醫(yī)院感染管理支撐材料

1、醫(yī)院感染管理支撐材料目錄評審指標支撐材料頁碼345.13.4.5.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建 立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理辦法上級下發(fā)醫(yī)院感染管理相關(guān)文件感染管理委員會成立文件醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖各級組織人員名單及職責:醫(yī)院感染管理工作計劃醫(yī)院感染管理工作總結(jié)醫(yī)院感染管理會議記錄（復印件）年度醫(yī)院感染管理檢查中存在問 題的整改措施3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流 程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防 與控制措施醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理工作流程醫(yī)院感染監(jiān)督檢查記錄（復印件）醫(yī)院感染的持續(xù)改進措施345.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分）醫(yī)院感

2、染預防和控制知識培訓制 度2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 計劃2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 通知2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 簽到名冊2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 內(nèi)容（課件資料）2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 考核試題2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 考核成績2010年醫(yī)院感染防控知識培訓 工作總結(jié)3.4.5.33.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施 配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院 綜合性監(jiān)測專職人員培訓記錄，上崗證復印 件醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)備清單開展目標性監(jiān)測、綜合性監(jiān)測計 劃監(jiān)測記錄報表（復印件）每季度對監(jiān)測結(jié)果的分析報告34532開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高 危險因素的監(jiān)測。重

3、點部門（手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、 導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。 對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān) 尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組開展重點環(huán)節(jié)、重點人群高危因 素監(jiān)測計劃開展重點環(huán)節(jié)、重點人群高危因 素監(jiān)測記錄（復印件）對感染較高風險的科室及感染 控制情況進行風險評估記錄織等主要部位感染有具體預防控制措 施并實施。對無菌物品監(jiān)測、手衛(wèi)生依從 性、多重耐藥菌、醫(yī)務人員針刺 傷制定針對性措施下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、 導尿管相關(guān)尿路感染、血管導管 相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染 預防控制措施3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程 與處置預案醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處

4、置 預案345.4執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從 性監(jiān)管與改進活動。（2分）醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生知識與技能培訓通知手衛(wèi)生知識與技能培訓名冊手衛(wèi)生知識培訓與技能培訓內(nèi) 容手衛(wèi)生知識與技能考核試題手衛(wèi)生與技能培訓考核成績手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位 置、手衛(wèi)生用品清單記錄院科兩級對手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān) 督檢杳記錄持續(xù)整改記錄3.4.5.53.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施對科室感染預防控制措施落實 情況督杳記錄對存在問題的持續(xù)整改措施3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐 藥菌管理合作機制

5、聯(lián)席會議制度各部門工作職責聯(lián)席會議記錄345.5.3開展預防多重耐藥感 染措施培訓2010年開展預防多重耐藥感染 培訓通知2010年開展預防多重耐藥感染 培訓簽到名冊2010年開展預防多重耐藥感染 培訓內(nèi)容2010年開展預防多重耐藥感染 培訓考核試題2010年開展預防多重耐藥感染 培訓考核成績345.63.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合 醫(yī)院的具體情況，制定全院和 不冋部門（手術(shù)至、內(nèi)鏡至、 感染性疾病科、口腔科、消毒 供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房 等）的消毒與隔離制度，并落 實到位。醫(yī)院感染的消毒隔離制度重點科室消毒管理制度（手術(shù) 室、消毒供應中心、口腔科、急 診科）督查檢杳記錄存在問題的整

6、改措施消毒用品、防護用品合格證復印 件及供應商資質(zhì)（復印件）34562醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施 與消毒劑符合相關(guān)要求消毒設(shè)備、產(chǎn)品、消毒劑合格證 及供應商資質(zhì)（復印件）每月一次檢杳記錄（復印件）34563醫(yī)院消毒供應中心清 洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準 的要求，有清洗消毒及滅菌效 果監(jiān)測的原始記錄與報告。供應室清洗、消毒操作規(guī)范與標 準消毒供應中心器械消毒劑火菌 效果監(jiān)測標準、管理規(guī)范、清洗 消毒及火菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒記錄器械回收清洗消毒記錄清洗質(zhì)量檢杳記錄肖毒火菌效果監(jiān)測記錄監(jiān)測報告（復印件）345.73.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指 標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測 規(guī)范（WS/T312-2009

7、）開展監(jiān) 測工作并記錄，醫(yī)院感染管理 組織定期（至少每季度）對監(jiān) 測信息進行分析討論，對醫(yī)院 感染風險、醫(yī)院感染率及其變 化趨勢提出預警和改進診療流 程等建議。:醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2010年監(jiān)測、分析記錄2010年每季度發(fā)布監(jiān)測信息情 況2010年存在冋題的整改措施345.7.2按照要求上報醫(yī)院感 染監(jiān)測信息醫(yī)院感染監(jiān)測信息報表（復印 件）感染性疾病管理支撐材料目錄評審指標支撐材料頁碼343.1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法 律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防 治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理 制度并組織實施。（2分）傳染病防治法上級部門下發(fā)各種傳染病通知傳染病防治領(lǐng)導小組成員及職責傳染病管理制度傳

8、染病報告流程預防保健科崗位職責傳染病診療規(guī)范開展傳染病管理制度及診療規(guī)范培訓記 錄343.2落實預檢分診制度，實行首診負 責制，及時報告疫情。（2分）門診預檢分診制度急診分診制度及流程傳染病預檢分診制度發(fā)熱病人預檢分診制度首診負責制疫情報告登記本（復印件）3.4.3.33.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合 國家標準的消毒與防護用品， 根據(jù)標準預防的原則，采取標 準防護措施。消毒與防護用品清單標準防護措施內(nèi)容3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理條 例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范343.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工 作。有專門部門或人員負責傳染病疫情 報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2 分）傳染病報告制度科室綜合目標管理責任書2010、2011、2012年網(wǎng)絡直報記錄（復印件）3.4.3.53.4.3.5.1定期對全體工作人員 進行傳染病防治知識和技能的 培訓與傳染病處置演練。2012年及2013年傳染病防治知識培訓計 劃2012年開展傳染病知識培訓通