第一節(jié)--發(fā)熱課件

1、診斷學(xué)癥狀一般說的癥狀是廣義癥狀, 包含癥狀和體征兩個(gè)方面。癥狀:指疾病引起患者的主觀不適、異常感覺、功能變化或明顯的病態(tài)改變。癥狀表現(xiàn)有多種形式,有的只有主觀才能感覺到的,如疼痛、眩暈等;有些不僅能主觀感覺到,而且客觀檢查也能發(fā)現(xiàn),如發(fā)熱、黃疸、呼吸困難等;也有主觀無異常感覺,是通過客觀檢查才發(fā)現(xiàn)的,如黏膜出血、腹部包塊等;還有些生命現(xiàn)象發(fā)生了質(zhì)量變化（不足或超過）,如肥胖、消瘦、多尿、少尿等,需通過客觀評(píng)定才能確定、凡此種種,廣義上均可視為癥狀（即廣義的癥狀）,也包括了一些體征。異常變化引起的現(xiàn)象如能用客觀檢查（體格檢查）的方法檢出,就稱為體征（sign）,例如心臟雜音,肺部啰音,血壓升高

2、,反射異常等。有的疾病,特別是在某些疾病的早期,也可以不伴有癥狀和體征。據(jù)調(diào)查,成年人大多都有動(dòng)脈粥硬化,但其中只有少數(shù)人出現(xiàn)臨床癥狀;許多早期癌癥的患者也可以毫無主觀癥狀和容易察見的體征。但如果對(duì)這些無癥狀患者進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)或特殊檢查,往往能夠發(fā)現(xiàn)異常變化。因此,對(duì)某些疾病如惡性腫瘤、動(dòng)脈粥硬化、血吸蟲病等在一范圍內(nèi)進(jìn)行普查,以求早期診斷和早期治療,是非常重要的。癥狀學(xué)（symptomatology）主要研究癥狀病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其在疾病診斷中的作用。臨床常見的重要癥狀有發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、

3、排尿異常、貧血、休克等。教學(xué)目的及要求:掌握發(fā)熱的病因、分類、臨床表現(xiàn)及熱型。了解發(fā)熱的概念、發(fā)生機(jī)制、伴隨癥狀和問診要點(diǎn)定定 義義 當(dāng)機(jī)體在致熱源致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí),體溫升高超過正常范圍,稱為發(fā)熱發(fā)熱。正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控,使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡,保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。一、正常體溫與生理變異正常體溫及生理變異正常人體溫一般為3637左右。但應(yīng)注意: 下午體溫較早晨稍高; 劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐后體溫略升高,一般不超過1; 婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高; 高溫環(huán)境中,體溫略升高; 老年人體溫略低。二、病因與發(fā)病機(jī)制1. 感染

4、性發(fā)熱2. 非感染性發(fā)熱二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制包括致熱源性發(fā)熱和非致熱源性發(fā)熱。（1）致熱源性發(fā)熱包括外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性致熱源 包括各種微生物病原體及產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。內(nèi)源性致熱源又稱白細(xì)胞致熱源,如白細(xì)胞介素-1（IL-1（、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。（2）非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞受損-顱腦損傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾病-癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。引起散熱減少的疾病-廣泛性皮膚病、心力衰竭等。二、病因與臨床分類二、病因與臨床分類1. 感染性發(fā)熱n各種病原微生物如病

5、毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2. 非感染性發(fā)熱n.無菌性壞死物質(zhì)的吸收:術(shù)后、燒傷、出血等n.抗原抗體反應(yīng):如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病n.內(nèi)分泌代謝障礙:如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等n.皮膚散熱減少:如廣泛性皮炎n.體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂:如中暑、腦出血等三、臨三、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度 （腋溫） n低熱 37.538 n中等度熱 38.139 n高熱 39.141 n超高熱 41 以上危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度低危低危中危中危高危高危超高危超高危分級(jí)分級(jí)范圍范圍危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度低熱 37.538低危中等度熱38.139 中危高熱 39.141 高危高危超高熱 41 以上超

6、高危超高危2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期 驟升型驟升型: :體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39403940或以上或以上, ,如瘧疾。如瘧疾。 緩升型緩升型: :體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰, ,如結(jié)核。如結(jié)核。（2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期 驟降驟降: :體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常, , 如瘧疾。如瘧疾。 漸降漸降: :體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常, ,如炎。如炎。四、熱型及臨床意義四、熱型及臨床意義n發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的

