血小板減少性紫癜合并嚴重出血病例鑒別診斷和血栓彈力圖解釋

1、貧血、血小板減少伴口腔感染一例王譯 2016.8.10病歷摘要馬xx，男，61歲農(nóng)民2016-06-29入院主 訴：乏力12天，口腔出血5天，氣緊、解黑便1天。病歷摘要 現(xiàn)病史：患者入院前12天無明顯誘因出現(xiàn)乏力乏力，無頭暈、惡心、嘔吐等不適，遂到當?shù)乜h醫(yī)院就診，行胸片檢查未見明顯異常，未予特殊治療。5天前無明顯誘因出現(xiàn)口口腔腔散在大小不等血泡伴出血血泡伴出血，難以自止，全身散在大小不等瘀斑、瘀點，繼而逐漸出現(xiàn)雙側(cè)頜面部腫脹，張口困難，再次到當?shù)乜h醫(yī)院就診，行血常規(guī)檢查示PLT 0（未見報告），2天前轉(zhuǎn)至攀枝花市人民醫(yī)院，查PLT 1109/L，HGB 106g/L，給予丙球10g治療（余不詳

2、），因醫(yī)院血庫告急，建議到上級醫(yī)院就診。1天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咳出，并伴有氣緊，解黑便1次，口腔內(nèi)出血較前明顯加重，為求進一步治療遂到我院急診就診，急診以“血小板減少癥”收入我科。 患病以來精神差，乏力，食欲差，睡眠一般，體重下降2，解黑便，排尿正常，為進一步檢查及治療入院。病歷摘要 既往史：無特殊。 個人史：生于重慶榮昌縣，偶爾抽煙，飲酒30年，150g/天，無冶游史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子，健康；配偶患有“高血壓”。 家族史：父母均去世，死因不詳，家族無相關(guān)病史。體溫：36.5，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：121/90mmHg，身高：150cm，體

3、重：50kg，體表面積：1.4 ?？魄闆r：神清，攙扶入病房，急性重病容，重度貧血貌，全身皮膚黏膜散在瘀斑，以前急性重病容，重度貧血貌，全身皮膚黏膜散在瘀斑，以前胸、頸部為主，胸、頸部為主，口腔散在大小不等血泡并出血口腔散在大小不等血泡并出血，口腔內(nèi)異味（腐臭氣味）明顯，口腔內(nèi)異味（腐臭氣味）明顯，雙側(cè)頜面部雙側(cè)頜面部腫脹，右側(cè)尤甚，腫脹，右側(cè)尤甚，張口受限張口受限，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕羅音，左肺（-）；心尖搏動有力，心尖搏動有力，腹肌軟，無壓痛反跳痛，無液波震顫，全腹未觸及包塊，雙下肢未見明顯水腫。輔助檢查血常規(guī)：白細胞8.72*109/L、紅細胞2.07*1012/L、血紅蛋白濃度

4、65g/L（外院76101g/L）、血小板4*109/L、中性粒比率74.80%；尿：隱血2+、紅細胞118.30/ul；大便隱血陽性；生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶63.90IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶53.10IU/L、尿素11.55mmol/L、肌酐53.00umol/L、尿酸199.60umol/L、葡萄糖6.77mmol/L、乳酸脫氫酶259.00IU/L；凝血：纖維蛋白原 4.31g/L ；D-二聚體 4.47mg/L ；甲功：FT3 2.17pg/ml（2.38-4.34）；自身免疫抗體：抗核抗體1：100；抗RO52抗體+；輔助檢查Coombs試驗、傳播九項、貧血三項、腫瘤標記物：陰性；血小板表面抗

5、體：PAIgG陽性率2.9%（0-9）， PAIgM陽性率10.6% （0-5.5）， PAIgA陽性率6.1% （0-2.56）； PAIgG平均熒光強度 3.5 （0-11）， PAIgM平均熒光強度 109 （0-35.8）， PAIgA平均熒光強度 12 （0-25.3）；超聲：肝膽胰脾、雙側(cè)胸、腹腔未見異?；芈?。ECG：1.竇性心律，心率77次/分；2.QT間期輕度延長。外院BM（攀枝花）：巨核細胞85個，分類25個，幼巨12和顆粒巨10為主，產(chǎn)板巨和血小板少見。診斷1.原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）；2.急性失血性貧血？溶血？3.口腔內(nèi)混合細菌感染；6.27 101g/L6.27

