傳染性單核細(xì)胞增多癥講稿.doc

1、傳染性單核細(xì)胞增多癥講稿本病由 EB病毒（ Epstein Barrvirus ）引起的一種單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大、血液中出現(xiàn)大量異常淋巴細(xì)胞、血清中可出現(xiàn)嗜異性凝集素及 EB病毒抗體。首例報(bào)道見于 1885 年， 1920 年由 Sprunt 和 Ivans 定名為“傳染性單核細(xì)胞增多癥” 。主要發(fā)生于兒童及青少年， 6 歲以下、 35 歲以上少見。男性患者比女性多見。唾液密切接觸為傳播的主要形式，病后或隱性感染后的帶毒者可能是主要的傳染源?；疾『笠话憧山K身免疫。發(fā)病多見于秋末冬初。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)其傳染性、流行性及發(fā)熱的特點(diǎn)，歸屬

2、于“溫病” 、“溫疫”范疇。而嚴(yán)重咽炎、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等，則可在中醫(yī)的“喉痹” 、“痰核”、“瘰癘”、“癥積”等病證中找到相似的論述。一、中醫(yī)病因病機(jī)瘟疫時(shí)邪是本病病因，熱、毒、痰、瘀是病理征象。瘟疫初起，邪從口鼻而入，首犯肺胃。邪郁肺衛(wèi)，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛；邪犯胃腑，則胃氣上逆而見惡心嘔吐，食欲不振等。小兒為“純陽之體”，時(shí)邪疫毒極易化熱化火。疫邪在衛(wèi)分不解，則由表入里，肺胃熱盛，熱勢(shì)梟張，灼液成痰，痰火瘀結(jié)，充斥表里而壯熱煩渴，痰火熱毒上攻，瘀滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為頸部淋巴結(jié)腫大。痰火熱毒內(nèi)瘀，氣血運(yùn)行受阻，血流不暢，氣血瘀滯，發(fā)為腹中積聚痞塊（肝脾腫大）。濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽，疏泄失常，膽

3、汁外溢則發(fā)為黃疸。熱竄營血，迫血妄行，皮下出血?jiǎng)t見紫癜，熱結(jié)下焦則見尿血。痰熱內(nèi)閉于肺，肺氣壅阻則咳喘氣急。熱毒內(nèi)陷心肝，則昏迷、抽搐；流竄腦髓或經(jīng)絡(luò)，則腦絡(luò)閉阻不通，可致口眼歪斜，失語，吞咽困難，肢癱等。火毒上攻咽喉，則咽喉紅腫潰爛，甚則壅阻氣道導(dǎo)致窒息。若熱毒入心，則心之氣陰受損，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)心悸怔忡，脈律失常，甚則心陽虛脫而危及生命。由于病因?yàn)槲烈邥r(shí)邪，病程較一般外感病長，邪熱久羈可耗氣傷陰，故后期可有氣陰虧損之證，同時(shí)余邪未清，可有低熱纏綿，神疲乏力，口干少飲，盜汗，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等證。二、病因和發(fā)病機(jī)制病因?yàn)?EB病毒感染。 EB病毒從口進(jìn)入，感染扁桃體環(huán)的 B 淋巴細(xì)胞復(fù)制繁

4、殖。然后通過病毒血癥或受染的 B 淋巴細(xì)胞的散播而感染其它部位的 B 淋巴細(xì)胞。病毒復(fù)制導(dǎo)致 B淋巴細(xì)胞的死亡，病毒顆粒及病毒決定抗原被釋放后，刺激機(jī)體引起免疫反應(yīng)。疾病早期，部分受感染的 B 細(xì)胞中病毒復(fù)制被抑制而成為帶有EB病毒基因組的 B 細(xì)胞，此類 B 細(xì)胞能被 T 殺傷細(xì)胞所識(shí)別， T 殺傷細(xì)胞因被刺激而增殖，造成全身淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟器官浸潤。由于攜帶 B 病毒基因組的 EB淋巴細(xì)胞被 T 細(xì)胞消滅， T 細(xì)胞亦因不再有抗原刺激而數(shù)目減少，以及體內(nèi)中和抗體的出現(xiàn)及 T 細(xì)胞使口咽部復(fù)制病毒的 B 細(xì)胞也減少，因而疾病得到控制。三、病理全身淋巴組織增生，以淋巴結(jié)、扁桃體、增殖體及肝脾最

