煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評報告

1、煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評報告煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評報告企業(yè)名稱:（蓋章）原有等級：一級 二級 三級 無評審等級：一級二級三級評審日期：年 月曰至年 月曰1、自評報告表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱地址許可證號碼法定代表人電話手機電話傳真分管標準化 負責人手機電子信箱姓名職務/職稱安全評價師、注冊安全工程 師等相關資質證書編號備注（如外聘專家 單位等）組長評審 小組 成員成員自評結果評審等級：一級 二二級 三級評審得分：2自評結論性意見：法定代表人簽字：（單位蓋章）年月日3、自評工作總結4附件：2煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請書申請企業(yè)： _（蓋章）企業(yè)類型：生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)申請等級：一

2、級二級三級申請日期：年月日6（單位蓋章）、企業(yè)評審申請書本企業(yè)按照煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化的有關工作要求和相關評審標準，自年 月起，組織開展安全生產(chǎn)標準化工作，于_年_月_日對照評審標準進行了自評，自評得分為 _。根據(jù)煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審辦法，現(xiàn)申請煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化級企業(yè)達標評審。請予受理。法定代表人簽字:8、企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱地址許可證號碼企業(yè)性質國有集體 私營外資（含外資控股）固定資產(chǎn)萬元產(chǎn)值萬元銷售額萬元員工總數(shù)人安全管理人員人生產(chǎn)企業(yè)危險工 序乍業(yè)人員人專職安全 管理機構有 無專業(yè)技術人員人經(jīng)營企業(yè)倉庫 保管守衛(wèi)人員人法定代表人電話手機電話傳真聯(lián)系人手機電子信箱1

3、.本次申請前，企業(yè)曾經(jīng)取得的安全生產(chǎn)標準化等級和時間：一級 二級 三級 無；年月日2.如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：3.如果已取得質量或環(huán)境等管理體系認證證書，請注明證書名稱、編號和 發(fā)證機構：4.本企業(yè)安全標準化牽頭部門：5.本企業(yè)安全標準化自評小組主要成員（廠長 /總經(jīng)理、主管廠級領導、安 全標準化牽頭部門負責人、安全員）：9姓名職務/職稱安全評價師、 注冊安全工程 師等相關資質 證書編號備注（如外 聘專家單 位等）組長成員三、企業(yè)重要信息表1.本企業(yè)生產(chǎn)（經(jīng)營）的主要產(chǎn)品名稱、類別、級別、規(guī)模。產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別產(chǎn)品級別年生產(chǎn)/經(jīng)營 規(guī)模（箱/噸）備注102.近二年本

4、企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生情況：113.近三年本企業(yè)安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：1213四、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的真實信息？是 否2.企業(yè)提交申請時，至少應附以下文件資料：企業(yè)基本情況簡介（包括企業(yè)性質、地理位置、生產(chǎn)能力或經(jīng)營規(guī)模、 從業(yè)人員等）；煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證（或經(jīng)營許可證）復印件；工商營業(yè)執(zhí)照復印件；安全生產(chǎn)標準化管理制度清單；安全生產(chǎn)組織機構及安全管理人員名錄；重大危險源備案證明材料復印件；事故應急預案備案證明材料復印件；工廠（庫區(qū)）平面布置圖；工（庫）房和主要生產(chǎn)設備、消防設施清單；生產(chǎn)或經(jīng)營的主要產(chǎn)品清單；（

5、11）主要產(chǎn)品技術文件（包括產(chǎn)品結構圖、藥物主要成份、工藝流程、產(chǎn) 品標準）（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；（12）主要煙火藥劑安全性能檢測報告（僅限生產(chǎn)企業(yè)提供）；（13）自評分值匯總表；（14）自評報告；（15）評審組織單位或評審單位認為評審需要的其他材料。3.企業(yè)自評得分:4.企業(yè)自評結論:14（單位蓋章）年 月 日15附件：3煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審報告申請企業(yè):評審單位:（蓋章）原有等級：一級 二級 三級 無申請等級：一級二級三級16評審日期：年 月曰至年 月曰17、評審報告表評審單位情況單位名稱單位地址主要負責人電話手機電話傳真聯(lián)系人手機電子信箱姓名職務/職稱安全評價師、注冊安全工程

6、師等相關資質證書編號備注（如外聘專家 單位等）組長評審 小組 成員成員申請企業(yè)情況企業(yè)名稱地址許可證號碼18法定代表人電話手機電話傳真聯(lián)系人手機電子信箱評審結果評審等級：一級 二級 三級 未達標評審得分：評審組長簽字：法定代表人簽字：（單位蓋章）年月日19、評審工作總結20附件：4煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審得分表A級要素B級要素序號內(nèi)容實際 得分序號內(nèi)容應得分數(shù)實際 得分11.121.231.345678910煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式證書編號：XJOXXXXXXXX企業(yè)名稱安全生產(chǎn)標準化Work Saletx Standardization

7、國家安全生12警理總局監(jiān)制SlaLc Adinihnilration Qfork Safely證書CERTIFICATE煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化X級企業(yè)有效期至：XXXX年X)(月21、煙花爆竹經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式有效期至；燈燈年燈月企業(yè)名稱日/O安全生產(chǎn)標準化Work Safety Standardization證書CERTIFICATE證書編號:AQB X YHJY (X XX) XXXXXXXX煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化X級企業(yè)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督If理總局監(jiān)制SULC AdiTiisniirutioii orork Silclyil b； Ili.V -J :XXXXXXXXXX222

8、3三、證書編號規(guī)則證書編號安全生產(chǎn)標準 化字母縮寫。AQBX YHSC/Y HJY XX)XXXXXXXX標準化等級, 或“ 或每年從0001開始順序-編號，4位數(shù)字。發(fā)證年度，4位數(shù)字。省、自治區(qū)、直轄市簡稱。生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)。設區(qū)的市代碼，2位數(shù)字。241.編號舉例：2011 年湖南省長沙市煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化三級生產(chǎn)企業(yè)的編號為： AQB 皿 YHSC （湘 01 ） 20110001;2011 年湖南省常德市煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化三級經(jīng)營企業(yè)的編號為：AQB 皿 YHJY （湘 07 ） 20110001。2.有效期的年和月為阿拉伯數(shù)字，如“ 2012 年 3 月”。3.發(fā)證時間為中文簡體大寫，如“二O一年十月三十一日”，“O” 不應用阿拉伯數(shù)字“ 0”。4. QR 二維條碼圖形為發(fā)證單位名稱和證書印制編號， 由證書印制單位 發(fā)放空白證書時統(tǒng)一印制。5.證書印制編號為 9 位數(shù)字編號和 1 位數(shù)字檢驗碼。25附件6 :煙花爆竹企業(yè)安全生產(chǎn)標準化牌匾樣式、煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化牌匾樣式煙花爆竹安全生產(chǎn)標準化X級企業(yè)編號:AQBX YHSCX XX)XXXXXXXXXXXXXX 頒發(fā)二、煙花爆竹經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)標