眩暈癥的診斷和治療

1、眩暈癥的診斷和治療眩暈是一種常見的臨床癥狀，很多人在一生中都經歷過眩暈，真正的眩暈是由于內耳迷路、前庭神經、前庭神經核或中樞神經核相互聯系的徑路中，發(fā)生病變或其它因素刺激而產生的機能紊亂現象。多因耳病、眼病、腦病引起，也可由于心血管病、內分泌系統(tǒng)疾病和藥物中毒等諸多原因引起，據統(tǒng)計眩暈患者約占內科患者的5%；耳鼻喉科患者的15%；老年門診的81%91%；可見眩暈癥多見于成年人，尤以老年人最多，但兒童眩暈也并不少見。眩暈疾病與前庭系統(tǒng)的功能密切相關（有關前庭系統(tǒng)的解剖和生理請見本項目的專題內容），前庭系統(tǒng)在司理人體平衡功能方面的作用至關重要的，但前庭系統(tǒng)功能甚為復雜，如前庭代償作用、前庭習服現象

2、、疲勞現象等等尚未得到準確解釋。本節(jié)主要介紹眩暈的診斷、鑒別診斷及治療原則。一、眩暈的診斷（一）病史 眩暈是自我感覺的異常，往往感到外景和自身發(fā)生運動，重則感到翻滾、旋轉或升降，輕則僅為晃動或不穩(wěn)定感，要客觀地掌握眩暈的癥狀，必須詳細地詢問病史，詢問過程中要注意以下幾點：（1）眩暈的性質：眩暈是否是發(fā)病的主要癥狀。詢問中要鑒別出真性眩暈（Vertigo），如“房子轉”、“墻要倒”、“我要跌倒”等，從中排除頭暈眼花、眼發(fā)黑、頭沉悶、暈厥等一般頭暈的感覺。末梢性眩暈眩暈感重，呈發(fā)作性、持續(xù)時間短，常伴有耳鳴、耳聾。眩暈程度大體可分三級：頭暈尚能活動及自持為一級；閉目靜臥，頭動則引起自身及環(huán)境的運動

3、感為二級；亦有劇烈的運動感，并伴有植物神經癥狀為三級。（2）眩暈的時間變化：眩暈發(fā)作持續(xù)的時間對鑒別診斷很有幫助。前庭末梢的病變多為發(fā)作性眩暈，發(fā)病突然，持續(xù)數秒鐘到十幾分鐘不等，為一過性眩暈，常有反復發(fā)作，發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，如梅尼埃病。中樞性疾患往往起病緩慢且持續(xù)時間較長，平衡障礙多不能代償，癥狀不易完全緩解。（3）眩暈的誘發(fā)因素：誘發(fā)因素多見于精神和體力過勞。兒童眩暈多見于早熟的、神經質的及智能發(fā)育出色自尊心很強的兒童。發(fā)作前有無感染、發(fā)熱史、外傷史、用藥史、精神緊張、壓抑或過于激動等，均應詳細詢問。老年人多因心血管病引發(fā)，患高血壓、動脈硬化時易發(fā)生腦干、小腦梗塞或供血不足，眩暈可

4、成為腦中風非常重要的“報警信號”。（4）眩暈發(fā)作是否伴有平衡功能障礙：一般僅有眩暈癥狀時，多為耳源性眩暈，為前庭末梢病變。只有平衡障礙而沒有眩暈感時多為前庭中樞病變。兩者同時存在多為前庭末梢和前庭中樞均有病變。（5）眩暈是否伴有聽力障礙：內耳司聽覺和平衡功能，兩者關系密切，經常同時或先后出現癥狀，必須詳細詢問與記錄。耳源性眩暈居眩暈發(fā)病率中首位，多伴有耳聾、耳鳴的癥狀。早期耳鳴、耳聾可伴隨眩暈發(fā)作而波動，日久耳鳴、耳聾會造成永久地損害。幼兒往往不會訴說，應給予注意向家長仔細詢問。（6）有無其它神經系統(tǒng)癥狀：眩暈發(fā)作時神智是否清楚，有無眼、口角和四肢的抽搐等小動作，這是與癲癇鑒別的重要依據。（7

