抗生素的臨床合理應用幻燈片PPT參考幻燈片

1、抗菌藥物的臨床合理應用無棣縣人民醫(yī)院內分泌科1 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素 嚴格掌握適應癥 2 有關抗菌藥物使用的法規(guī)與規(guī)范 2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)了抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年廣西區(qū)衛(wèi)生廳出臺了抗菌藥物合理應用管理規(guī)范（試行）3 抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染

2、者，方有指征應用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥4 四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 1. 品種選擇：菌種及藥敏 2. 給藥劑量：治療劑量范圍內 3. 給藥途徑：口服、肌注或靜脈；局部應用 4. 給藥次數(shù)：按藥代/藥動學 5. 療程： 體溫正常、癥狀消退后7296h 6. 聯(lián)合應用要有明確指征：單一有效則不聯(lián) 合原則 摘自抗菌藥物臨床應用指導原則5 在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。 必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數(shù)、

3、細胞學必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數(shù)、細胞學檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可能的病因診斷以及判斷細菌培養(yǎng)結果起一定的作用。能的病因診斷以及判斷細菌培養(yǎng)結果起一定的作用。 對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷原體等）還應配合血清學檢查進行診斷。與抗生素應用相關的實驗室檢查6 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】1. 有效控制感染，達到最佳療效；2. 有效預防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防

4、止產(chǎn)生耐藥菌株；4. 避免導致病人體內正常菌群失調；5. 選藥、給藥途徑、給藥方式合理。 7 抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929 Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey &. Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應用的抗生素并應用于臨床1940-1950從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應用價值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton & Abraham 發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功8 60年代半

5、合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型-內酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期90年代中后期耐藥機制研究，針對耐藥機制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為-內酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代。90年代頭孢烯類，碳青霉烯類，-內酰胺酶抑制劑及口服高效頭孢菌素上市。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側重在擴大抗菌譜，改變藥代動力學特點與降低不良反應9 10 11 發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗生素發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應使用抗生素只要有炎癥

6、，就應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素12 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大 不重視、不了解抗生素藥物的藥動學/ /藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用 抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害13 青霉素青霉素400萬萬u,bid青霉素青霉素200萬萬u,q6h

7、西力欣西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣西力欣1.5g, q8h凱福隆凱福隆2.0g, Bid凱福隆凱福隆2.0g, q8h頭孢拉定頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定頭孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h14 15 PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間16 17 時間依賴殺菌時間依賴殺菌濃度依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應抗生素后效應細菌數(shù)量細菌數(shù)量死亡率死亡率癥狀和體征的識癥狀和體

8、征的識別別抗菌藥物在體內的作用主要決定抗菌藥物在體內的作用主要決定于藥代動力學和于藥代動力學和 MIC.時間濃度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.藥動學藥動學藥效學藥效學起效起效劑量劑量溶解吸收分布代謝排泄18 參參

9、 數(shù)數(shù)藥藥 物物高于高于 MIC 時時 (TMIC) 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四環(huán)、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮四環(huán)、萬古、鏈陽、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值19 TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔TMIC給藥間隔給藥間隔MIC90時間時間濃度濃度20

10、Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】21 -肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：有效的細菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：頭孢菌素： TMIC%50%22 肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細菌清除：有效的細菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：頭孢菌素： TMIC%50%23 24 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】0123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭

11、孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時TKnothe et al., 198425 半衰期半衰期藥物藥物方案方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）肺炎球菌（高耐）MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%30 細菌學治療失?。杭毦鷮W治療失?。?63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式

12、意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC85%） 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、G+球菌38 頭孢菌素類 1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等 對青霉素酶穩(wěn)定，因而對G球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內膜炎等總有效率達90%； 但為許多G桿菌產(chǎn)生的內

13、酰胺酶所破壞，因此一般不用于G桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等39 2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等 對革蘭陽性球菌同第一代； 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 對-內酰胺酶穩(wěn)定性增加； 頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 用于預防手術切口感染； 腎毒性低；40 3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等 對G球菌作用較第一、二代頭孢弱； 對G桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大； 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用 對-內酰胺酶穩(wěn)定； 部分透過血腦屏障； 無腎毒性。41 4、第四代頭孢菌素

14、：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利 抗菌譜和適應癥同第三代，但明顯優(yōu)于第三代；對G+和G菌均有較強的作用，對酶穩(wěn)定。 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強； 對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性； 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）42 其他內酰胺類 1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效； 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 對銅綠假單胞菌耐藥； 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術預防用藥43 2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。 最大特

15、點為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。 有一定腎毒性； 可 誘發(fā)癲癇 發(fā)作；44 3、單環(huán)-內酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南 對革蘭陰性桿菌的作用強； 對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥； 過敏反應少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者； 二重感染少；45 4、-內酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦 不單獨應用，與不耐酶抗菌藥制成復合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥： 阿莫西林/克拉維酸鉀 氨芐西林/舒巴坦鈉 頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌

