左心耳封堵術(shù)

1、左心耳封堵術(shù)一、房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)心房顫動(dòng)是臨床最常見的快速性心律失常。在普通人群中，心房顫動(dòng)患病率為1 2 ，隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，4050歲人群05 ，而50歲以上人群，年齡每增加10歲，心房顫動(dòng)發(fā)病率約增加1倍，80歲以上人群可達(dá)5 一15 。我國(guó)心房顫動(dòng)總患病率為077 ，保守估計(jì)，我國(guó)目前已有心房顫動(dòng)患者約800萬1000萬。心房顫動(dòng)最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞，其中又以腦卒中最為常見、危害最大。心房顫動(dòng)患者5年內(nèi)腦卒中發(fā)生率達(dá)20 。世界范圍內(nèi)每年約有1500萬人罹患腦卒中，其中20 25 歸因于心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，5059歲的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為15 ，而8

2、089歲的患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)235 。與其他原因?qū)е碌哪X卒中相比，心房顫動(dòng)腦卒中后存活者住院時(shí)間更長(zhǎng)，更易復(fù)發(fā)腦卒中，致殘率和致死率更高，其直接醫(yī)療費(fèi)用更加高昂，因而造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、心房顫動(dòng)抗栓治療的現(xiàn)狀目前，心房顫動(dòng)患者抗栓治療最有效的方法是長(zhǎng)期口服抗凝藥物。華法林是心房顫動(dòng)抗凝治療的基石，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)需維持在2030，需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR及出血風(fēng)險(xiǎn)是其應(yīng)用的主要局限性。國(guó)外研究顯示，6069歲的心房顫動(dòng)患者中57服用華法林，8089歲的患者中僅32 ；而我國(guó)僅不足10 。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，僅60 的服用華法林的患者INR達(dá)標(biāo)，不管任何年齡段，只要用藥達(dá)到5年，停藥率非常

3、高。大約半數(shù)患者不能繼續(xù)堅(jiān)持服用華法林。近年一些新型抗凝藥如直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)或因子Xa抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班)等無需監(jiān)測(cè)INR，與食物、藥物相互作用少，但出血并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。老年以及不宜抗凝治療的心房顫動(dòng)患者如何抗栓是臨床上的難題。三、左心耳在心房顫動(dòng)血栓形成中的作用左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的殘余物，是左心房向右前下方延伸的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)。邊緣有多個(gè)深陷的切跡使其呈分葉狀，內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，小梁間有縫隙，凹凸不平。心房顫動(dòng)時(shí)左心耳擴(kuò)大、心房喪失節(jié)律性收縮，造成左心耳內(nèi)血流緩慢、排空率降低；左心耳獨(dú)特的管狀結(jié)構(gòu)及心內(nèi)膜豐富的肌小梁結(jié)構(gòu)易于發(fā)生血流淤滯，進(jìn)而形成

4、血栓。此外，高血壓、高齡等因素造成的左心耳內(nèi)膜損傷或纖維化也可能參與血栓的形成。非瓣膜病心房顫動(dòng)患者左心房血栓90 以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使腦卒中發(fā)生率增加3倍。即使恢復(fù)竇律后，左心耳收縮頓抑，仍有可能形成血栓。四、用于預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞并發(fā)癥的左心耳封堵器械及技術(shù)1、PLAATO和Watchman系統(tǒng)PLAATO系統(tǒng)由一個(gè)封堵器和一個(gè)輸送導(dǎo)管組成，封堵器以自動(dòng)膨脹的鎳鈦記憶合金籠為骨架，表面覆蓋可擴(kuò)張的聚四氟乙烯膜，此膜可阻斷左心房與左心耳之間的血流。封堵器骨架上有數(shù)個(gè)錨狀結(jié)構(gòu)，有助于封堵器固定于左心耳開口處，還可促進(jìn)周圍組織增生，以及左心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞覆蓋在聚四氟乙烯膜，預(yù)防封堵

5、器表面血栓形成。PLAATO封堵器通過特殊設(shè)計(jì)的房間隔穿刺鞘和一個(gè)可指向左心耳的釋放導(dǎo)管釋放。Watchman封堵器也是以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)的框架，周圍有固定倒鉤，但心房面由聚四氟乙烯多孔滲透膜覆蓋，血流可進(jìn)出左心耳。目前最新型的Watchman左心耳封堵裝置已經(jīng)問世，其最大優(yōu)勢(shì)是可順利回收并重新釋放。2、Amplatzer Cardiac Plug系統(tǒng)Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一種雙蝶樣左心耳封堵裝置，由置于左心耳的蝶形葉片和蝶形帽組成，二者中間由凹陷的腰部連接，蝶形葉片置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。為了更貼合不同左心耳的解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免植入

