肝門膽管癌護理查房 演示文稿

1、膽管癌膽管癌2014年年7月月31日日白汝梅白汝梅一般資料床號：12姓名：王某某性別：男年齡：70入院日期：2014年7月15日入院診斷：膽管癌主訴乏力納差乏力納差1月余，伴皮膚鞏膜黃染月余，伴皮膚鞏膜黃染2周周現(xiàn)病史 患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差月前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，無皮膚鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，與腹脹腹痛，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)高熱，小便成呈深褐色小便成呈深褐色，大便無明顯變化，近一月來無明顯改善。2周前患周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，并伴有明顯瘙癢者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，并伴有明顯瘙癢，無高熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹。 患者患病以來神志清，精神可，體溫平，飲食差，大便正

2、常，小便顏色較深，尿量正常，體重無明顯變化。體格檢查 T:37 P:80次次/分分 R:20次次/分分 BP：130/70mmHg 神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應答流暢，查體合作。全身皮全身皮膚及粘膜黃染膚及粘膜黃染，無肝掌，蜘蛛痣。投入無畸形，鞏膜黃染、眼球無突出、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，聽力正常、外耳道無分泌物、耳廓、乳突無壓痛鼻中隔無偏曲、鼻翼無扇動、鼻竇區(qū)無壓痛口唇紅潤光澤、口腔無特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無腫大、腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率80次/分，律齊。

3、腹部平軟，無壓痛反跳痛，右側腹部可見一長約右側腹部可見一長約15cm手手術疤痕術疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門集生殖器未檢，四肢脊柱無畸形，活動自如，神經系統(tǒng)檢查（）。既往史 疾病史：疾病史：07年鼻咽癌行放射治療年鼻咽癌行放射治療1月余月余 08年膽囊結石行開腹膽囊切除術年膽囊結石行開腹膽囊切除術 糖尿病病史糖尿病病史3年余，目前飲食控制年余，目前飲食控制 否認考血壓病史 傳染病史：否認 過敏史：否認 重要藥物使用史：否認 預防接種史：否認 輸血史：否認輔助檢查 CT外院（2014-07-15） 膽總管區(qū)可見結節(jié)狀高密度影，膽總管下段可見結節(jié)狀高密度影。 診斷為：膽

4、總管區(qū)高密度影，考慮解釋不除外，膽總管下段結石可能性大，建議MRCP。 MRI（2014-7-20） 肝門膽總管、肝內膽管梗阻擴張肝門膽總管、肝內膽管梗阻擴張；增強后上述結節(jié)灶動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期持續(xù)強化。 診斷：肝門膽管診斷：肝門膽管MT，合并肝內膽管梗阻擴張，合并肝內膽管梗阻擴張專科檢查神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染全身皮膚及粘膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜可見黃染鞏膜可見黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，腹部平軟無壓痛反跳痛，右側腹部可見一長約15cm手術疤痕

5、，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分. 血常規(guī)：2014-07-22，白細胞，白細胞 升高升高 出凝血功能：凝血時間延長凝血時間延長 肝功能：總膽紅素總膽紅素 明顯升高（黃疸）明顯升高（黃疸） 堿性硫酸酶堿性硫酸酶 顯著升高（膽汁淤積）顯著升高（膽汁淤積） r-谷氨酰轉移酶升高谷氨酰轉移酶升高 （膽汁排泄受阻）（膽汁排泄受阻）X線：兩側胸腔積液（右側明顯），右肺炎癥可兩側胸腔積液（右側明顯），右肺炎癥可能能剖腹探查術，術中冰凍 術前診斷：膽囊切除術后，膽總管結石，肝門膽管癌可能 術中診斷：膽囊切除術后，膽囊殘株癌侵犯肝門、肝膽總管 麻醉方法：全麻麻醉 術后帶管：胃管、導尿管、止痛泵、

6、頸靜脈、吸氧PTCD 術前診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸 術中診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸 麻醉方法：局部麻醉 術后帶管：PTCD管、導尿管、頸靜脈、吸氧膽道Stent植入術 術前診斷：膽管MT 術中診斷：膽管MT 麻醉方法：局部麻醉 術后帶管：PTCD管、導尿管、頸靜脈、吸氧飲食情況 低脂低脂 糖尿糖尿病病 普食普食護理級別I級級III級級解剖位置 左肝管：左肝管：細長細長，幾近于橫橫位，位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴張。 右肝管：右肝管：較短較短，幾乎接近垂直垂直位，平均長8.8mm，管徑3.5mm。

