乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表

1、附件1乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申 請(qǐng) 表設(shè)備名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 所在設(shè)區(qū)市 填報(bào)日期 遼寧省衛(wèi)生廳 制填 表 說 明1.凡申請(qǐng)裝備乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表，不得空欄。2.“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請(qǐng)時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3.“主要性能和用途”應(yīng)詳細(xì)反映該設(shè)備可應(yīng)用于哪些臨床學(xué)科、具體效用。4.“資金來源”系指購置資金的來源渠道。如果資金來源為多方，請(qǐng)分別注明各種來源所占比例。5.“操作人員資質(zhì)情況”系指在執(zhí)業(yè)注冊機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員情況，不含院外、外聘專家。6.本表一式三至四份，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市（縣）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法人代表

2、姓名聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)聯(lián)系電話詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、申請(qǐng)配置設(shè)備情況設(shè)備名稱（包括英文）主要性能和用途（可另附頁）主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量資金來源三、操作人員資質(zhì)情況姓名性別教育程度職稱資格名稱證書編號(hào)四、可行性研究（另附）五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章 負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日六、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日七、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局意見 負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日附件2乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置可行性研究報(bào)告一、申請(qǐng)配置的必要性和依據(jù)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況分析（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營狀況和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃等）（二）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服

3、務(wù)需求分析（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、人群健康狀況和疾病譜、人群對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求、預(yù)測社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益情況）二、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景（技術(shù)的先進(jìn)性、可靠性、質(zhì)量安全性）三、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、科研工作的作用四、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析五、人員資質(zhì)情況（擬配置科室的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)等）六、項(xiàng)目投資分析（項(xiàng)目總投資、資金來源和籌措方式等。）七、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益分析（社會(huì)效益初評(píng)：包括學(xué)科建設(shè)、診斷/搶救/治療等臨床效果、病人住院日、病人來源分析；經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)等）附件3乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置（更新）申請(qǐng)受理通知書 編號(hào)： 市衛(wèi)生局：現(xiàn)已收到你局為 申請(qǐng)配置（更

4、新） 的材料。經(jīng)核驗(yàn)，申請(qǐng)材料：（1.齊全；2.不齊全）請(qǐng)于 月 日前補(bǔ)正以下材料：）本次專家評(píng)審定于 年 月進(jìn)行，具體時(shí)間和地點(diǎn)另行通知。請(qǐng)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真準(zhǔn)備評(píng)審材料，按時(shí)參加現(xiàn)場評(píng)審。特此告知。遼寧省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處年 月 日附件4乙類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表序號(hào)設(shè)區(qū)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 地址專業(yè)人員數(shù)床位數(shù)年門急診量所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家 購置金額(萬元)資金來源出廠時(shí)間配置時(shí)間設(shè)備性質(zhì)123填表人： 年 月 日填表說明：1.序號(hào)：請(qǐng)以申報(bào)單位為單位。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：請(qǐng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的名稱規(guī)范填寫。3.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注

5、冊護(hù)士、藥劑人員、檢驗(yàn)和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。4.床位數(shù)：請(qǐng)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的編制床位數(shù)。5.年門急診量：以上年度年底為準(zhǔn)。6.所有制形式：分為全民、集體、民營、外資4類。7.醫(yī)院等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)如參加了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，請(qǐng)注明醫(yī)院等級(jí)，如三級(jí)甲等、三級(jí)乙等。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。9.設(shè)備名稱：請(qǐng)按設(shè)備規(guī)范中文名稱填寫，不得以英文縮寫代替。10.購置金額：以發(fā)票記錄為準(zhǔn)，以萬元人民幣為單位，如果設(shè)備為捐贈(zèng)、租賃或合作經(jīng)營，該項(xiàng)不填。11.資金來源：分為（1）

6、完全財(cái)政撥款；（2）部分財(cái)政撥款；（3）自有資金；（4）貸款；（5）捐贈(zèng)；（6）國外貸款；（7）租賃；（8）合作經(jīng)營；（9）其他等八種形式。如果資金來源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來源為準(zhǔn)填寫，并注明具體比例。12.出廠時(shí)間：指具體生產(chǎn)時(shí)間，到月即可。13.配置時(shí)間：請(qǐng)按到貨時(shí)間填寫，到月即可。14.設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí)，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。附件5乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證審批表證號(hào)：配置機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)性質(zhì)詳細(xì)地址郵編設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購置金額資金來源出廠日期配置日期設(shè)備性質(zhì)申報(bào)單位意見負(fù)責(zé)人： （公章）年月日市衛(wèi)生局意見經(jīng)辦人： （公章） 年月日承辦意見經(jīng)辦人： 年月日復(fù)核意見經(jīng)辦人：

7、 年月日審批意見審批人： 年月日說明：1、證號(hào)由審批機(jī)關(guān)編號(hào)。2、機(jī)構(gòu)性質(zhì)：分為綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族、專科、婦幼保健、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他。3、資金來源：分為完全財(cái)政撥款、部分財(cái)政撥款、自籌（包括國內(nèi)銀行貸款）、捐贈(zèng)、租賃、合作經(jīng)營、其他等八種形式。如果資金來源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來源為準(zhǔn)。4、設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí)，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。5、須附購置合同、發(fā)票、驗(yàn)收檢測評(píng)審合格報(bào)告、國家頒發(fā)的生產(chǎn)或進(jìn)口注冊證及批復(fù)文件（均為復(fù)印件）。附件6乙類大型醫(yī)用設(shè)備更新申 請(qǐng) 表設(shè)備名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 所在設(shè)區(qū)市 填報(bào)日期 遼寧省衛(wèi)生廳 制填 表 說 明1.凡申請(qǐng)更新乙類大型醫(yī)用

8、設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表，不得空欄。2.“日均門急診人次”和“年手術(shù)人次”均為申請(qǐng)更新時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3.“配置許可證號(hào)”指由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號(hào)。4.“出廠時(shí)間”指具體生產(chǎn)時(shí)間。5.“配置時(shí)間”指設(shè)備具體到貨時(shí)間。6.“使用情況”應(yīng)具體說明該設(shè)備配置以來的年均診療人次、年均開機(jī)天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7.“更新理由”應(yīng)具體說明更新設(shè)備的理由，包括設(shè)備使用情況、臨床等情況。8.“對(duì)擬更新設(shè)備的處理意見”應(yīng)具體說明如何處置更換下來的設(shè)備。9.本表一式三至四份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市（縣）衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法人代表姓名聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)聯(lián)系電話詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、更新設(shè)備情況設(shè)備全稱設(shè)備型號(hào)配置許可證號(hào)出廠時(shí)間配置時(shí)間使用情況（包括每年的檢查治療人次，