6、 101g/L概述u原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，P-ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以存在抗血小板抗體或免疫復(fù)合物引起外周血血小板破壞增加為主要特征；u2個高發(fā)年齡段：育齡期女性，60歲以上老年人。u皮膚黏膜、內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，隨年齡增長而增加；部分患者僅有血小板減少而沒有出血癥狀；部分患者有明顯的乏力癥狀。u發(fā)病機制：細胞免疫細胞免疫及體液免疫體液免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和巨核細胞數(shù)目和質(zhì)量異常、血小板生成不足。ITP診斷要點l1至少2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常；l2脾臟一般不增大；l3骨髓檢查：

7、巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙（典型ITP無需骨髓檢查，主要目的是排除其他造血系統(tǒng)疾病）；l4.排除其他繼發(fā)性血小板減少性疾病。鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少癥：自身免疫性疾?。⊿LE、RA）、甲狀腺疾?。卓海⒘馨拖到y(tǒng)增殖性疾病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、急慢性白血病、慢性肝炎、肝硬化脾功能亢進、低丙種球蛋白血癥、普通易變型免疫缺陷病(CVID，低丙種球蛋白血癥)以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少，各類感染(HP、HBV、HCV)和藥物導(dǎo)致血小板減少，妊娠期血小板減少，假性血小板減少以及先天性血小板減少等。特殊實驗室檢查以下項目不作為ITP的常規(guī)檢測：血小板抗體的檢測：MAIPA法和流

8、式微球檢測抗原特異性自身抗體和補體檢測。 主要應(yīng)用于：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少；一、二線治療無效的ITP；藥物性血小板減少；單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥等罕見的復(fù)雜疾病。但該試驗不能鑒別原發(fā)性ITP與繼發(fā)性ITP。血小板生成素(TPO)檢測：可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO水平正常)，有助于鑒別ITP與不典型再生障礙性貧血或低增生性骨髓增生異常綜合征。鑒 別 診 斷妊娠期血小板減少癥（GT）u國內(nèi)對妊娠期血小板(GT)減少癥標準是PLT100109/L，國外以PLT50109/L無需特殊治療；PLT20109/L，或妊娠中晚期PLT

9、50109/L ，有出血傾向，尤其在需要終止妊娠前應(yīng)積極治療。有報道認為PLT50109/L的孕婦預(yù)防性輸注血小板可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中和陰道分娩時的出血量。研究者認為應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板，以降低產(chǎn)后出血一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。GT治療可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板制品、TPO以及TPO受體激動劑。骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征(MDS)難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）難治性血小板減少（RT）/難治性血細胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）外周血：一系或兩系血細胞減少，原始細胞少或無（1%）；骨髓：一系發(fā)育異常，發(fā)育異常的細胞占該系細胞10%；原始細胞5%；環(huán)狀鐵粒幼紅細胞1

10、5%。部分激素+丙球無效、反復(fù)骨髓檢查提示有病態(tài)造血的患者應(yīng)該考慮該病的可能；前體細胞異常定位（ abnormal localization of immature precursors ，ALIP）：是指骨骨髓活檢髓活檢時在骨小梁旁區(qū)或骨小梁間區(qū)骨小梁旁區(qū)或骨小梁間區(qū)出現(xiàn)35個或更多原始粒細胞原始粒細胞、早幼粒細胞早幼粒細胞呈簇狀積聚的現(xiàn)象，是MDS骨髓檢查最具特征性的異常表現(xiàn)。再生障礙性貧血全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)0.01，淋巴細胞比例增高；一般無肝、脾腫大；骨髓多部位增生減低（ 正常50%）或重度減低（ 正常25%），造血細胞減少，非造血細胞比例增高，巨核細胞應(yīng)明顯減少，骨髓小?？?/p>

