外科學教學課件：脊柱和骨盆骨折

1、脊柱和骨盆骨折 v 脊柱骨折脊柱骨折 v 脊髓損傷脊髓損傷 v 骨盆骨折骨盆骨折 第一節(jié)第一節(jié) 脊脊 柱柱 骨骨 折折 四個生理彎曲： 頸曲 胸曲 腰曲 骶曲 解剖概要 v 前縱韌帶 v 后縱韌帶 v 棘上、棘間韌帶 v 黃韌帶 v 椎間盤 解剖概要 三三 柱柱 理理 論論 前柱 中柱 后柱 中后柱包裹 脊髓和馬尾神 經(jīng) 總結(jié)總結(jié) 脊椎分椎體和附件兩部分 脊柱分前中后三柱 中柱損傷易傷及脊髓 脊柱有六種運動脊柱有六種運動： 在在Y Y軸上有壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)軸上有壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn) 在在X X軸上有屈、伸、側(cè)方移動軸上有屈、伸、側(cè)方移動 在在Z Z軸上有側(cè)屈、前、后方向軸上有側(cè)屈、前、后方向 移動

2、移動 脊柱骨折很常見，約占全身骨折的5%-6%。 胸腰段脊柱（T10-L2）處于兩 個生理弧度交 界處，活動度大，是應(yīng)力集中之處，因此以胸 腰段脊柱骨折多見。 脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特 別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷者，嚴重致 殘甚至喪失生命 原因原因 暴力是引起胸腰段骨折的主要原因暴力是引起胸腰段骨折的主要原因 一、胸腰椎骨折的分類 單純性楔形壓縮性骨折單純性楔形壓縮性骨折（前柱（前柱X X） 穩(wěn)定性爆裂型骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折（前中柱（前中柱Y Y） 不穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折( (三柱三柱) ) ChanceChance骨折骨折 屈曲屈曲- -牽拉型骨折牽拉型骨折

3、 脊柱骨折脊柱骨折- -脫位脫位 二、頸椎骨折的分類： 1.屈曲型損傷：前柱壓縮、后柱牽張屈曲型損傷：前柱壓縮、后柱牽張 v 前方半脫位：前方半脫位：是一種過曲型損傷，后柱韌帶破裂，是一種過曲型損傷，后柱韌帶破裂， 導致遲發(fā)性頸椎不穩(wěn)癥，出現(xiàn)脊柱畸形及四肢癱導致遲發(fā)性頸椎不穩(wěn)癥，出現(xiàn)脊柱畸形及四肢癱 v 雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：過度屈曲后，中后柱韌帶過度屈曲后，中后柱韌帶 破裂，脫位程度破裂，脫位程度椎體前后徑的椎體前后徑的1/2 v 單純性楔形（壓縮）骨折：較多見于骨質(zhì)單純性楔形（壓縮）骨折：較多見于骨質(zhì) 疏松者。疏松者。 頸椎骨折的分類： 2.2. 垂直壓縮所致?lián)p傷：無過伸

4、或垂直壓縮所致?lián)p傷：無過伸或 過屈力量，經(jīng)過屈力量，經(jīng)Y Y軸傳遞。軸傳遞。 v 第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折： 又稱又稱JeffersonJefferson骨折，骨折，X X線片很難線片很難 發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，CTCT檢查最為清楚檢查最為清楚 v 爆裂型骨折：下頸椎椎體粉碎爆裂型骨折：下頸椎椎體粉碎 骨折，癱瘓率高。骨折，癱瘓率高。 頸椎骨折的分類： 3.3. 過伸損傷過伸損傷 v 過伸性脫位：急剎車，頭部撞于擋風過伸性脫位：急剎車，頭部撞于擋風 玻璃或前方坐椅靠背上，頭部過伸，接著玻璃或前方坐椅靠背上，頭部過伸，接著 又過屈又過屈（下頁圖）。 v 損傷性樞椎椎弓骨折：又

5、稱縊死者骨損傷性樞椎椎弓骨折：又稱縊死者骨 折。來自頦部的暴力使頸椎過度仰伸，在折。來自頦部的暴力使頸椎過度仰伸，在 樞椎的后半部形成強大的剪切力量，致使樞椎的后半部形成強大的剪切力量，致使 樞椎發(fā)生垂直骨折樞椎發(fā)生垂直骨折 頸椎骨折的分類： 4. 4. 機制不清的骨折機制不清的骨折 齒狀突骨折：齒狀突骨折： 齒狀突尖端撕脫骨折 齒狀突基底部橫行骨折 樞椎體上部骨折 v 有嚴重外傷史 v 胸腰椎損傷癥狀，可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹 膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減弱。 v 詳詢病史：受傷方式、姿勢、感覺運動障礙 v 注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況 v 檢查應(yīng)充分暴露脊