6、過程及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，AGA公司設(shè)計(jì)了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器，該系統(tǒng)是在不改變Amplatzer Cardiac Plug 1的整體框架下，增大了封堵器的盤片直徑，盤葉和腰部也相應(yīng)拉長(zhǎng)，并增加了封堵器尺寸的范圍以適應(yīng)不同大小的左心耳，使用0.014英寸鎳鈦合金絲編織使整個(gè)封堵器更柔軟。3、WaveCrest系統(tǒng)WaveCrest左心耳封堵器的結(jié)構(gòu)與Watchman封堵器類似，也由鎳鈦合金編制框架結(jié)構(gòu)，框架上纏繞伸縮自如的線圈和錨，以實(shí)現(xiàn)最佳的封堵定位而不至于脫落。鎳鈦合金框架左心房面由多孔有膨脹能力的聚四氟乙烯覆蓋，另覆一層致密不透血液的聚四氟乙烯阻隔層，覆蓋左

7、心耳面的材料為具有膨脹能力的泡沫材料，從而最大限度地減少殘余分流。五、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)從2001年開始，經(jīng)皮左心耳封堵治療先后在動(dòng)物模型、人體上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。PROTECTAF研究比較了左心耳封堵術(shù)(使用Watchman封堵器)與華法林抗凝治療的有效性和安全性，是該領(lǐng)域內(nèi)最大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，入選的主要是有華法林適應(yīng)證的中一高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者(共707例)。其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者占423 。封堵組入選了463例患者，華法林組入選了244例患者。封堵組患者術(shù)后常規(guī)服用華法林治療45 d，繼而雙重抗血小板治療6個(gè)月，此后以阿司匹林維持治療。臨床隨訪5年，主要有效終點(diǎn)

8、事件包括缺血性或出血性卒中、心血管死亡、體循環(huán)栓塞，主要安全性終點(diǎn)事件包括器械導(dǎo)致的栓塞、需治療的心包積液、顱內(nèi)或消化道出血或任何需要輸血的出血。研究結(jié)果顯示，在主要有效終點(diǎn)方面，左心耳封堵術(shù)不劣于華法林，但其安全終點(diǎn)事件(如心包積液、器械所致栓塞等)明顯高于華法林組。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，許多封堵術(shù)的并發(fā)癥都發(fā)生于該研究的早期，提示可能與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，左心耳封堵的并發(fā)癥逐漸降低，安全性逐漸提升。PROTECTAF研究繼續(xù)入組的460例心房顫動(dòng)患者的注冊(cè)研究(CAP)中，手術(shù)操作和器械相關(guān)的術(shù)后7 d內(nèi)的安全事件發(fā)生率由之前的77(42542)下降至37(17460)，P=0

9、007；嚴(yán)重心包積液發(fā)生率由50(27542)下降至22(10460)P=0019；手術(shù)操作相關(guān)的卒中事件由09(5542)下降至0(0/460)，P=0039。近期有學(xué)者匯總了PROTECTAF試驗(yàn)和CAP注冊(cè)研究的5年數(shù)據(jù)。其囊括了使用Watchman行左心耳封堵術(shù)的1122例患者。與PROTECTAF試驗(yàn)相比，在CAP注冊(cè)研究中，卒中發(fā)生率降至0。而在PROTECTAF試驗(yàn)中，與手術(shù)設(shè)備相關(guān)的安全事件減少，且隨著時(shí)間的推移，在試驗(yàn)的后期，其安全性顯著提高。上述提示，左心耳封堵術(shù)的安全性與設(shè)備無關(guān)，但與手術(shù)過程相關(guān)。與單純的PROTECTAF試驗(yàn)結(jié)果比較，將兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)結(jié)合起來分析顯示，

10、左心耳封堵術(shù)的主要療效終點(diǎn)的卒中、全身性栓塞、心血管不明原因死亡和缺血性卒中復(fù)合事件發(fā)生率減少。由于在缺血性事件方面，Watchman的有效性等同于華法林，加之可降低出血性事件，因而使用該裝置的結(jié)果是凈獲益，也就意味著死亡率的降低。隨著時(shí)間的推移，Watchman的安全性和有效性逐步提高，提示目前已經(jīng)克服了學(xué)習(xí)曲線。PROTECT-AF試驗(yàn)的4年結(jié)果顯示，在預(yù)防卒中和死亡率方面，Watchman優(yōu)于華法林。這一結(jié)果已在2013年5月第34屆美國(guó)心律學(xué)會(huì)上發(fā)布。Gangireddy等納入了1623例使用Watchman封堵的患者，亞組分析顯示，男性、既往腦卒中史、合并心力衰竭或糖尿病、腦卒中或出