5、）有無眩暈病的家族史，暈動病、梅尼埃病等有明顯家族史。（二）檢查：由于維持身體平衡的前庭迷路系、視覺系及四肢軀干的本體感覺系，相互間的有機聯系密切，故平衡功能檢查極為重要，借此可了解前庭功能的狀況，并協助病變定位，一般選擇可行的項目進行。（有關前庭系統(tǒng)檢查詳見本項目的專題內容）1、一般的平衡功能檢查：借助于上、下肢深淺本體感覺系統(tǒng)的反應，利用直立反射，偏斜現象觀察。一般人和3歲能獨立行走的兒童均可采用。常用的檢查方法有：靜態(tài)平衡試驗和動態(tài)平衡試驗。（1）閉目直立試驗（Romberg Test）：即昂白試驗（2）Mann試驗（3）單腳直立檢查以上三種為靜態(tài)平衡試驗，正常人無傾倒現象，前庭病變時，

6、多向眼震慢相方向傾倒。（4）步行試驗。（5）姿勢描記法（重心移動描記）。2、協調試驗：測試小腦功能，如指鼻試驗、指-鼻-指試驗、對指運動、輪替運動等了解是否有小腦病變引起平衡障礙。3、眼動檢查：檢查時用手指或玩具在距眼球50cm外，齊眉水平，引動眼球向上、下、左、右方向移動各30o，觀察眼球注視及運動情況并予以記錄。檢查項目有：（1）自發(fā)性眼震；（2）位置性眼震；（3）半規(guī)管功能試驗有：旋轉試驗（Rotatory Test）：患兒坐在轉椅上，身體固定好后進行旋轉，主要是刺激外半規(guī)管，是用來鑒定雙側前庭功能是否對稱或有無下降的檢查法。冷熱試驗（Caloric Test）：用溫度刺激前庭誘發(fā)眼震，

7、觀察每一側的前庭功能。一般3歲以上兒童可以接受。（4）眼震電圖：3歲以上小兒如能合作即可進行檢查，檢查方法與成人相同。主要記錄自發(fā)性眼震、位置性眼震、凝視性眼震、溫度性眼震、視動性眼震及眼跟蹤試驗等。眼震電圖能在睜眼或閉眼的情況下描記眼動，獲得永久性圖象記錄，可以對眼震情況做定性或定量的分析。上述幾種平衡功能的檢查結果，均要結合病史、聽力和神經系統(tǒng)檢查結果，進行綜合分析。4、耳部檢查：耳部應常規(guī)進行檢查，注意鼓膜的形態(tài)有無異常。外耳道耵聹栓塞與異物堵塞均可刺激外耳道內迷走神經分支而引起頭暈?；撔灾卸卓衫^發(fā)迷路炎、膽脂瘤或迷路瘺管形成，會刺激半規(guī)管的前庭感受器而致眩暈。必要時應做瘺管試驗檢查

8、。近年來文獻屢有報告小兒滲出性中耳炎時，因中耳腔積液刺激而誘發(fā)眩暈。5、聽力檢查：前庭與耳蝸解剖關系極為密切，眩暈時往往伴有耳蝸的癥狀，如有條件對眩暈患者均應做聽力學檢查。任何年齡均可以做聲導抗測聽、聽誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射等客觀測聽檢查項目，這些檢測方法安全可靠、無痛苦，依據所獲得的數據可客觀分析由中耳、內耳耳蝸毛細胞、聽神經到腦干各級聽神經核的聽覺通路上有無病理改變，給疾病診斷提供重要依據。3歲以上合作的小兒可做純音測聽，學齡的兒童及成人可進一步做閾上聽力檢查或耳蝸電圖。通過上述檢查，有助于鑒別是否存在耳蝸還是蝸后的病變。6、詳盡的全身檢查：凡有眩暈主訴之患者，均應盡可能做全面體檢。心、肺、血

9、管系的疾患如低血壓、高血壓、動脈硬化、頸椎病、昏厥、貧血，低血糖、腸蛔蟲癥、胃腸系統(tǒng)慢性疾病、電解質紊亂及內分泌系疾病等均能誘發(fā)眩暈。眼科應詳細檢查視力及眼底，屈光不正與先天性眼震均可導致眩暈。神經系統(tǒng)應做重點檢查，如角膜反射、面肌運動、面部感覺、行走步態(tài)及共濟失調體征等。小腦病變時可呈鴨步，指鼻或跟脛試驗時可有顫抖。眩暈經治療不見好轉時應考慮到腦干或顱后窩的病損，特別是第四腦室的腫瘤，需進一步做必要的檢查。7、其它：對合并中耳炎的患者，應拍攝乳突X線片，顳骨CT水平位及冠狀位掃描。懷疑顱內占位病變時，可拍攝顱底、顱側位及內聽道X線片，必要時做顳骨和腦的CT掃描及MRI檢查。根據病情應做相應的

