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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請表姓名性別近期兩寸免冠白底彩照（3張）通信地址學(xué)歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話申請復(fù)審 作業(yè)種類申請復(fù)審作業(yè) 項目（代號）證件編號首次領(lǐng)證日期是否委托考試機構(gòu)申請辦理復(fù)審手續(xù)：是否用人單位單位地址單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工作簡歷安全 教育 和培訓(xùn) 情況詳見安全教育培訓(xùn)證明（附后） 特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）持證期間安全教育和培訓(xùn)證明持證期間從事該持證項目的證明相關(guān)資料 體檢證明 沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明 其他（身份證復(fù)印件）聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責(zé)。 申請人（簽字）:日期:“沒有違章作業(yè)等不良注：”安全教育和培訓(xùn)證明”由用人單位或者專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)出具,記錄證明”由領(lǐng)證時（指首次復(fù)審）或者上次復(fù)審以來的用人單位出具。同志（身份證號：），身體健康且滿足申請從事的作業(yè)項目對身體的要求。 持證期間參加了我單位組織的安全教育 和培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容和學(xué)時符合安全技術(shù)規(guī)范要求。未間斷該項目作業(yè)， 無違章作業(yè)等不良記錄，未造成事故，符合考規(guī)中復(fù)審合格要求，現(xiàn)申請復(fù)審。特此證明單位年 月日

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