11、血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高者行左心耳封堵后臨床凈獲益更大。但是在封堵器植入后，嚴(yán)重的、需要引流的心包積液的發(fā)生率達(dá)48 ，同時(shí)也有植入后l0個(gè)月封堵器內(nèi)皮化不完全的病例報(bào)道。最近，Reddy等又報(bào)道了PROTECTAF試驗(yàn)的中晚期隨訪結(jié)果，平均隨訪23年，發(fā)現(xiàn)Watchman封堵器的主要不良事件發(fā)生率為30 ，而華法林抗凝組的發(fā)生率為43 ，表明Watchman封堵器封堵左心耳的療效在隨訪的中晚期也不遜于華法林抗凝治療組。PREVAIL試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心的研究，共入選407例患者，隨機(jī)分配到封堵器治療組和華法林對(duì)照組。與PROTECTAF試驗(yàn)相比，該研究中封堵器的植入成功率明顯提高，且心臟穿孔發(fā)

12、生率明顯降低。一級(jí)有效終點(diǎn)是比較卒中、體循環(huán)栓塞、心血管死亡或無法解釋的死亡的構(gòu)成比，先前的PROTECT試驗(yàn)恰恰是丟掉了這一非劣勢(shì)結(jié)果。與華法林對(duì)照組及華法林既往的研究結(jié)果相比，還是華法林組卒中發(fā)生率較低，因此，未顯現(xiàn)出封堵器的優(yōu)勢(shì)。但該研究的相關(guān)報(bào)告僅為早期數(shù)據(jù)，僅有58例封堵器植入者和30例對(duì)照者堅(jiān)持隨訪至18個(gè)月，最終結(jié)論還有待于進(jìn)一步的觀察和隨訪。在PROTECTAF研究中，所有入選患者均無服用華法林的禁忌，Watchman封堵器植入后均需服用華法林至少45 d。那么對(duì)于有服用華法林禁忌的卒中高危心房顫動(dòng)患者行左心耳封堵是否安全有效呢?ASAP試驗(yàn)初步回答了這一問題。該研究是一項(xiàng)前瞻

13、性、隨機(jī)臨床研究，共人選了125例有服用華法林禁忌的卒中高危心房顫動(dòng)患者。完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6個(gè)月，終身服用阿司匹林。結(jié)果顯示，125例患者中，113例(93 )成功完成器械植入，圍術(shù)期并發(fā)癥包括心臟壓塞1例、器械栓塞2例、假性動(dòng)脈瘤1例，經(jīng)處理均未留后遺癥。ASAP試驗(yàn)結(jié)果表明，左心耳封堵術(shù)后不服用華法林是安全可行的，對(duì)于有服用華法林禁忌的心房顫動(dòng)患者，左心耳封堵術(shù)可作為華法林的替代治療。左心耳封堵的臨床試驗(yàn)推動(dòng)了器械的進(jìn)步，目前第4代Watchman左心耳封堵裝置已經(jīng)問世，其可順利回收并重新釋放。評(píng)價(jià)新一代Watchman封堵器安全性和療效的一項(xiàng)多中心前瞻性研究(EVOLVE試

14、驗(yàn))目前正在歐洲進(jìn)行。六、展望隨著器械的改良和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，左心耳封堵術(shù)為心房顫動(dòng)患者的抗栓治療帶來了新的希望，可作為其預(yù)防心房顫動(dòng)栓塞事件的重要補(bǔ)充。由于目前臨床證據(jù)尚不夠充分，仍需要更多大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)其安全性和有效性。此外該技術(shù)能否比新型抗凝劑如達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班更能使患者獲益；封堵術(shù)是否能使卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者獲益；封堵治療后是否會(huì)影響心房的結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)；左心耳具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，封堵治療是否會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂；導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)與左心耳封堵孰優(yōu)孰劣，是單獨(dú)應(yīng)用還是可聯(lián)合應(yīng)用等問題也有待進(jìn)一步深入研究。七、左心耳封堵術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前做好碘過敏試驗(yàn)、食道超聲。2、雙側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)野備皮。3、該手術(shù)全麻下進(jìn)行，術(shù)前禁飲食水6-8小時(shí)。4、術(shù)前48小時(shí)口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/日。5、術(shù)前1小時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素。6、術(shù)晨測(cè)量體溫、血壓等生命體征。6、向病人解釋手術(shù)相關(guān)疑問，安慰病人，做好心理護(hù)理。7、幫助病人