7、短、粗，且與肝總管約成129角，故膽汁引流比較通暢。病 因有關HCCA的發(fā)病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥膽道慢性炎癥有關，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險。 病 理 HCCA發(fā)病隱匿發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式生長方式可大體分為以下三型： 1. 乳頭狀癌乳頭狀癌 呈息肉狀息肉狀向管腔內管腔內生長 2. 結節(jié)狀癌結節(jié)狀癌 小而局限小而局限的硬化型或結節(jié)狀硬化型或結節(jié)狀 3. 彌漫性癌彌漫性癌 廣泛侵犯廣泛侵犯膽管，是

8、膽管壁增膽管壁增厚、管腔狹窄厚、管腔狹窄 其中， 硬化型癌硬化型癌，最常見者，占64%-70%。 肝門部膽管癌按癌細胞分化程度和細胞類型癌細胞分化程度和細胞類型可分為： 腺鱗癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、鱗狀細胞癌 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌 其中95%以上為腺癌腺癌。 膽管壁的慢性炎癥膽管壁的慢性炎癥引起的纖維組織增生纖維組織增生有時很難難與分化良分化良好的膽管癌好的膽管癌區(qū)別。根據(jù)癌腫對根據(jù)癌腫對肝動脈、門靜脈的侵犯，可將膽管癌的的侵犯，可將膽管癌的病程分為分為4期。期。l 期：局限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；，無門靜脈及肝動脈侵犯；l 期：累及：累及單側的門靜脈及肝動脈；

9、的門靜脈及肝動脈； a期：累及期：累及一側肝動脈及及門靜脈的分叉部；l 期： b期：累及期：累及一側門靜脈及及肝固有動脈；l 期：累及：累及肝固有動脈及及門靜脈的分叉部。 肝門膽管周圍血管、淋巴和脂肪組織豐富，有腹腔神經叢纖維。因此，癌細胞癌細胞可經多通道向肝內及十二指腸韌帶內向肝內及十二指腸韌帶內擴散和蔓延擴散和蔓延，雖較少發(fā)生遠處轉移較少發(fā)生遠處轉移，但也是其難以根治和難以根治和容易復發(fā)容易復發(fā)的主要原因。 其主要病理特點病理特點為： 大體形態(tài)大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內梗阻、管壁浸潤管腔內梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞增厚、閉塞； 組織學組織學上多為腺癌腺癌； 癌組織常侵犯神經侵犯神經和向

10、肝臟浸潤肝臟浸潤； 易向周圍組織浸潤易向周圍組織浸潤而使手術難以難以達到病理性根治根治，術術后復發(fā)后復發(fā)的可能性很大； 常發(fā)生肝內和膽道感染肝內和膽道感染。臨 床 表 現(xiàn) 肝門膽管癌好發(fā)于5070歲的中老年人，60歲左右最多，歲左右最多，為為老年性疾病老年性疾病。（78歲） 由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異無特異臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，不易引起病人及外科醫(yī)生的重視。 早期臨床癥狀早期臨床癥狀為非特異癥狀非特異癥狀：納差納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復出現(xiàn)膽管感染。 隨著病變的進展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進行性黃疽、皮膚

11、瘙癢癥進行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降和體重下降，這是HCCA特征性的臨床征象特征性的臨床征象。 肝門區(qū)解剖結構復雜，腫瘤位置深、起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征。臨床上常以臨床上常以黃疸黃疸作為作為HCCA的的首選癥首選癥狀狀，以患者出現(xiàn)，以患者出現(xiàn)黃疸的時間作為疾病開始的時間黃疸的時間作為疾病開始的時間。 黃疸黃疸表現(xiàn)為迅速加深的無痛性梗阻性黃疽，伴有皮迅速加深的無痛性梗阻性黃疽，伴有皮膚瘙癢膚瘙癢、白陶土色大便、白陶土色大便、茶色尿茶色尿。黃疸一般較深，且很少。黃疸一般較深，且很少有波動。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進行性惡化。有波動。一旦出現(xiàn)黃疸迅速加深呈進行性惡化。 血清膽紅素顯著升高。

12、血清膽紅素顯著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者則全身情況惡化更為迅速，最后出現(xiàn)肝昏迷、肝功能衰竭。診 斷肝門膽管癌的經典診斷模式經典診斷模式為：黃疸 + 肝內膽管擴張 + 肝外膽管口徑正常 + 膽囊空虛 + 肝門部占位病變診斷并不困難，但由于早期臨床表現(xiàn)呈非特征性，發(fā)現(xiàn)時多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對提高切除治愈率具有積極意義。治 療目前治療肝門膽管癌最有效的方法仍為手術切除最有效的方法仍為手術切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。手術手術根治性切除術根治性切除術 左、右側肝內膽管空腸吻合術左、右側肝內膽管空腸吻合術 姑息性手術姑息