5、明顯。呈局灶性以及血管周圍的異常淋巴細(xì)胞浸潤。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀與體征1、潛伏期約 4 15 天，大多為 10 天。2、發(fā)病期前驅(qū)癥狀：倦怠，頭痛，鼻塞，惡心，腹痛，食欲不振，持續(xù)23 天，發(fā)病一周后方完全出現(xiàn)典型癥狀，其表現(xiàn)如下：(1) 發(fā)熱 熱型不定，發(fā)熱維持約二周。(2) 淋巴結(jié)腫大 本病的特征之一，主要在雙側(cè)前后頸部（環(huán)繞胸鎖乳突肌的上段） ，且后頸部常較前頸部先出現(xiàn)，兩側(cè)可不對(duì)稱，無壓痛，質(zhì)地中等，互不粘連，也不化膿，直徑約 1 c 4cm。(3) 咽峽炎80 以上患兒出現(xiàn)咽痛及咽峽炎癥狀。懸壅垂、扁桃體充血、腫大，50%的扁桃體有分泌物，其上覆蓋灰白色假膜，嚴(yán)重者可因局部水腫而

6、導(dǎo)致喉部梗阻。(4) 肝脾腫大 病程第 2 周脾臟急驟增大而引起左上腹脹滿及觸痛， 2 周 3 周后脾臟即漸次縮小。 75%顯示不同程度的肝功能損害。(5) 皮疹 病程的第 410 天出現(xiàn)?？沙市杉t熱樣、麻疹樣、水皰樣或蕁麻疹樣皮疹伴眼瞼水腫。 3 天 7 天即消退，消退后不脫屑不留色素。應(yīng)用氨基芐青霉素后使皮疹的發(fā)生率提高到 80%以上，且較廣泛而持久，應(yīng)予避免。3、恢復(fù)期全身癥狀漸退，淋巴結(jié)和脾腫大一般消退較慢，可自數(shù)周至數(shù)月不等，甚至數(shù)年。（二）并發(fā)癥1血液系統(tǒng)自身免疫性溶血性貧血，粒細(xì)胞減少，嗜酸性細(xì)胞增多，全血細(xì)胞減少或免疫性血小板減少性紫癜。2神經(jīng)系統(tǒng)以橫貫性脊髓病最嚴(yán)重，無菌性腦

7、膜炎綜合征，面神經(jīng)麻痹，腦炎，多發(fā)性神經(jīng)炎等。3消化系統(tǒng)半數(shù)病例以上有脾臟腫大。4呼吸系統(tǒng)上呼吸道梗塞、扁桃體周圍膿腫、咽喉部水腫、胸膜炎或胸腔積液、肺炎等。5心臟 ST T 壓低， PR間期延長。6眼部并發(fā)結(jié)合膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、復(fù)視、偏盲、斜視、眼瞼下垂等。7泌尿系統(tǒng)血尿、蛋白尿、腎炎、腎病綜合征、溶血性尿毒癥。8其它慢性疲勞綜合征、腮腺炎、睪丸炎、中耳炎、胰腺炎、瑞氏綜合征、DIC。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)正常或輕度增高，早期中性粒細(xì)胞增加，以后淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增高，可達(dá)6097%。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值達(dá) 109 /L ，異型淋巴細(xì)胞 10%或絕對(duì)值

