(jié)外旋、稍外展位沿患肢

9、縱軸方向用力緩慢拔伸，繼而徐徐將患肢收、旋，將 肱骨頭撬擠于關(guān)節(jié)孟。當(dāng)有入臼聲時(shí)，復(fù)位即告成功。固定方法：搭肩試驗(yàn)+8字綁法二、肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位：多發(fā)生于青壯年，兒童與老年人少見。肘關(guān)節(jié)包括肱尺關(guān)節(jié)、肱撓關(guān)節(jié)、近端尺撓關(guān)節(jié)。三個(gè)關(guān)節(jié)共在一個(gè)關(guān)節(jié)曩。肘部的三點(diǎn)骨性標(biāo)志：又稱“肘后三角，鷹嘴突、肱骨上髒和外上髒，伸肘時(shí)這三點(diǎn)成一直線，屈肘時(shí)這三點(diǎn) 形成一等邊三角形。這是判斷肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨課上骨折的標(biāo)志。病因病機(jī)：（1）后脫位（多見）：跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，手掌觸地，傳達(dá)暴力使肘關(guān)節(jié)過度后伸，以致尺骨鷹嘴 的頂端猛烈沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，在肱尺關(guān)節(jié)處形成杠桿作用，使附著于尺骨粗隆上的肱

10、肌和肘關(guān)節(jié)羹的前側(cè)部 分撕裂，造成尺骨鷹嘴向后移位、肱骨下端向前移位的肘關(guān)節(jié)后脫位。可伴尺冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位、分離脫位（很少見）（2）前脫位（少見）：肘關(guān)節(jié)屈曲位跌仆，肘尖著地，暴力先造成尺骨鷹嘴骨折后，將尺骨上部及撓骨頭推至肱 骨下端前方，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)前脫位。診斷要點(diǎn)：（1）病史：明顯的外傷病史（2）臨床癥狀與體征1、后脫位： 肘部腫脹、疼痛、功能障礙。 尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛，呈靴狀畸形 患肢縮短，前后徑增寬 肘窩前飽滿，可觸到肱骨下端 肘關(guān)節(jié)呈彈性固定于45左右的半屈曲位 肘后三角關(guān)系發(fā)生改變2、前脫位： 肘部腫脹、疼痛、功能障礙。 前臂增長(zhǎng) 肘前隆起、可觸及尺撓骨上端，肘后可觸

11、及肱骨下端及游離鷹嘴骨片 肘關(guān)節(jié)過伸，屈曲受限 肘后三角關(guān)系發(fā)生改變（3）X線：正側(cè)位片，了解脫位類型，明確是否合并骨折。肘關(guān)節(jié)脫位與肱骨髒上骨折的鑒別：（1）年齡：脫位多見于青壯年，骨折好發(fā)于10歲以下兒童（2）肘后三角：肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肘后三角關(guān)系發(fā)生變化；而肱骨髒上骨折也可呈靴狀畸形，而肘后三角關(guān)系不改 變。（3）復(fù)位后：脫位疼痛消失，骨折不消失治療： 手法整復(fù)：新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位：拔伸屈肘法和膝頂復(fù)位法 固定方法：后脫位固定于屈肘90度拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背側(cè)，以雙手握其上臂，術(shù)者站在患者前面，以雙手握住腕部，置前臂于 族后位，與助手相對(duì)牽引3-5分鐘后，術(shù)者以一手握腕部保

12、持牽引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四 指置于鷹嘴處，向前端提，并緩慢將肘關(guān)節(jié)屈曲，若聞入臼聲，說明脫位己整復(fù)?；蚧颊哐雠P位，術(shù)者一手以掌根 按住肱骨下端，另一手握住腕部，置前臂于旋后位，牽引3-5分鐘后，用力向下按肱骨遠(yuǎn)段，同時(shí)徐徐屈肘，聞及 .頁(yè)腳入臼聲，脫位成功。預(yù)后：治療不當(dāng)后期容易產(chǎn)生骨化性肌炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)僵硬等。三、小兒橈骨頭半脫位小兒橈骨頭半脫位又稱“牽拉肘”。多發(fā)生于5歲以下幼兒。小兒橈骨頭發(fā)育不完全，環(huán)狀韌帶松弛，故在外力作用下容易發(fā)生半脫位。診斷：（1）有縱向被牽拉損傷史（2）傷后肘部疼痛，啼哭，前臂旋前，不敢旋后，不能抬臂取物（3）被動(dòng)旋后時(shí)疼痛加劇，