6、柱 v 影象學檢查明確診斷，X線片首選；CT了解椎體的骨折 情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 急急 救救 搬搬 運運 v 搬運原則：不能讓患者脊柱扭曲 v 防止脊髓再損傷防止脊髓再損傷 v 平托法 v 滾動法 v 頸椎患者 見下頁 治療治療 若有其它嚴重復(fù)合傷若有其它嚴重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療應(yīng)積極治療,搶救生命搶救生命. 非手術(shù)治療 早期藥物治療 手術(shù)治療 一、胸腰椎骨折治療一、胸腰椎骨折治療 治治 療療 1.單純性壓縮性骨折的治療 椎體壓縮高度1/5者，（主要是青少年或中年人），兩桌過仰復(fù)位 2. 爆裂型骨折的治療 沒有神經(jīng)癥狀及骨折塊突入椎管，雙踝懸吊復(fù)位 有神經(jīng)

7、癥狀及骨折塊突入椎管，手術(shù)治療 3.3. ChanceChance骨折、屈曲-牽張型損傷及脊柱移動骨折脫位者，手 術(shù)治療 手術(shù)治療原則 早期復(fù)位內(nèi)固定 恢復(fù)正常生理弧度 恢復(fù)椎管橫截面積 充分植骨融合 早期下床功能鍛煉 達到有效徹底減壓，解除對脊髓神經(jīng)的壓迫。 手術(shù)適應(yīng)癥（一） 不穩(wěn)定性骨折合并不完全癱 在觀察中癱瘓癥狀有所加重者 爆裂型骨折，椎管侵占1/3以上，有潛在性神 經(jīng)受壓，可能發(fā)生遲發(fā)性癱瘓者。 小關(guān)節(jié)突絞鎖者 手術(shù)適應(yīng)癥（二） 不穩(wěn)定性骨折合并完全性癱瘓，為達到脊柱結(jié) 構(gòu)重建，有利于患者康復(fù)功能練習者。 椎管內(nèi)存在來自椎管后方骨片者 脊柱開放性損傷 附：手術(shù)方法 傳統(tǒng)后路手術(shù)傳統(tǒng)后

8、路手術(shù) 傳統(tǒng)的椎板切除+棘突鋼板內(nèi)固定為一種不合理的手術(shù)， 現(xiàn)已廢棄。 單純后柱手術(shù) 1962年開始Harrrington手術(shù)，只固定后柱，為長節(jié)段。 固定并發(fā)癥有脫鉤，斷棒。 1976年開始應(yīng)用Lugue技術(shù)，長節(jié)段，只固定后柱，椎 板下穿鋼絲，有損傷脊髓的危險性，有斷棒可能。 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)（三柱固定）椎弓根內(nèi)固定技術(shù)（三柱固定） 首先由法國人Roy-Camille應(yīng)用椎弓根鋼板治療不穩(wěn)定 胸腰椎骨折。目前世界上已有25個中心研究該項技術(shù)， 較定型的產(chǎn)品已有10多種。 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)共同特點椎弓根內(nèi)固定技術(shù)共同特點 三柱三維固定 可矯正畸形恢復(fù)脊柱生理弧度 創(chuàng)傷小，短節(jié)段，固定牢固 可

9、早期下床 可達到直接減壓，神經(jīng)功能恢復(fù)好 胸腰椎骨折治療 前路手術(shù)適應(yīng)癥前路手術(shù)適應(yīng)癥 ： 來自椎管前方的壓迫，特別的椎體后緣骨片 翻轉(zhuǎn)180度者； 陳舊性胸腰椎骨折有骨突進入椎管造成不完 全癱瘓者。 手術(shù)并發(fā)癥 脊髓神經(jīng)根損傷 腦脊液漏 大血管損傷 腎盂損傷 誤入椎間隙、 斷釘（下頁圖） 椎弓根釘脫出 感染 頸椎半脫位者：牽引復(fù)位，石膏固定頸椎半脫位者：牽引復(fù)位，石膏固定 穩(wěn)定型頸椎骨折：牽引復(fù)位。有神經(jīng)癥狀或復(fù)位失敗者穩(wěn)定型頸椎骨折：牽引復(fù)位。有神經(jīng)癥狀或復(fù)位失敗者 需手術(shù)治療需手術(shù)治療 單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者：牽引復(fù)位，復(fù)位困難需手單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者：牽引復(fù)位，復(fù)位困難需手 術(shù)治療術(shù)治療 爆裂型

10、骨折有神經(jīng)癥狀者：前路手術(shù)治療爆裂型骨折有神經(jīng)癥狀者：前路手術(shù)治療 過伸性損傷：石膏固定。有椎管狹窄或脊髓受壓者，需過伸性損傷：石膏固定。有椎管狹窄或脊髓受壓者，需 椎管減壓手術(shù)治療。椎管減壓手術(shù)治療。 對對1、3型和無移位的型和無移位的2型齒狀突骨折：牽引復(fù)位，石膏型齒狀突骨折：牽引復(fù)位，石膏 固定。移位固定。移位4mm 2型骨折，螺釘固定。型骨折，螺釘固定。 二、頸椎骨折的治療二、頸椎骨折的治療 頸椎骨折治療 頸椎骨折治療 頸椎骨折治療 第二節(jié)第二節(jié) 脊脊 髓髓 損損 傷傷 脊髓損傷脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。移 位的椎體和碎骨塊突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓或 馬尾神經(jīng)，引起不同程度損傷。 胸