8、1 109/L 有診斷意義。異型淋巴細(xì)胞可在病后 4 5 天開始出現(xiàn)， 7 10 天達(dá)高峰。 2 周后逐漸減少，少數(shù)慢性病程者仍可在數(shù)周后被檢出。年齡越小（尤其 5 歲以下），異型淋巴細(xì)胞陽性率越高。（二）血清嗜異凝集試驗(yàn)1:40 以上為陽性反應(yīng)。于起病5 天后即可呈陽性反應(yīng)，一般在疾病的第2 周 3 周達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)月。總之，嗜異抗體的出現(xiàn)與消失在時(shí)間上的變異很大，故需重復(fù)檢查以便獲得陽性標(biāo)本。（三） EB病毒特異性抗體測(cè)定EB病毒特異性抗體包括：殼抗原抗體、膜抗原抗體、早期抗原抗體和核抗原抗體，殼抗原（ VCA）抗體臨床意義最大，分為 IgM、 IgG 兩型，其 IgM 部分在早期增高，數(shù)

9、周后消失；IgG 部分在 2 周時(shí)達(dá)高峰，終身存在，但滴度較早期為低。兩者陽性率為 100%?？?VCA IgM 抗體滴定效價(jià) 1:10 或更高；抗 VCA IgG 抗體效價(jià)在 1:320 或更高，即屬本病急性感染的指征。+（四） T 細(xì)胞亞群： CD4CD8比值下降。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷當(dāng)病兒同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大時(shí)，即考慮本病。確診依據(jù)：1、異常淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)10%以上；2 、血清嗜異凝集反應(yīng)陽性；3 、特異血清學(xué)檢查陽性。（二）鑒別診斷：1. 急性咽峽炎或扁桃體炎 溶血性鏈球菌所致咽峽炎或扁桃體炎， 并有發(fā)熱，咽部充血，頸淋巴結(jié)腫大，但血象中性粒細(xì)胞增

10、多，咽拭細(xì)菌培養(yǎng)可得陽性結(jié)果，青霉素治療有效。2. 巨細(xì)胞病毒性單核細(xì)胞增多癥 常呈散發(fā)性，或輸血后，不表現(xiàn)扁桃體和淋巴結(jié)腫大。發(fā)病年齡較大，肝脾損傷較常見，尿中或有時(shí)血中可分離得巨細(xì)胞病毒，補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度升高，可資鑒別。3. 急性淋巴細(xì)胞性白血?。翰怀墒飚惓Ａ馨图?xì)胞較多時(shí)，須與急性白血病鑒別。作骨髓穿刺可明確診斷。七、治療（一）中醫(yī)內(nèi)治傳單急性期屬實(shí)熱證，故應(yīng)以實(shí)則瀉之，虛者補(bǔ)之為原則，根據(jù)不同階段分別治以疏表達(dá)邪，清氣解毒，清營涼血。疾病后期，正氣耗傷或余邪留戀，則有氣陰虧虛或虛實(shí)夾雜之證。治以益氣養(yǎng)陰，清解余邪。1. 邪在衛(wèi)分疏表達(dá)邪，清熱解毒銀翹散加減。2. 邪入氣分1 ）熱毒熾盛清

11、氣通腑，利咽散結(jié)白虎湯加減。2）濕熱蘊(yùn)結(jié)清熱利濕，化濁解毒甘露消毒丹加減3）痰熱流注清熱化痰，通絡(luò)散結(jié)黛蛤散合清肝化痰湯加減3. 熱灼營陰清營透熱，涼血養(yǎng)陰清營湯加減。4. 氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰，清熱生津沙參麥門冬湯加減（二）外治法：三黃二香散、鮮蒲公英濕敷局部腫大淋巴結(jié)。（三）其他治療1. 中藥新劑型1 ）清開靈注射液：用于邪在衛(wèi)分，邪入氣分，熱灼營陰型。2 ）醒腦靜注射液：用于熱灼營陰型有神昏譫妄者。3 ）雙黃連注射液：用于邪在衛(wèi)分、邪入氣分型。2. 針灸、推拿（二）西醫(yī)治療目前無特效的抗EB病毒藥物。主要為對(duì)癥處理，高熱持續(xù)或有嚴(yán)重并發(fā)癥( 溶血性貧血、再生障礙性貧血和心肌炎) ，可用腎上腺

