集束化管理-2

1、新生兒科 王雪1、黃金小時(shí)的概述 2、集束化管理概念 3 、新生兒宮內(nèi)到宮外生活的轉(zhuǎn)變 4、體溫集束化管理 1973年，Cowley等人根據(jù)創(chuàng)傷轉(zhuǎn)運(yùn)提出“黃金小時(shí)”。 1990年開始使用黃金小時(shí)描述極低出生體重兒的生后最初幾小時(shí) 也有認(rèn)為新生兒黃金小時(shí)包括出生至生后數(shù)小時(shí)通過生后1小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)將并發(fā)癥降低最低通過團(tuán)隊(duì)合作采取有組織的程序來改變結(jié)局團(tuán)隊(duì)合作、一致護(hù)理、循證實(shí)踐是由美國健康促進(jìn)研究所指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。措施可以被捆綁成一個(gè)集束，在同一環(huán)境、相關(guān)時(shí)間內(nèi)實(shí)施。有明確的實(shí)踐性

2、、目標(biāo)性和序慣性。新生兒VAP的預(yù)防:抬高床頭、口腔護(hù)理、定時(shí)翻身拍背、及時(shí)傾倒積水杯單獨(dú)、共同連貫團(tuán)隊(duì)合作靜脈感染的預(yù)防:教育和培訓(xùn)各類導(dǎo)管極其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護(hù)理靜脈導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)品質(zhì)監(jiān)控“黃金一小時(shí)”包括是一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)估“黃金一小時(shí)”指南包含了在新生兒復(fù)蘇的過程的基礎(chǔ)上，確保嬰兒的獨(dú)特需求。生存方式的改變生活環(huán)境的改變機(jī)體的變化呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)體溫調(diào)控1 1、預(yù)防、預(yù)防CLDCLD：早期應(yīng)用PS使用T組合合理用氧2、預(yù)防ROP：監(jiān)測血氧飽和度血氧飽和度低于95%合理用氧氧濃度調(diào)整幅度2%-5%氧療指征氧療指征有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸入空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓低于50mm

3、Hg或經(jīng)皮氧飽和度低于85%治療目標(biāo)治療目標(biāo)維持氧分壓50-70mmHg（早產(chǎn)兒）維持氧分壓50-80mmHg（足月兒）足月兒經(jīng)皮血氧85%-93%RDS早產(chǎn)兒90%-95%新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)：新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)：產(chǎn)熱方式主要為非寒顫產(chǎn)熱及化學(xué)產(chǎn)熱胎兒體溫比母親高0.5生后30分鐘體溫降低2-3機(jī)體失水200ml/kg/d，體表蒸發(fā)散熱0.58kcal生后12小時(shí)內(nèi)尤其依賴外部幫助進(jìn)行保暖容易受環(huán)境環(huán)境因素影響血管分布多，散熱多，不保暖 生后30分鐘下降2-3早產(chǎn)兒15分鐘可下降0.9臨床結(jié)局：寒冷刺激可增加低出生體重的死亡率，體重越低，持續(xù)時(shí)間越長，當(dāng)體溫32時(shí)死亡率達(dá)20%-50%。體溫在

4、35以下每下降1，死亡率增加20%，并與晚發(fā)敗血癥、IVH、NEC和機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)分度一度潛在寒冷刺激36.036.5查找原因二度中度低體溫32.036.0立即保暖三度重度低體溫32.0緊急、高效保暖產(chǎn)房溫度 產(chǎn)房溫度設(shè)置：26時(shí) 早產(chǎn)兒入院體溫可明顯提高WHO建議:產(chǎn)房溫度控制在25以上對(duì)照試驗(yàn)：產(chǎn)房溫度25能減少新生兒入住NICU后中度低體溫的發(fā)生過高的室溫使醫(yī)務(wù)人員和產(chǎn)婦感到不安散熱機(jī)制散熱機(jī)制定義定義預(yù)防措施預(yù)防措施傳導(dǎo)熱量從體內(nèi)器官經(jīng)體表皮膚散失，熱量從皮膚經(jīng)寒冷物體散失，由于接觸進(jìn)行散熱預(yù)熱輻射臺(tái)，預(yù)熱衣被，使用保暖床墊，頭戴雙層帽對(duì)流通過流動(dòng)氣體或水從機(jī)體帶走熱量預(yù)熱分娩室，使

5、嬰兒床遠(yuǎn)離氣流，加熱吸入的空氣輻射熱量以電磁波的形式散失，發(fā)散至周圍冰冷的墻壁、窗戶或其他物體表面提供輻射臺(tái)，是病床遠(yuǎn)離冰涼的窗戶，預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱蒸發(fā)由于存在蒸汽壓力梯度，熱量通過潮濕的皮膚及呼吸道散失擦干嬰兒，除去潮濕的衣被，使用塑料袋或保鮮膜包裹嬰兒袋鼠式皮膚接觸：1.建議不需要?dú)夤懿骞艿男律鷥嚎刹捎谩?.早產(chǎn)兒（BW1000g）生后保持正常體溫，對(duì)于28-30w早產(chǎn)兒生后一周可使用 軀干保暖：應(yīng)用聚乙烯包裹 對(duì)象：30w，早產(chǎn)兒或低出生體重兒，1500g 怎么保暖：不易擦干全身，從頸部開始包裹 包裹時(shí)間；生后1分鐘，監(jiān)測體溫預(yù)熱的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱化學(xué)加熱床墊聚乙烯塑料薄膜包裹胎脂的處理：不擦胎脂房間溫度盡量能達(dá)到26加熱設(shè)備預(yù)熱至37以備化學(xué)加熱墊加熱墊下面有兩頂帽子預(yù)熱好的毛毯，并呈鳥巢狀復(fù)蘇設(shè)備檢查完好備用空氧混合儀氧濃度調(diào)至40%徹底擦干嬰兒并已移去濕毛巾備用血氧飽和度探頭或體溫探頭暖箱已調(diào)至伺服控制吸氧