10、生化及血、大便、腦脊液等常規(guī)檢查。二、眩暈的鑒別診斷確定眩暈存在后，應進一步考慮病變的定位診斷。眩暈癥以末梢性眩暈多見。末梢性眩暈為前庭末梢障礙引起，多伴有植物神經癥狀，如惡心、嘔吐、出冷汗及面部蒼白等。發(fā)作時間短，多為一過性，易反復發(fā)作。常伴有耳聾、耳鳴的聽力障礙。不伴意識障礙。自發(fā)眼震為水平性或混合性，無垂直性，振幅可以改變，數小時或數日后眼震可減退或消失。自發(fā)傾倒及靜態(tài)直立試驗多向眼震慢相方向傾倒。頭位誘發(fā)眼震多為疲勞性。溫度誘發(fā)眼震多有半規(guī)管麻痹，可有和自發(fā)眼震方向一致的優(yōu)勢偏向。中樞性眩暈為前庭中樞障礙引起，眩暈一般比較輕，癥狀持續(xù)時間較長，多不伴有聽力障礙。多數眩暈程度和平衡障礙不

11、一致。眼震可以是單一型的垂直眼震，眼震多可以長期存在而強度不變，一般眼震方向和病灶方向不一致。自發(fā)傾倒和靜態(tài)直立試驗傾倒方向不一致。溫度誘發(fā)眼震多無半規(guī)管麻痹，優(yōu)勢偏向與患側不完全一致。此外，發(fā)作時可伴有意識障礙，部分可見到伴有其它顱神經的損害，如復視、面神經麻痹、咽下障礙等等。常見的眩暈有下列幾種：（一）梅尼埃病 過去稱為美尼爾病，為最典型的內耳病引發(fā)的眩暈，其病理改變是內淋巴積水，發(fā)病以中年人多見，10歲以下小兒少見，老年以后發(fā)作逐漸減少。該病特點是反復發(fā)作性眩暈、伴有耳聾、耳鳴、耳悶為主要癥狀，可伴有復聽、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、四肢冰涼等癥狀；耳聾多為單側，早期有聽力波動，可恢復

12、正常，約15-20%患者耳聾可波及對側耳；耳鳴多在眩暈發(fā)作前加重，早期伴隨眩暈緩解 耳鳴可消失，反復眩暈發(fā)作后耳鳴會經久不息。前庭功能檢查溫度試驗一般為患側半規(guī)管功能低下或消失。聽力測試為感音神經性聾，早期典型者為低頻感音神經性聾。如做耳蝸電圖，典型者應記錄到一個基底增寬的負相和電位，發(fā)作期患者-SP/AP40%。（二）前庭神經元炎 此病為末梢神經炎的一種。病變發(fā)生在前庭神經節(jié)或前庭通路的向心部分。病前兩周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩暈癥狀可突然發(fā)生，持續(xù)數日或數月，活動時癥狀加重。植物神經系的癥狀一般比梅尼埃病稍輕。無聽力改變，即無耳鳴及耳聾的主訴。多數患者兩三個月后癥狀完全緩解，僅少數病

13、例有反復發(fā)作的現象。檢查時可見有向健側的自發(fā)眼震，患側前庭功能低下或半規(guī)管麻痹。無其它顱神經受損癥狀。（三）突發(fā)性聾伴眩暈 3050歲多見，可能因內耳病毒感染或血管病變或窗膜破裂引起?；颊咄话l(fā)一側耳鳴、耳聾，其中部分病例伴眩暈嘔吐，病情似梅尼埃病，但眩暈持續(xù)時間較長，以后無反復發(fā)作。聽力檢查呈重度感覺神經性聾（多大于60dB），伴眩暈者前庭功能可有損害。.（四）迷路炎 患急性或慢性化膿性中耳炎者，感染擴散可波及內耳迷路，發(fā)生漿液性或化膿性迷路炎，此時患者除耳漏外，會伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐及聽力下降，可出現向患側的自發(fā)眼震，迷路有瘺孔時，外耳道加壓可引起眩暈，眼震更加明顯，即瘺管試驗陽性。當