12、皮質(zhì)激素治療。脾破裂應(yīng)行緊急外科手術(shù)。1 高熱（T C）用解熱鎮(zhèn)痛藥，口服阿司匹林 510mg/kg、對(duì)乙酰氨基酚 1015mg/kg、安乃近 10mg/kg 或退熱栓塞劑1 個(gè)，塞肛用。必要時(shí)用凡拉蒙或安乃近5 10mg/kg，肌內(nèi)注射。2 咳嗽時(shí)予化痰止咳劑。肝功能損害予護(hù)肝降酶退黃治療。抽搐者用魯米那5 10mg/kg 肌肉注射或安定kg 靜脈注射。3抗生素：只用于伴發(fā)細(xì)菌感染。可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)選擇藥物，一般可先采用青霉素G及紅霉素。4腎上腺皮質(zhì)激素：能抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，可暫時(shí)減輕癥狀，縮短病程，咽喉嚴(yán)重水腫致氣道阻塞或脾臟腫痛宜短期應(yīng)用約37 天。并發(fā)心肌炎、嚴(yán)重肝炎、溶血性貧血、嚴(yán)

13、重血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，激素應(yīng)用可延至2 周并加大劑量。方法：輕癥：第 1 次用強(qiáng)的松 12mg/（kg d）口服，第 2 天起減量，用 57 天。重癥：氫化可的松 4 8mg/（kgd）靜脈滴注，可延用2 周。5支持療法：重癥者予新鮮血漿10ml/kg 次 或丙種球蛋白 200400mg/kg 靜脈滴注。（9）臨證心得：重視預(yù)防：目前本病尚無特效治療方法，根據(jù)中醫(yī)“治未病”以及“正氣存內(nèi)，邪不可干”的觀點(diǎn)，應(yīng)扶正固本以防患于未然。減少誤診、漏診：本病起病可急可緩，病情輕重不一，臨床表現(xiàn)變化多端，極為復(fù)雜，易致誤診、漏診，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以明確診斷。防治慢性 EBV感染：

14、EBV持續(xù)存在，機(jī)體長期處于免疫紊亂，成為轉(zhuǎn)變?yōu)槟承盒匝杭膊〉囊蛩刂弧?而慢性活動(dòng)性 EBV感染患者常有多器官損害及嚴(yán)重并發(fā)癥，約半數(shù)病人在 3 5年死亡，預(yù)后差。西醫(yī)抗病毒藥物療程尚無定論，中醫(yī)辨證采用益氣養(yǎng)陰、清解余毒、化痰散結(jié)、活血祛瘀等治法，使病情得到控制。中醫(yī)治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：A根據(jù)衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律辨證施治：中醫(yī)古文獻(xiàn)中對(duì)于本病無明確的記載，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、 傳變規(guī)律、證候多樣化， 按“溫病”的診斷較為全面、 合理，治療按“溫病”之衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律進(jìn)行辨證論治更規(guī)范。B清透合用，寒溫相伍：本病的病機(jī)在于外感邪毒與肺胃積熱膠結(jié)，壅聚不散。根據(jù)吳又可的理論： “邪從口鼻而入， 則其所客， 內(nèi)不在臟腑， 外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi) 是為半表半里”，此時(shí)陽熱郁結(jié)，邪無出路，遵循“客邪貴乎早逐”、“邪不去則病不愈”的原則以汗、吐、下三法開門逐邪?？傮w以清熱解毒為法，但只清不出，無異于閉門留寇，應(yīng)配合辛涼宣透，疏利透達(dá)，且清且透，令邪出路，驅(qū)邪外出以分消邪熱之勢(shì)。同時(shí)注意妄用苦寒，以致冰伏熱毒，譴方派藥時(shí)寒溫相伍并用，用寒涼之品撤其熱，少加微辛微溫之品辛開溫通，既為寒涼之使，又防過寒之弊。C清熱解毒，化痰散結(jié)，活血祛瘀：本病溫?zé)嵝岸緝?nèi)侵，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，一方面邪熱煉液成痰，另一方面阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢。因而其病機(jī)特點(diǎn)