7、體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上記錄在體溫單上, ,將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。n不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。n根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷。熱型及臨床表現(xiàn)熱型及臨床表現(xiàn): : 稽留熱（稽留熱（ continued fevercontinued fever）弛張熱（弛張熱（remittent feverremittent fever） 間歇熱（間歇熱（ intermittent feverin

8、termittent fever）回歸熱（回歸熱（recurrent feverrecurrent fever） 波狀熱（波狀熱（ undulant feverundulant fever）不規(guī)則熱（不規(guī)則熱（irregular feverirregular fever） 熱熱 型型體溫持續(xù)在體溫持續(xù)在3940或更高或更高,達(dá)數(shù)天或達(dá)數(shù)天或1周以上周以上, 24小小時(shí)體溫波動(dòng)不超過時(shí)體溫波動(dòng)不超過 1,可見于大葉性肺炎、傷寒、可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等。副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等。體溫常在體溫常在39 以上以上,24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2以上以上,且始終在正且始終在

9、正常水平以上?？梢娪跀⊙Y、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、化膿性常水平以上。可見于敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥等。炎癥等。體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí),又迅速降至正常水平又迅速降至正常水平,無熱無熱期可持續(xù)期可持續(xù)1天至數(shù)天天至數(shù)天,高熱潮與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)高熱潮與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn),體溫體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度,見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱波狀熱:體溫逐漸升高達(dá)體溫逐漸升高達(dá)39或以上或以上,數(shù)天后又逐漸降至低數(shù)天后又逐漸降至低熱或正常水平熱或正常水平,如此反復(fù)多次如此反復(fù)多次,見于布魯斯菌病。見于布魯斯菌病?；貧w熱回歸熱:體溫急

10、驟升高至體溫急驟升高至39以上以上,持續(xù)數(shù)天后又驟然下持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天,如此反復(fù)如此反復(fù)周期地相互交替周期地相互交替.見于回歸熱見于回歸熱,霍奇金病等霍奇金病等必必 須須 注注 意意 以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱型或變成不規(guī)則熱n 由于抗生素的廣泛應(yīng)用由于抗生素的廣泛應(yīng)用, ,及時(shí)控制了感染。及時(shí)控制了感染。n 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用, ,影響熱型。影響熱型。n 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱個(gè)體反應(yīng)性的

11、不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱 或無發(fā)熱?；驘o發(fā)熱。六、伴六、伴 隨隨 癥癥 狀狀l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰: :肺、支氣管炎癥肺、支氣管炎癥l寒戰(zhàn)寒戰(zhàn): :常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病性感染性疾病; ;藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。l淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大: :常見于局灶感染、傳單、風(fēng)疹、常見于局灶感染、傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。l昏迷:先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、

12、中暑等中暑等; ;先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。比妥類藥物中毒。l皮疹:常見于水痘、麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、常見于水痘、麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。七、輔助檢查七、輔助檢查n要根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。要根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)病原體檢查（直接涂片、培養(yǎng)、特如血常規(guī)、尿常規(guī)病原體檢查（直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測(cè)分子生物學(xué)檢測(cè)等）異性抗原抗體檢測(cè)分子生物學(xué)檢測(cè)等）X X線、線、B B型超型超聲、聲、CTCT、MRIMRI、ECTECT檢查

13、檢查, ,組織活檢（淋巴結(jié)肝、皮膚組織活檢（淋巴結(jié)肝、皮膚黍膜）、骨髓穿刺等黍膜）、骨髓穿刺等檢驗(yàn)結(jié)果判定:(1)白細(xì)胞(WBC)總數(shù)及中性粒細(xì)胞白分比明顯增高,提示各種原因引起的化膿性感染。(2)白細(xì)胞總數(shù)增高或偏低,提示為某些病毒感染或傷寒病。(3)白細(xì)胞分類(DC)檢查中發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞,提示可能為白血病。(4)紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低,提示可能為某些嚴(yán)重感染或惡性腫瘤。(5)尿常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)較多,尿蛋白增加,提示為泌尿系感染或腎炎、腎結(jié)核及腫瘤。檢驗(yàn)結(jié)果判定:(6)血沉增快,提示為急性感染、結(jié)核病、腫瘤或結(jié)締組織病。(7)肝功檢查