11、腰段損傷截癱 頸髓損傷四肢癱 脊脊 髓髓 損損 傷傷 v 脊髓震蕩 v 脊髓挫傷與出血（脊髓實質(zhì)性損傷） v 脊髓斷裂 v 脊髓受壓 v 馬尾神經(jīng)損傷 病理改變： 脊脊 髓髓 損損 傷傷 脊髓震蕩 與 脊髓休克區(qū)別 脊髓休克的 臨床意義： v 對脊髓損傷的分類 v 對脊髓損傷程度的判斷 v 對脊髓損傷預(yù)后的判斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1. 脊髓損傷：脊髓損傷： 休克期：休克期：弛緩性癱瘓痙攣性癱瘓 胸髓損傷：胸髓損傷：截癱 頸髓損傷：頸髓損傷：四肢癱 上頸髓：四肢均為痙攣癱 下頸髓：上肢弛緩癱，下肢痙攣癱 脊髓半切征：脊髓半切征：又名Brown-sequard征 脊髓前綜合征：脊髓前綜合征：屈

12、曲頸髓損傷，下肢癱重于上肢 脊髓中央管周圍綜合征：脊髓中央管周圍綜合征：過伸頸髓損傷，上肢重于下肢 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 脊髓圓錐損傷：脊髓圓錐損傷： 會陰部感覺缺失，括約肌、性功能障礙 3. 馬尾神經(jīng)損傷：馬尾神經(jīng)損傷： 損傷平面以下弛緩性癱瘓 4. 截癱指數(shù)：截癱指數(shù)： 功能完全正常：0 功能完全喪失：6 脊脊 髓髓 損損 傷傷 v 呼吸衰竭與呼吸道感染 v 泌尿生殖道的感染和結(jié)石 v 褥瘡 v 體溫失調(diào) 頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂， 受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。 并 發(fā) 癥 脊脊 髓髓 損損 傷傷 治療原則： 合適的固定合適的固定 減輕脊髓水腫減輕脊髓水腫

13、手術(shù)治療：手術(shù)治療： 解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，但無法使損 傷的脊髓恢復(fù)功能 脊脊 髓髓 損損 傷傷 脊脊 髓髓 損損 傷傷 第三節(jié)第三節(jié) 骨骨 盆盆 骨骨 折折 解剖概要 骨盆環(huán)由髂骨恥骨和坐骨組成的髖骨并與骶尾骨構(gòu)成堅固的骨環(huán)。 骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合為微動關(guān)節(jié)，起傳遞重量和支持脊柱的作用 有兩個主弓與兩個副弓：骶股弓及其副弓站立時；骶坐弓及其 副弓坐位時 骨盆及周圍有豐富的肌肉和韌帶，保護盆腔內(nèi)臟器 分類：分類： 按骨折位置與數(shù)量分類按骨折位置與數(shù)量分類 v 骨盆邊緣撕脫骨折 v 骶尾骨骨折 v 骨盆環(huán)單處骨折 v 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形 髂前上棘撕脫骨折 髂前下棘撕脫骨折 坐骨結(jié)節(jié)撕

14、脫骨折 髂骨骨折 閉孔環(huán)處骨折 恥骨聯(lián)合分離 骶髂關(guān)節(jié)分離 骨盆邊緣撕脫骨折 骶尾骨骨折 v骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)單處骨折 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形 按暴力的方向分類按暴力的方向分類 暴力來自側(cè)方的骨折（LC骨折） 暴力來自前方的骨折（APC骨折） 暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折） 暴力來自混合方向（CM骨折） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v 一般有強大暴力外傷史 v 常合并低血壓、休克 v 體征： 1. 骨盆擠壓試驗與分離試驗陽性骨盆擠壓試驗與分離試驗陽性 2. 肢體長度不對稱肢體長度不對稱 3. 會陰部瘀斑會陰部瘀斑 4. X線檢查及線檢查及CT檢查檢查 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 擠壓試驗與分離試驗擠壓試驗與分離試驗 v 腹膜后血腫 v 腹腔內(nèi)臟損傷 v 膀胱或后尿道損傷 v 直腸損傷 v 神經(jīng)損傷 并發(fā)癥并發(fā)癥 v 監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓 v 建立輸血補液途徑建立輸血補液途徑 v 完成完成X X線、線、CTCT檢查檢查 v 檢查有無尿道損傷檢查有無尿道損傷 v 診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺 骨盆 骨折 診斷 步驟 v 搶救生命，建立靜脈通道 v 治療相關(guān)學科疾病 v 骨盆骨折本身處理（見下頁） 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 治療治療 骨盆骨折本身的處理： 絕大多數(shù)骨盆骨折不需要手術(shù)治療，僅需臥床