11、虛（骨髓活檢可見造血組織均勻減少）。能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病等。甲亢合并血小板減少一、血小板生成減少： 代謝旺盛，能量物質(zhì)消耗過多，鐵、維生素、葉酸等營養(yǎng)物不足，影響巨核細胞生成障礙； 過多的甲狀腺素損傷干細胞，影響巨核細胞和血小板的生成，亦可引起促血小板生成因子調(diào)節(jié)障礙所致。 二、血小板破壞過多：甲狀腺素增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使血小板的壽命縮短；免疫因素，血清中可檢出其免疫球蛋白；少數(shù)甲亢患者可出現(xiàn)脾腫大，脾亢時血小板破壞過多。血小板減少患者患甲亢后

12、血小板減少會進一步加重，且對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差；所以當血小板減少皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)時，應(yīng)作甲狀腺功能檢測，以免延誤診治。EVANS綜合征Evans綜合征（Evans Syndrome）是自身免疫性疾病，系血細胞特性自身抗體引起紅細胞和血小板破壞增加，而導(dǎo)致相繼或同時出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和免疫性血小板減少癥（ITP）。病因不明：特發(fā)性（80%）；繼發(fā)性（20%，如自免、HL、NHL、CLL、WM、感染、實體瘤、免疫缺陷性疾病、藥物、器官移植）EVANS綜合征鑒別要點： 除ITP的表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為外周血不同程度的貧血、網(wǎng)織紅細胞顯著增多、血涂片可見幼紅細胞和球形紅細胞；骨髓象紅系

13、有增生性貧血、幼紅細胞增多；溫抗體型AIHA直接抗人球蛋白試驗陽性IgG和C3型，個別有IgA和IgM；其他自身抗體如ANA（38.5%）陽性、（20%）RF陽性、少數(shù)抗dsDNA抗體和抗ssDNA陽性、線粒體抗體陽性等；間接膽紅素、LDH增高；有血管內(nèi)溶血者，血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白減低，血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿陽性。該患者不存在該患者不存在AIHA，僅為急性失血性貧血僅為急性失血性貧血!血栓性血小板減少性紫癜l(fā)血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一種嚴重的彌散性血栓性微血管病，臨床以微血管病性溶血性貧血、血小板聚

14、集消耗性減少、發(fā)熱，以及微血栓形成造成微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少、發(fā)熱，以及微血栓形成造成器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）為特征（器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）為特征（TTP五聯(lián)征）五聯(lián)征）。外周血涂片可見破碎紅細胞和有核紅細胞。lTTP分為遺傳性和獲得性，發(fā)病均以vWF切割金屬蛋白酶（vWF-CP）即ADAMTS13活性明顯下降活性明顯下降有關(guān)，內(nèi)皮細胞釋放超大分子多聚體（UL-vWF）進入血漿，誘導(dǎo)血小板活化和聚集。l治療主要以血漿置換（血漿輸注）、激素、免疫抑制劑（CD20單抗、CTX）、丙球（尚不明確）、血漿純化ADAMTS13蛋白等；一般不行血小板輸注（禁忌）。

15、溶血尿毒綜合征l溶血尿毒癥綜合征（Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）是一種以微血管溶血性貧血、血小板減少和急性腎損害為特征的急性病征，可伴有發(fā)熱和高血壓，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征較神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征較TTP少見少見，且vWF-CP活性正常，腎損害更嚴重腎損害更嚴重。該病5%死亡率，10%的患者可能發(fā)展成為終末期腎病而需要終身透析。l病齡?。簨胗變骸和?月到4歲）高于成人（超8歲少見），女性高于男性。l病因：遺傳因素（預(yù)后較差，死亡率接近65%），細菌、病毒、立克次體和支原體感染后；某些腫瘤如前列腺癌和胃癌伴發(fā)HUS、藥物誘發(fā)（避孕藥或其他含雌激素的藥物、青霉素、氨芐西

