慢病隨訪管理服務(wù)規(guī)范

1、慢病隨訪管理服務(wù)規(guī)范高血壓：一 服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二 服務(wù)內(nèi)容：（一） 篩查1. 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。2. 建議高危人群（120139mmhg/8089mmhg）每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二） 隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年至少要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。1. 測(cè)量血壓并評(píng)

2、估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次到此次隨訪期間癥狀；測(cè)量身高，體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。3. 詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等；了解患者服藥情況；詳細(xì)完整填寫(xiě)隨訪記錄；分類(lèi)干預(yù)1. 對(duì)血壓控制滿意（收縮壓1

3、40且舒張壓90mmhg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，每3個(gè)月至少隨訪一次。2. 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的藥物，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3. 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4. 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。2型糖尿?。阂?服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二

4、 服務(wù)內(nèi)容（一）篩查空腹血糖1. 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/l或餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/l并伴有糖尿病癥狀或非同日兩次空腹或餐后2小時(shí)血糖高于正常的居民可初步診斷為2型糖尿病。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理。2. 建議高危人群（6.17.0mmol/l或餐后2小時(shí)血糖7.811.1mmol/l）每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。1. 測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16

5、.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收縮壓180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；有意識(shí)或行為改變、呼吸有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)因素之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；測(cè)量身高，體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；了解患者服藥情

6、況，詳細(xì)完整填寫(xiě)隨訪記錄。3. 詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（三）分類(lèi)干預(yù)1. 對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖6.17.0mmol/l）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，至少 3個(gè)月隨訪一次。2. 對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，即空腹血糖值7.0mmol/l或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的藥物，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3. 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4. 對(duì)所有的患者進(jìn)行有

7、針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。2012健康檔案管理工作指標(biāo)項(xiàng)目工作指標(biāo)居民健康檔案電子建檔率70%，合格率80%，健康檔案使用率50%老年人健康管理（65歲以上）老年人健康體檢率70%，健康體檢表完整率80%高血壓患者健康管理健康管理率？，規(guī)范管理率50%，管理人群血壓控制率30%糖尿病患者健康管理健康管理率？， 規(guī)范管理率50%，管理人群血糖控制率25%備注：電子建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%健康檔案合格率=填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/檔案總分?jǐn)?shù)100%健康檔案使用率=有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總分?jǐn)?shù)100%（有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一

8、年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案即每年體檢一次及慢病管理記錄）老年人健康體檢率=年度范圍內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以上常住居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100%高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%（轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)常住成年人口總數(shù)（轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝诘?0%）成年人高血壓患病率）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病

9、總?cè)藬?shù)100%（轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)常住成年人口總數(shù)（轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝诘?0%）成年人糖尿病患病率）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100%* 說(shuō)明：一 合格健康檔案必須含有信息包括：1.姓名；2.性別；3.出生年月或年齡；4.聯(lián)系電話和詳細(xì)住址；5.有否必要的體檢結(jié)果信息（含35歲以上血壓值，45歲以上血糖值等）；6.有否標(biāo)明是否重點(diǎn)人群并歸入重點(diǎn)人群管理；7.有否確認(rèn)吸煙與否及吸煙情況；8.有否確認(rèn)飲酒與否及飲酒情況；9.有否確認(rèn)規(guī)律運(yùn)動(dòng)及其情況（運(yùn)動(dòng)指有意識(shí)地為強(qiáng)身健體而進(jìn)行的活動(dòng)，不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)如家務(wù)，務(wù)農(nóng)等）；10.有否助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格以上的醫(yī)生審核確認(rèn)標(biāo)識(shí)（體檢檔案中體檢醫(yī)生姓名錄入）。以上信息缺3項(xiàng)以上為不合格。二 合格慢病隨訪檔案包括：1.隨訪次數(shù)（高血壓，糖尿病患者控制不滿意者至少2周隨訪一次，控制滿意者至少3個(gè)月隨訪一次；高血壓，糖尿病