13、性手術 置管引流術置管引流術 U管引流管引流 （國外）（國外） 外引流術外引流術 原位肝移植術原位肝移植術(OLT) 預 后 肝門部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切肝門部膽管癌根治性切除療效明顯優(yōu)于姑息性切除，姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。除，姑息性切除療效優(yōu)于單純引流。 因此，疑似或確診病例，除有明確手術禁忌癥外，應積極行手術探查，爭取行根治性切除爭取行根治性切除。對無法手術者，積極行PTCD、ENBD引流或采取介入方法經PTCD、ERCP放置支架，以期延長生命，提高生存質量。 隨著擴大根治術臨床推廣，切除范圍大，手術風險大，術后并發(fā)癥增多，死亡率高。護理診斷 1. 焦慮焦慮 與擔心腫瘤預

14、后及病后家庭、社會地位改變有關。 2. 疼痛疼痛 與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術創(chuàng)傷有關。 3. 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、 攝入減少及吸收障礙有關。 4. 體液過多體液過多：腹水 可能與肝功能損傷、門靜脈高壓有關。 5. 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴 張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素 返流入血造成黃疸。 6.低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) （氣促）（氣促） 與腹水和肺部感染有關 7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 護理措施 1. 減輕焦慮減輕焦慮 患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術

15、效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。 （1）積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。 （2）說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。 （3）及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 2. 緩解疼痛緩解疼痛 （1）臥床休息，取舒半臥位以減少腹部張力，深呼吸，分散注意力等。 （2）必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。 3. 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 （1）營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。 （2）對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經口攝入營養(yǎng)素 （3）不能經口進食或經口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內、

16、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。4. 腹水的護理腹水的護理 （1）按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負擔。（2）皮膚護理患者腹部皮膚膨隆，緊繃發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染。護理上要注意保持皮膚清潔和完整性。患者穿寬松的棉質內衣，如臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。保持床單位干燥，平整。定時翻身，每 一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓，及時給予止癢處理，防止皮膚感染。（3）觀察尿量準確記錄 尿量，每小時不少于4 ，如尿少，給予利尿劑。尿量過多應注意補鉀，防止

17、電解質紊亂。5. 阻塞性黃疸 皮膚瘙癢的病人應做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每皮膚瘙癢的病人應做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。質刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。6.低效型呼吸形態(tài)的護理（1）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。（2）通風，保持室內空氣的新鮮。）通風，保持室內空氣的新鮮。（3）給以吸氧）給以吸氧3L/min，監(jiān)測動脈血氧飽和度。，監(jiān)測動脈血氧飽和度。（4）給以病人拍背，鼓勵病人早期翻身、活動，）給以病人拍背，鼓勵病

18、人早期翻身、活動，遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。潛在 并 發(fā) 癥 HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機制障礙、電解質紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，嚴重時直接導致死亡。 1腹腔大出血腹腔大出血 2膽瘺膽瘺 3肝功能衰竭肝功能衰竭 4急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 5應激性潰瘍出血應激性潰瘍出血 6. 感染感染 7. 壓瘡壓瘡護 理 措 施 （一）、術前護理（一）、術前護理 （二）、術后護理（二）、術后護理 1加強心理護理加強心理護理 2觀察黃疸消退情況及

19、肝功能觀察黃疸消退情況及肝功能 3. 保持保持PTCD管引流通暢管引流通暢 4并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理 （三）、出院指導（三）、出院指導護 理 措 施 一）、術前護理一）、術前護理 （二）、術后護理（二）、術后護理 1加強心理護理加強心理護理 2觀察黃疸消退情況及肝功能觀察黃疸消退情況及肝功能 3. 保持保持PTCD管引流通暢管引流通暢 4并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理 （三）、出院指導（三）、出院指導引流術護理術前護理除術前常規(guī)護理常規(guī)護理外，特別注意觀察肝功能肝功能及凝血功能凝血功能。檢測出凝血時間，凝血酶原時間等；監(jiān)測肝功能，進行保肝治療。肌內注射維生素K120mg，2次/日。加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補充維生素，增強手術耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。術后護理術后護理 2觀察黃疸消退情況及肝功能觀察黃疸消退情況及肝功能