16、作用未增強） 替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染） 哌拉西林/他唑巴坦鈉 后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強46 各種抑酶復方制劑的比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科、銅綠、沙雷桿菌、不動桿菌腸球菌嗜麥芽中樞感染47 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦： 腸桿菌科 (產(chǎn)ESBLs )、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌； 替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染 哌拉西林/三唑巴坦：對各種G菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌的作用強，可用于包括腹腔和盆腔感染在內

17、的多種嚴重感染和混合感染。48 二、氟喹諾酮類 藥理特點： 1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強； 2. 體內分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細胞內濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少； 5. 第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質更穩(wěn)定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應低、幾乎沒有光敏反應。49 氟喹諾酮類的研究進展張石革等抗感染藥物臨床應用指南上市時間主要代表藥物抗菌普第1 代6269年萘啶酸、吡咯酸G第2 代6979年吡哌酸、西諾沙星G、部分G第3代8096年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、

18、氟羅沙星G或G菌分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G或G菌、分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體厭氧菌50 氟喹諾酮類主要治療范圍 1、泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，細菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宮頸炎。 2、腸道感染：包括細菌性痢疾、中性粒細胞減少癥并發(fā)胃腸炎。 3、傷寒及其他沙門菌屬感染。 4、呼吸系統(tǒng)感染。 5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G桿菌骨髓炎或關節(jié)炎。 6、G菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。 7、性傳播疾病。51 注意事項 1、孕婦及哺乳期、18歲青少年避免應用； 2、耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞

19、菌等； 3、有明顯交叉耐藥性; 4、可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長； 5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，有癲癇史者慎用 6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收； 7、腎功不全者應用本類藥物時應減量；52 喹諾酮: 安全性與耐受性跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩暈眩暈 ( (TVA 11%

20、, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中風中風 ( (LOM),LOM),頭痛頭痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT間期延長間期延長 ( (SPX, GRX)SPX, GRX)胃腸道：惡心胃腸道：惡心 ( (GAT 8%, GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹瀉腹瀉 ( (GAT 4%)GAT 4%)53 三、大環(huán)內酯類 大環(huán)內酯類抗生素是一類具有1216碳元環(huán)結構的抗菌藥。該類藥物作用于細菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，從而阻斷細菌的繁

21、殖，為快速抑菌劑。54 14、15、16、元環(huán)內酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素55 第1代： 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕。 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等56 藥物特點分析： 1. 抗菌譜與青霉素相似； 2. 對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用； 3. 新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，消化道反應少

22、，半衰期長，有抗生素后效應； 4. 對細菌生物膜有抑制與破壞作用； 5. 是社區(qū)肺炎的第一選擇； 6. 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應用，包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;57 大環(huán)內酯類抗菌素的合理應用 通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在-內酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。 避免與-內酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯(lián)用） 。 孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。58 四、氨基糖苷類藥物 來自鏈霉屬： 鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 來自小單胞菌屬： 慶大霉素、西索霉素。 半合

23、成： 阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）59 鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素 對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。 慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星 對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。 巴龍霉素、新霉素、大觀霉素 前兩者毒性大僅供口服或局部應用，大觀霉素僅用于單純性淋病。 所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用。60 作用特點 水溶性好、性質穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑 抗菌譜較廣，對球菌、需氧G桿菌有良好作用。 作用機制為與細菌核糖體30S亞基結合，抑制蛋白質合成。 同類藥物間有交叉耐藥性。 口服

24、吸收差，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。 主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯 細胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。61 使用氨基糖苷類藥物注意事項 密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性； 社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）； 新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用； 孕婦、哺乳期避免應用； 腎功不良者使用時應減量； 不可用于眼內或結膜下給藥，可引起黃斑壞死62 抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應用強調個體化給藥 特殊生理狀態(tài) 老年人新生兒 兒童孕婦哺乳婦女 特殊病理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷63 64 65 66

25、小兒患者抗菌藥物藥理特點 小兒的生理特點 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 細胞外液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多 小兒患者用藥特點 劑量宜低，按體重計算用量 避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類 避免肌注67 68 69 某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發(fā)生，這些藥物仍可應用，必要時減量，明顯毒性反應發(fā)生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反某些藥物主要經(jīng)肝清

26、除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發(fā)生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異應發(fā)生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素煙肼、磺胺類、兩性霉素B B、四環(huán)素類。、四環(huán)素類。 藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。基糖甙類、青霉素、萬古霉素。70 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用 抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶

27、慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用注： * 活動性肝病時避免應用。71 72 主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。 對腎有毒的藥物，如兩性霉素對腎有毒的藥物，如兩性霉素B B、萬古霉素及氨基甙類等，、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。宜避

28、免使用。 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。73 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用 一、基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。 2、根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 3、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。74 二、給藥方案及調整： 1、主要由肝膽排泄或經(jīng)腎臟和肝膽同時排出者，維持原治療量或劑量略減。 2、主要經(jīng)腎排泄，但無腎毒