危重病人觀察要點(diǎn)

1、危重病人觀察要點(diǎn)危重病人觀察要點(diǎn) EICU 黃雪珍病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的人病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險的人危重病人危重病人危重病特點(diǎn)危重病特點(diǎn) 病情變化急驟 潛在生命危險大 致病原因不清危重病人的一些共有特征 病情重 病情變化快 置管多 多有不同程度的意識障礙 多是臥床病人 多有食欲不振或不能進(jìn)食潛在問題 心跳呼吸驟停 壓瘡 墜床 燙傷 意外拔管 誤吸和/或窒息發(fā)現(xiàn)搶救及時發(fā)現(xiàn)搶救及時 護(hù)理得當(dāng)護(hù)理得當(dāng)-病人可能轉(zhuǎn)危為安病人可能轉(zhuǎn)危為安反之反之 -可發(fā)生生命危險可發(fā)生生命危險因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是嚴(yán)肅的工作，是爭分奪秒爭分奪秒

2、的戰(zhàn)斗！的戰(zhàn)斗！護(hù)理人員應(yīng)具備護(hù)理人員應(yīng)具備：訓(xùn)練有素的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真、評價分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識做到做到“五勤五勤”勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察的意義病情觀察的意義 及時發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化及時發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化 提供及時的醫(yī)療救治和護(hù)理提供及時的醫(yī)療救治和護(hù)理 促進(jìn)病人盡早康復(fù)，為危重病人贏得搶救促進(jìn)病人盡早康復(fù)，為危重病人贏得搶救時機(jī)時機(jī)病情觀察的方法病情觀察的方法 通過視、觸、聽、叩、嗅了解病人信息通過視、觸、聽、叩、嗅了解病人信息 通過與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的交流，閱讀病歷、通過與其他醫(yī)護(hù)人員

3、和病人及家屬的交流，閱讀病歷、交班報告、檢驗(yàn)報告、會診報告及其他相關(guān)資料交班報告、檢驗(yàn)報告、會診報告及其他相關(guān)資料 通過借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、微血管血糖監(jiān)測儀等通過借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、微血管血糖監(jiān)測儀等病情觀察內(nèi)容 一般觀察情況 危重病重點(diǎn)病情觀察一般觀察情況一般觀察情況 飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 觀察有無特殊飲食愛好。營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等進(jìn)行綜合判斷 面容與表情面容與表情 急性面容急性面容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情痛苦 慢性面容慢性面容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡 二尖瓣面容二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺 貧血面容貧血面容：面色

4、蒼白，唇色及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力 病危面容：病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳 體位體位 指個體在臥位時所處的狀態(tài)，分為主動體位、被動體位、強(qiáng)迫體位三種 姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài) 病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變化的征兆之一 睡眠睡眠 皮膚與粘膜皮膚與粘膜 嘔吐嘔吐 嘔吐時應(yīng)注意觀察時間、方式、性狀、量、顏 色、氣味、伴隨癥狀、排泄物等 意識意識 瞳孔瞳孔 生命體征生命體征 水電解質(zhì)酸堿平衡水電解質(zhì)酸堿平衡 各種管路各種管路 特殊檢查、藥物治療的觀察特殊檢查、藥物治療的觀察 心理心理危重病人重點(diǎn)病情觀察危重癥患者的意識觀察 意識的定義 意識障礙的幾種類型

5、 意識障礙程度的評估什么是意識？ 意識意識 意識的內(nèi)容意識的內(nèi)容 大腦覺醒的程度 對外界刺激做出判斷的能力 中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力 定向力、感知力、 注意力、記憶力、 情感和行為意識障礙意識障礙嗜睡嗜睡 最輕的意識障礙；持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡意識障礙意識障礙昏睡昏睡 處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng) 意識障礙意識障礙淺昏迷淺昏迷 意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽

6、、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變意識障礙意識障礙中度昏迷中度昏迷 對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁意識障礙意識障礙深昏迷深昏迷 對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁瞳孔 瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對稱性及對光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為25mm，平均為34mm瞳孔 瞳孔縮小瞳孔縮小 瞳孔直徑2mm為瞳孔縮小，5mm，見于

7、阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn) 兩側(cè)瞳孔不等大兩側(cè)瞳孔不等大 見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大、對光反射減弱或消失以及神志不清提示腦病變生命體征脈搏脈搏體溫體溫呼吸呼吸血壓血壓體溫的觀察正常值：正常值： 口腔舌下溫度口腔舌下溫度 36.337.2C 直腸溫度直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度腋下溫度 36.037.0C發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)） 低熱：低熱： 37.338.0C 中度熱：中度熱：38.139.0C 高熱：高熱： 39.141.0C 超高熱：超高熱：41.0C以上以上體溫體溫38.0C及時報告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)及時報告

8、醫(yī)生降溫處理并監(jiān)測體溫測體溫體溫過低體溫過低 輕度 3235 中度 3032 重度 30以下 致死溫度 2325 馬上保暖處理及環(huán)境升溫?zé)嵝蜔嵝突魺峄魺幔篢39 ，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不1 。 常見于大葉性肺炎、傷寒弛張熱弛張熱：T高低不一，波動大，日差1 ，但最低 溫仍正常水平。常見于敗血癥、化膿性 感染等。間歇熱間歇熱：發(fā)熱期與正?；蛘Ｒ韵耇交替出現(xiàn)。常見 于瘧疾、急性腎盂腎炎等不規(guī)則熱不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見 于流感、癌性發(fā)熱等 脈率脈率 成人為60100次/分 脈律脈律 正常的心律均勻規(guī)則，間歇時間相 等。最常見是期前收縮和心房顫動 脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱 取決