13、撓骨頭處壓痛（4）局部無明顯腫脹，無畸形，X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)四、儲(chǔ)關(guān)節(jié)脫位指股骨頭與就臼窩所構(gòu)成的關(guān)節(jié)發(fā)生分離移位的一種損傷。常為強(qiáng)大暴力造成，故患者多為青壯年男性。病因病機(jī)：多間接暴力（1）后脫位（最多見）：多因間接暴力所致，當(dāng)屈骸90度，過度旋收股骨干，使股骨頸前緣緊抵就臼前緣支點(diǎn)。 此時(shí)，股骨頭位于較薄弱的關(guān)節(jié)囊后下方，當(dāng)受到前方來自腿部、膝部向后及后方作用于腰背部向前的暴力作用時(shí), 可使股骨頭沖破關(guān)節(jié)囊而脫出襯臼，發(fā)生后脫位。（2）前脫位：當(dāng)覩關(guān)節(jié)因外力強(qiáng)度外展、外族時(shí)，大轉(zhuǎn)子頂部與襯臼上緣接觸，股骨頭因受杠桿作用而被頂出襯 臼，突破關(guān)節(jié)曩的前下方，形成前脫位。（3）中心性脫位：暴力從

14、外側(cè)作用于大轉(zhuǎn)子外側(cè)時(shí)，可傳遞到股骨頭而沖擊靚臼底部，引起臼底骨折。當(dāng)暴力繼 續(xù)作用，股骨頭可連同骸臼的骨折塊一起向盆腔移位，成為中心性脫位。中心性脫位必然引起骸臼骨折。診斷要點(diǎn)：（1）病史：有明顯的外傷病史（2）癥狀與體征：髄部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，不能站立行走。1, 后脫位： 患肢呈屈靚、屈膝、收、族、短縮畸形 臀部膨隆，摸到脫出的股骨頭（Netaton線后方） 大粗隆上移，在Netaton線上方 粘膝征陽性：患側(cè)的膝部緊貼在健側(cè)的大腿上，并呈彈性固定狀態(tài)。2, 前脫位： 患肢呈輕度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形較健側(cè)增長(zhǎng)。 腹股溝韌帶下方突出，附近可摸到股骨頭（Netaton線前方） 大

15、粗隆下移，在Netaton線下方 粘膝征陽性：患側(cè)的膝部緊貼在健側(cè)的大腿上，并呈彈性固定狀態(tài)。3, 中心性脫位： 患肢可有縮短。 腹股溝韌帶中點(diǎn)側(cè)腫脹、壓痛 大粗隆移 下腹部有壓痛（襯臼骨折形成血腫引起）臨床癥狀：（3）輔助檢查：覩關(guān)節(jié)X線攝片。后脫位：股骨頭向襯臼后方脫出前脫位：股骨頭向韻臼前方脫出中心性脫位：股骨頭向就臼中心嵌入并襯臼骨折治療：.頁(yè)腳手法復(fù)位： 髄關(guān)節(jié)后脫位：屈競(jìng)拔伸法、回旋法（呈？形）、俯臥下垂法?；刈宸ǎ夯颊哐雠P，助手以雙手按壓雙側(cè)髒前上棘固定骨盆，術(shù)者立于患側(cè)，一手握住患肢踝部，另一手以肘窩提 托其國(guó)窩部，在向上提拉的基礎(chǔ)上，將大腿收旋，骸關(guān)節(jié)極度屈曲，使膝部貼近腹壁

16、，然后將患肢外展、外旋、伸 直。在此過程中其關(guān)節(jié)有聲響者，復(fù)位到此成功。因?yàn)榇朔ǖ那?、外展、外旋、伸直是一連續(xù)動(dòng)作形狀恰似一個(gè) 問號(hào)？ ” （左），故亦稱為劃問號(hào)復(fù)位法。 靚關(guān)節(jié)前脫位：屈髓拔伸法、反回癥法固定：皮膚或骨牽引。無骨折，3-4周，合并骨折，2-2個(gè)半月并發(fā)癥：（1）骨折（2）股骨頭缺血性壞死（3）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第八章、筋傷筋廣義是指全身主要軟組織。如皮膚，皮下組織，筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，關(guān)節(jié)囊，滑液曩，關(guān)節(jié)軟骨盤，椎 間盤，腱鞘等軟組織。狹義是指肌腱，韌帶，關(guān)節(jié)囊。病因病機(jī)：（1）外力：直接暴力，間接暴力和慢性勞損。（2）因： 年齡 體質(zhì) 解剖結(jié)構(gòu)（解剖結(jié)構(gòu)正常，不易造成筋傷；