16、林、免疫抑制劑、環(huán)孢素、奎寧、可卡因等），其他如風濕性疾病、骨髓移植或腎移植后、維生素B12代謝異常等。1.前驅(qū)癥狀 ：胃腸癥狀、1/3小兒上感。2.急性期：溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其他如心力衰竭、心律失常和肺栓塞。3. 變異型HUS：(1)家族性HUS；(2)復(fù)發(fā)或反復(fù)性HUS；(3)產(chǎn)后型HUSl治療：抗感染、支持治療、糾正貧血、抗凝、控制高血壓，盡早行血漿置換和透析；腎移植。ITP分期u1新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP者。u2持續(xù)性ITP：確診后312個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。u3慢性ITP

17、：指血小板持續(xù)減少超過12個月的ITP患者。u4重癥ITP：PLT10 x109L且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。u5難治性ITP：滿足以下三個條件：脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；仍需要治療以減低出血危險；除外了其他引起血小板減少癥的原因確診為ITP。ITP出血評分系統(tǒng)平衡“血小板計數(shù)血小板計數(shù)”與“出血出血”風險；PLT20109/L伴明顯出血，PLT8分輸注大劑量靜脈丙種球蛋白（12 g/kg）后以潑尼松口服維持治療ITP出血評分系統(tǒng)61歲血小板功能測定（一） 一般檢查：1.血小板計數(shù); 2. MPV（平均血小板體積）;

18、3. 血塊回縮試驗。（二） 血小板功能檢查：1. 血小板粘附試驗；2. 血小板聚集試驗；3. 血小板粘附集聚試驗；4. 血栓彈力圖。我院開展項目：ADP、花生四烯酸、血栓彈力圖。血小板功能檢測的的臨床應(yīng)用血小板功能檢測的的臨床應(yīng)用（一）血小板病的實驗診斷（血小板無力癥、巨大血小板綜合征 ）（二）血栓前狀態(tài)的實驗診斷（冠心病、肺心病、腎病綜合征、糖尿病、人工瓣膜）（三）抗血小板藥物治療監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的堅固性，彈力度）的指標，因此影響血栓彈力圖的因素主要有：紅細胞的聚集

19、狀態(tài)、紅細胞的剛性、血凝的速度，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等。R凝血時間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂5-10 min53- 721-3 min50-70 mm0-8%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG檢

20、測目的和各指標1.評估凝血功能（凝血酶活性，血小板功能等）2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)性纖溶亢進，早期診斷DIC4.判斷促凝和抗凝等藥物療效（氯吡格雷和阿司匹林抑制率測定）5.對血栓風險評估（心梗、糖尿病、肺心病等）R時間（5-10min）延長，凝血因子缺乏；R縮短提示凝血因子活性較強，需要抗凝糾正；K值（1-2min）延長：提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能angle角度（66-82度）角度減?。禾崾镜屠w維蛋白原功能或者低血小板功能MA值（50-70mm），血凝塊最大強度，減小提示血小板功能下降；增高提示血小板活性高，需要抗PLT治療G值（ 5.3k-12k）血塊堅固性/強度LY30

21、（0-8%）衰減率纖溶活性 （0-15%）：凝血指數(shù)（CI）-3低凝；3高凝若有出血癥狀，無論血小板減少程度如何，都應(yīng)積極治療。在下列臨床過程血小板計數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：20 x109/L；拔牙或補牙：30 x109/L；小手術(shù)：50 x109/L；大手術(shù)：80 x109/L；自然分娩：50 x109/L；剖腹產(chǎn)：80 x109/L緊急治療重癥ITP(PLT10 x109/L)發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或需要急診手術(shù)時，應(yīng)迅速提高血小板計數(shù)至50 x 109/L以上。對于病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者應(yīng)給予隨機供者的血小板輸注，還可選用靜脈

22、輸注丙種球蛋白(IVIg)(1000 mg/kgd12 d)和(或)甲潑尼龍(1 000mg/d3 d)和(或)促血小板生成藥物(證據(jù)等級2c)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6一氨基已酸)等。如上述治療措施仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子VlI(rhFVlIa)(證據(jù)等級4)。新診斷ITP的一線治療(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松(HD-DxM)：40mg/d*4 d，建議口服用藥，無效患者可在半個月后重復(fù)1個療程。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護胃黏膜。潑尼松：起始劑量為起始劑量為1.0mg/kgd(分次或頓服分