9、于動脈充盈程度和脈壓 大小。 脈搏觀察脈搏頻率異常 脈率脈率100次次/分分 竇速 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時脈搏節(jié)律異常l二聯(lián)律、三聯(lián)律二聯(lián)律、三聯(lián)律 每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時偶爾也會出現(xiàn)間歇脈 l脈搏短絀脈搏短絀 即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。見于心房纖維顫動的患者。脈搏強(qiáng)弱異常洪脈洪脈 當(dāng)心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大 時，脈搏大有力，稱洪脈，見于高熱病人絲脈絲脈 當(dāng)心輸出量減少，動脈充

10、盈度降低, 脈搏細(xì) 弱無力， 捫之如細(xì)絲、稱絲脈。見于大出 血、休克病人交替脈交替脈 節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏。 這是由于心肌受損，心室收縮強(qiáng)弱交替 引起，見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥 樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。 奇脈奇脈 吸氣時脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象， 稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一血壓的觀察 正常成人安靜狀態(tài)下血壓90-140/60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg 體位影響：立位坐位臥位 部位影響：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 袖帶寬度松緊影響：過寬過緊偏低，過窄過送 偏高CVP 中心靜脈壓（central venous pr

11、essure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況 正常5-12cmH2OCVP適應(yīng)癥 急性循環(huán)衰竭患者急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全 需要大量補(bǔ)液、輸血需要大量補(bǔ)液、輸血時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險 擬行大手術(shù)的危重患者擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù) 血壓正常而伴少尿或無尿血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）呼吸的觀察深度異常深度異常 深大呼吸 見于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸 見于呼吸

12、肌麻痹、頻死的病人聲音異常聲音異常 蟬鳴樣呼吸 常見于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸 常見于昏迷、睡眠呼吸暫?；颊吆粑舢惓：粑舢惓８闪_音干羅音：呼氣相明顯，持續(xù)時間長，局限分布支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤，廣泛分布見于支氣管哮喘、COPD濕羅音：濕羅音：水泡音（大（痰鳴音）、中、小水泡音）多在吸氣時聞及，斷續(xù)而短暫，單側(cè)見于支擴(kuò)、肺炎、肺結(jié)核；雙側(cè)見于左心功能不全，急性肺水腫呼吸困難 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管（三凹征） 異物喉頭水腫等 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻 塞性肺氣腫 混合性呼吸困難混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎、廣泛 性肺纖維化、肺不張、大 量

13、的胸腔積液 及時有效排痰，保持呼吸道通暢！及時有效排痰，保持呼吸道通暢！缺氧 PaO2正常80-100mmHg 輕度缺氧 PaO2 60-80mmHg 中度缺氧 PaO2 40-60mmHg 重度缺氧 PaO2 40mmHg經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100% 如監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。給氧方式 鼻導(dǎo)管吸氧 面罩吸氧（包括無創(chuàng)通氣給氧、簡易呼吸 皮囊給氧） 人工氣道建立給氧水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測水平衡紊亂水不足 脫水：高滲性脫水 等滲性脫水 低滲

14、性脫水水過多 水中毒準(zhǔn)確記錄出入量準(zhǔn)確記錄出入量電解質(zhì)失衡正常值：正常值： 血鉀：3.55.5mmol/L 血鈉：135145mmol/L 血鈣：2.12.75mmol/L 血鎂：0.71.2mmol/L生理功能 鉀鉀 參與參與細(xì)胞代謝、維持細(xì)胞內(nèi)正常滲透壓 、維持神經(jīng)肌肉的興奮性 、維持細(xì)胞內(nèi)外正常的酸堿平衡. 鈉鈉 維持細(xì)胞外液滲透壓、維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定、對N-M興奮性影響 鈣鈣 能維持神經(jīng)肌肉的正常興奮和心跳規(guī)律、參與骨質(zhì)鈣化，參與血凝過程中抑制毒物的吸收患者，男，42歲，車禍傷7小時，現(xiàn)意識呈嗜睡狀，BP88/50mmHg。查血?dú)馐荆篜H7.127 PCO2 34.5mmHg PO2

15、 106mmHg 血鉀3.8mmol/L ABE -16.6mmol/L SBE -16.5mmol/L HCO3 10.9mmol/L該患者血?dú)獯嬖谑裁磫栴}？安全護(hù)理-管道護(hù)理危重病人常見管路 人工氣道 靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管 動脈導(dǎo)管 胃腸管： 尿管 手術(shù)引流管 各類監(jiān)護(hù)導(dǎo)線安全護(hù)理管道護(hù)理 管道護(hù)理的目的管道護(hù)理的目的 防止脫出 利用監(jiān)護(hù) 有利治療安全護(hù)理管道護(hù)理管道護(hù)理總則管道護(hù)理總則 妥善固定 保持引流通暢，引流管應(yīng)低于引流部位 觀察引流液色、量、性質(zhì) 嚴(yán)格無菌操作，防止感染 明確標(biāo)注管道名稱和日期安全護(hù)理管道護(hù)理人工氣道護(hù)理人工氣道護(hù)理 選擇合適的氣管導(dǎo)/套管 妥善固定，防止套管脫出，松緊以固定帶能伸 進(jìn)一指為宜 密切觀察局部有無出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生人工氣道護(hù)理 保持呼吸道濕潤通暢，正確吸痰 保持氣囊的正常壓力，監(jiān)測壓力20-25cmH2O 氣管切口每日消毒、換藥并保持敷料清潔干燥 每日行聲門下引流，口腔護(hù)理2-3次 觀察痰液的顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并做處理特殊檢查治療藥物的觀察特殊檢查治療藥物的觀察特殊檢查后的觀察特殊檢查后的觀察重點(diǎn)