14、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、麝香草酚濁度試驗(yàn)值增高,提示為有肝臟損害,膽紅素值升高,提示為有膽道感染。(8)血肥達(dá)反應(yīng)陽性,提示可能為傷寒病。(9)外斐反應(yīng)陽性,提示可能為斑疹傷寒。(10)血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)如培養(yǎng)出致病菌,將有非常重要的臨床意義。檢驗(yàn)結(jié)果判定:(1)白細(xì)胞(WBC)總數(shù)及中性粒細(xì)胞白分比明顯增高,提示各種原因引起的化膿性感染。(2)白細(xì)胞總數(shù)增高或偏低,提示為某些病毒感染或傷寒病。(3)白細(xì)胞分類(DC)檢查中發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞,提示可能為白血病。(4)紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低,提示可能為某些嚴(yán)重感染或惡性腫瘤。(5)尿常規(guī)鏡檢紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)

15、胞(WBC)較多,尿蛋白增加,提示為泌尿系感染或腎炎、腎結(jié)核及腫瘤。(6)血沉增快,提示為急性感染、結(jié)核病、腫瘤或結(jié)締組織病。(7)肝功檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、麝香草酚濁度試驗(yàn)值增高,提示為有肝臟損害,膽紅素值升高,提示為有膽道感染。(8)血肥達(dá)反應(yīng)陽性,提示可能為傷寒病。(9)外斐反應(yīng)陽性,提示可能為斑疹傷寒。(10)血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)如培養(yǎng)出致病菌,將有非常重要的臨床意義。病因診斷感染性感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn):1、起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。2、全身及定位癥狀和體征。3、血象:白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于12x109/L,或低于5X109/L。4、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）:如中性粒細(xì)胞還原NBT超

16、過20%,提示有細(xì)菌性感染,有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值10%）應(yīng)用激素后可呈假陰性。5、C反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP）:陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕熱,陰性多為病毒感染。6、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高:正常值為037,增高愈高愈有利于細(xì)菌性感染的診斷,當(dāng)除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性病因診斷非感染性非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn):1、熱程長超過2個(gè)月,熱程越長,可能性越大2、長期發(fā)熱、低熱一般情況好,無明顯中毒癥狀。3、貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大區(qū)別診斷感染性感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn):1、起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。2、全身及定位癥狀和體征。

17、3、血象:白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于12x109/L,或低于5X109/L。4、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）:如中性粒細(xì)胞還原NBT超過20%,提示有細(xì)菌性感染,有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值10%）應(yīng)用激素后可呈假陰性。5、C反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP）:陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕熱,陰性多為病毒感染。6、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高:正常值為037,增高愈高愈有利于細(xì)菌性感染的診斷,當(dāng)除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性非感染性非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn):1、熱程長超過2個(gè)月,熱程越長,可能性越大2、長期發(fā)熱一般情況好,無明顯中毒癥狀。3、貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝

18、脾腫大八、問 診 要 點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因;有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗多系統(tǒng)癥狀詢問患病以來一般情況診治經(jīng)過傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、治療或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。 首先考慮常見病,后少見病;先定性,后定位。鑒別診斷時(shí)要根據(jù)疾病緩急、病程長短、伴隨癥狀進(jìn)行綜合分析。思維方法思維方法九、治九、治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) 發(fā)熱促進(jìn)疾病的痊愈。而且發(fā)熱也是疾發(fā)熱促進(jìn)疾病的痊愈。而且發(fā)熱也是疾病的一個(gè)標(biāo)志病的一個(gè)標(biāo)志,因此因此,體溫不太高時(shí)體溫不太高時(shí),可通過多可通過多喝水來減少發(fā)熱帶來的不適感。非細(xì)菌感染喝水來減少發(fā)熱帶來的不適感。非細(xì)菌感染引發(fā)的發(fā)燒不必使用抗生素（如青霉素）。引發(fā)的發(fā)燒不必使用抗生素（如青霉素）。溫葡萄糖水能起到利尿降溫的效果溫葡萄糖水能起到利尿降溫的效果,在體溫沒在體溫沒有超過有超過38.5時(shí)可盡量選擇物理的方式控制時(shí)可盡量選擇物理的方式控制體溫。但如體溫超過體溫。但如體溫超過40（小兒超過（小兒超過39）則可能引起頭暈、驚厥、休