14、病情進展為化膿性迷路炎時不僅眩暈嚴重，持續(xù)存在，聽力可下降為全聾，自發(fā)眼震轉向健側，前庭功能檢查患側反應消失。上述情況發(fā)生時，應拍耳乳突X線片，最好做顳骨CT掃描，明確是否存在乳突炎、膽脂瘤、迷路瘺管。病毒性迷路炎多因皰疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。繼病毒感染后，患者出現眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，明顯的惡心嘔吐，多伴有重度耳聾。前庭功能檢查患側功能低下或消失。眩暈癥狀由于患者健側前庭功能正常，經13個月左右眩暈癥狀可逐漸完全消失。（五）迷路震蕩 多由于頭外傷引起，常與腦震蕩同時存在，因爆炸后產生強大的空氣氣浪沖擊，同樣可引起內耳迷路震蕩。創(chuàng)傷后患者出現眩暈、惡心、嘔吐、受傷耳聽力明顯下降。耳科檢

15、查時部分可見伴有鼓膜外傷，鼓膜出現破裂或出血。聽力檢查中可見到不同程度和不同性質的單側或雙側的聽閾改變，重者可全聾，有的聲導抗測聽可提示有聽骨鏈損傷，患側前庭功能低下。在診斷腦震蕩患者時，特別是伴有聽力障礙和眩暈主訴者，應注意到同時可有迷路震蕩存在。（六）前庭系藥物中毒 多在使用鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基糖甙類抗生素，或用奎寧、水楊酸類藥物，或用苯妥英那過量后，可引起內耳中毒。一般在用藥后數日或數周出現前庭中毒癥狀，表現為頭暈、步態(tài)蹣跚，原來會走路的孩子會出現站立不穩(wěn)、走路困難，成年人會感到腳下沒根及步行困難、夜間尤為明顯，坐位或臥床時眩暈不明顯，活動時眩暈加重，部分人伴有耳鳴、耳聾，耳

16、蝸中毒的癥狀可與前庭中毒同時或稍后出現。前庭系藥物中毒如發(fā)生在兒童期，由于兒童尚在發(fā)育期，代償能力強，經數周后步行困難可明顯改善，癥狀消除，一般預后良好。相對老年人來說，年齡越高，恢復越慢。（七）暈動病 俗稱“暈車”、“暈船”、“暈機”等。學齡兒童多見，女多于男。表現為乘坐某種車、船、飛機或旋轉的玩具時，由于對運動中的加速度刺激不適應，而出現頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等癥狀。以乘小臥車引起者居多，可能與汽車速度快、封閉等因素有關。約半數患者有陽性家族史。檢查時聽力正常，前庭功能可比較敏感或低下。暈動病發(fā)病機制尚不完全清楚，每個患者癥狀輕重不等。一般通過多次的逐步的乘車訓練，暈車的程度可

17、以減輕或消除。（八）位置性眩暈 與上述梅尼埃病不同，位置性眩暈系指眩暈的發(fā)作不是自發(fā)性，而是誘發(fā)性的，即僅在一個或幾個特定頭位時發(fā)生眩暈，有周圍前庭性及中樞性兩種。周圍前庭性者稱為良性發(fā)作性位置性眩暈，最可能是由于外傷、血管疾患、感染等引起耳石器病變，變性的耳石、細胞等沉積在后半規(guī)管壺腹膠頂，致密度增加，頭位改變時引起膠頂偏斜，誘發(fā)眩暈。臨床表現僅在取某種頭位時出現一過性眩暈，持續(xù)時間很少超過30秒鐘，無耳鳴耳聾。取眩暈發(fā)作頭位時，經數秒潛伏期后出現眩暈及旋轉性眼震，重復實驗時反應減弱以至不復出現，隔一段時間檢查又可誘發(fā)。前庭功能多正常。中樞性者見于后顱窩疾患，取誘發(fā)頭位時出現的眼震持續(xù)時間長

18、，多為垂直性，無潛伏期及疲勞現象。（九）植物神經功能紊亂 多見于中年女性，神經較敏感易激動或性格內向者容易發(fā)病。病前可有精神刺激，出現突然發(fā)作眩暈、外景旋轉、不敢睜眼，一般伴有惡心、出冷汗、面色蒼白等癥狀，發(fā)作后恢復正常。聽力及前庭功能檢查均正常。（十）幼兒良性陣發(fā)性眩暈 該病由Basser氏1964年首先報告。臨床特征是單一出現的眩暈，無聽力改變的癥狀。發(fā)病多為14歲兒童，男女均等。發(fā)病突然，多無明顯誘因，發(fā)作時間短暫，很少超過幾分鐘，發(fā)作時伴有面色蒼白、出冷汗、嘔吐、不敢動。緩解后活動正常。發(fā)作無定期，可間歇幾日至數月，發(fā)作間歇期正常。患兒全身檢查正常，聽力正常，前庭的溫度試驗可有單側或雙