17、解剖結(jié)構(gòu)異常，容易造成筋傷）。解剖結(jié)構(gòu)較強(qiáng)，不易造成筋傷。解 剖結(jié)構(gòu)膠弱，容易損傷）分類： 根據(jù)暴力的形氏分類：扭傷（間接暴力）、挫傷（鈍性直接暴力）、碾壓傷 根據(jù)傷筋的程度分類：撕裂傷，斷裂傷，筋傷錯(cuò)縫。 根據(jù)傷筋的病程分：急性傷筋（新傷，不超過3周）和慢性傷筋（舊傷或傷，超過3周）診斷：（1）急性外傷史（2）臨床分期時(shí)間瘀腫功能障礙疼痛初期2-3天瘀斑紅（青），腫脹明顯明顯明顯中期3-4天至10T4天青紫，腫脹開始消退好轉(zhuǎn)減輕后期2周后黃褐色，大部消退不明顯不明顯曼性期3-5周無或微腫部分存在部分存在并發(fā)癥：（1）小骨片撕脫（2）神經(jīng)損傷（3）損傷性骨化（4）關(guān)節(jié)游離體（關(guān)節(jié)鼠）：關(guān)節(jié)的軟

18、骨損傷，軟骨脫落、鈣化而形成游離體，常隨關(guān)節(jié)的神屈活動(dòng)而發(fā)生位置 的改變。多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)（5）骨性關(guān)節(jié)炎治療（1）理筋手法禁忌：診斷尚不明確的急性脊柱損傷伴有脊髓損傷癥狀者。 急性筋傷局部腫脹嚴(yán)重者。 嚴(yán)重的心，腦，肺患者，有出血傾向或血液病患者。 可疑或已明確診斷有骨關(guān)節(jié)、軟組織腫瘤的患者。 骨關(guān)節(jié)感染疾?。ü请S炎、骨結(jié)核等）的患者 妊娠期婦女 傳染性皮膚病及有精神病疾患不能和醫(yī)生合作者 可疑有骨折、脫位者（早、中期） 老年性骨質(zhì)疏松癥等骨病患者（2）藥物治療（3）針灸治療（4）針刀治療（5）水針療法（6）固定治療：一些比較嚴(yán)重的筋傷一一般固定在功能位（7）練功活動(dòng)（8）牽引療法（9）手術(shù)第

19、二節(jié)、頸部筋傷一、頸椎?。ㄖ兀┦侵割i椎骨質(zhì)增生、頸項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎間盤退行性改變等，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊儺、血管而產(chǎn)生的一系列 癥狀和體征的綜合征病因病機(jī)：多見于40歲以上的中老年患者，多因慢性勞損或急性外傷引起。（1）神經(jīng)根型頸椎病：痹痛型頸椎病，因頸部韌帶肥厚鈣化、頸椎間盤退化、骨質(zhì)增生（2）脊髓型頸椎?。喊c瘓型頸椎病，椎管狹窄，椎間盤突岀，骨贅、后縱韌帶鈣化及黃韌帶肥厚（3）椎動(dòng)脈型頸椎?。貉炐皖i椎病，頸椎退變，椎節(jié)不穩(wěn)（4）交感神經(jīng)型頸椎?。何骞傩皖i椎病分型：神經(jīng)根型、脊髄型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型、混合型。（1）神經(jīng)根型（痹痛型頸椎?。?病史：有頸椎勞累史 臨床癥狀：頸痛伴上肢放射痛、麻木、持物不穩(wěn)等 體征：頸部壓痛，受累神經(jīng)支配的皮膚感覺減退或肌力下降，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，椎間孔擠壓（壓頂）試驗(yàn)陽性。頸5-6椎間病變時(shí)，刺激頸6神經(jīng)根引起患側(cè)拇