19、側中度或完全的半規(guī)管麻痹，腦電圖及頭顱的CT掃描正常。往往可追問到陽性家族史，該病預后良好。（十一）先天性前庭導水管擴大綜合征 自1978年Valvassori首先報告，現國內已很多見。該病多在兒童期發(fā)現，患兒自幼聽力差，伴言語障礙，雙耳聽力可不對稱，常因頭部外傷、感冒等誘因而有聽力波動，部分患兒有典型的眩暈發(fā)作史，發(fā)病極似梅尼埃病，眩暈發(fā)作后多有聽力下降，反復聽力波動后，可造成聽力重度損傷難以恢復。該病診斷主要依顳骨CT檢查呈現前庭導水管擴大為據，有時可伴有前庭和半規(guī)管或耳蝸的先天畸形?；純嚎捎嘘栃约易迨罚淄瑯影l(fā)病。（十二）前庭性癲癇 眩暈可成為癲癇的先兆，突然發(fā)作，伴意識喪失，一過性

20、記憶力缺失，可有幻聽或幻視，發(fā)作后不能訴說發(fā)作時的感覺。多數聽力及前庭功能正常，腦電圖可有不正常圖形。追問病史時多有產傷或頭外傷史，部分有陽性家族史。（十三）頸性眩暈：為頸椎及有關軟組織（關節(jié)囊、韌帶等）發(fā)生器質性或功能性變化引起的眩暈。常見的頸椎器質性損害及頸部軟組織病變，如頸椎病、環(huán)枕畸形、頸部外傷、頸肋、頸肌損傷、關節(jié)囊腫、椎間盤突出、前斜角肌壓迫、韌帶損傷等，刺激頸交感神經引起椎動脈痙攣等。眩暈多在頸部轉動時發(fā)生，一般無耳蝸癥狀，可伴有頸、枕部疼痛，頸椎旁有深壓疼，手臂部麻木、無力。（十四）中樞神經系病變的眩暈 中樞系統(tǒng)疾病常伴發(fā)眩暈。1至3歲的小兒腦膜炎常以十分突然的不穩(wěn)定開始，一周

21、后出現無規(guī)律的舞蹈樣不同步眼震。約3/4的腦腫瘤有前庭功能紊亂的現象，應引起高度警惕。小腦橋腦角腫瘤（包括聽神經瘤），起病多伴有耳鳴、耳聾的癥狀，眩暈多為搖晃感，伴有平衡障礙。腫瘤長大后可侵及第、和對顱神經，出現相應癥狀。角膜反射遲鈍或消失，眼震多為水平方向的自發(fā)眼震，向患側者多。聽力下降早期僅患側聽閾提高，聲導抗測聽時，鐙骨肌聲反射半衰期陽性。腦干聽性反應在診斷上極有價值，多表現為閾值提高、波間期延長、波潛伏期延長，腫瘤較大者可僅能記錄到波，以后的波消失，更嚴重者記錄不到波形甚至波及到對側。前庭功能檢查早期低下，晚期消失。眼震電圖可記錄到中樞性損害，視跟蹤可出現有明顯的不正常。腫瘤較大時導致顱內壓增高，出現視乳頭水腫。腫瘤侵犯小腦可有明顯的共濟失調。X光攝片、顳骨CT及MRI可見內聽道擴大、骨壁變薄或破壞等征象。腦脊液化驗蛋白量增加。小兒的神經膠質瘤比較多，可發(fā)生在顱內不同部位，第四腦室附近的腫瘤多伴有眩暈癥狀，做CT及MRI等項檢查可明確診斷。三、眩暈的治療經全面認真的檢查分析做出診斷后，應積極地治療，給予藥物控制或減輕癥狀，減少發(fā)作；加強功能練習，促進前庭功能恢復與代償；必要時行外科手術治療。（一）以控制癥狀為主 急性眩暈發(fā)作時有惡心、嘔吐，患者很痛苦