急性粒細(xì)胞白血病病歷

1、-作者xxxx-日期xxxx急性粒細(xì)胞白血病病歷【精品文檔】入 院 記 錄 姓 名： 工作單位：無(wú) 性 別：女職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：45歲入院日期：2010年04月26日09時(shí)09分 民 族：漢族記錄日期：2010年04月26日 籍 貫： 病史陳述者：患者本人 婚 姻：已婚可靠程度：可靠 家庭地址： 主 訴：反復(fù)乏力、頭暈5月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C，咳嗽，無(wú)咳痰，腹脹，無(wú)明顯腹痛，無(wú)鼻衄、牙齦出血，無(wú)便血、血尿。患者 1012/L, HGB 53g/L，PLT 51012/L, HGB 46g/L，PLT

2、 41012/L，HGB 67g/L，PLT 591012/L，HGB 68g/L，PLT 178109/L；患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來(lái)我科化療，我科以急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1型）收住。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無(wú)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。 月經(jīng)史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗紅,量中等

3、,無(wú)痛經(jīng)。 婚育史：已婚，育有1子2女，現(xiàn)愛(ài)人和孩子身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：家庭成員中無(wú)類似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。副鼻竇部無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏屈，鼻腔無(wú)血性及膿性分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，兩側(cè)聽(tīng)力正常，乳突無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)蒼白，伸舌居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無(wú)充血，扁桃腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，

4、頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)顯露 ，腹軟，腹部無(wú)壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)肱二 、三頭肌腱反射，膝、踝反射對(duì)稱引出；Kernig,s sign (-)，Babins,ksign(- )。肛門、外生殖器未查。?？茩z查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形

5、態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。 實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。 初步診斷： 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）2010年04月26日11時(shí)00分 首次病程記錄 患者 女，45歲，漢族，農(nóng)民，住址：因反復(fù)乏力、頭暈5月余就診。本科以急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）收治入院。 患者于入院前5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱

6、，最高體溫達(dá)400C1012/L,HGB53g/L，PLT51012/L,HGB46g/L，PLT4109/L；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；給予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢

7、查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日1012/L，HGB67g/L，PLT59109/L；病情好轉(zhuǎn)出院；患者于2010年03月17日再次來(lái)我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；給予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對(duì)癥、支持治療,2010年03月24日1012/L，HGB68g/L，PLT178109/L；患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來(lái)我科化療，我科以急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1型）收住。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

8、入院體查：，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。副鼻竇部無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)偏屈，鼻腔無(wú)血性及膿性分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，兩側(cè)聽(tīng)力正常，乳突無(wú)壓痛。口唇無(wú)蒼白，伸舌居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無(wú)充血，扁桃腺無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線

9、內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無(wú)顯露，腹軟，腹部無(wú)壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射對(duì)稱引出；Kernig,ssign(-)，Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。 ?？茩z查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-P

10、R）；2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。 初步診斷： 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）診斷依據(jù):1.患者，女，46歲，因反復(fù)乏力、頭暈5月余就診。2.患者神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)蒼白，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音，腹平坦，下腹部壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及。2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月0

11、4日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）。鑒別診斷:1.急性白血病：其特征是幼稚的白血病細(xì)胞在骨髓或其他的造血組織異常增生,使正常白細(xì)胞生成減少,引起B(yǎng)L中的白細(xì)胞發(fā)生質(zhì)和量的改變,同時(shí)浸潤(rùn)全身組織和器官,產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。2.再生障礙性貧血：是骨髓多能造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境的損傷，導(dǎo)致以全血細(xì)胞減少為特征的一種綜合病征。其中急性再障多以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查明確診斷。3.骨髓增生異

12、常綜合征：此病也可表現(xiàn)為貧血、出血傾向，多為皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻衄等。骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均可見(jiàn)病態(tài)造血，表現(xiàn)為 ：紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，可見(jiàn)雙核、多核、分葉核及畸形核、胞漿染色不均勻；粒細(xì)胞各階段可出現(xiàn)雙核、核漿發(fā)育不平衡，核分葉過(guò)多或不分葉，出現(xiàn)Pelger-Huet樣核異常，胞漿著色不均、顆粒減少、缺如或顆粒增多；巨核系出現(xiàn)原始、幼稚及淋巴結(jié)小巨核細(xì)胞，畸形和巨大血小板。患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。診療計(jì)劃: 1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 2）查肝功、腎功、電解質(zhì)； 3）查心電圖、胸片、腹部B超； 4）復(fù)查骨髓細(xì)胞

13、形態(tài)學(xué)檢查。 1）請(qǐng)主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。 2）給予第五周期MA方案靜脈化療，預(yù)防化療副作用； 3）預(yù)防感染，對(duì)癥、支持等治療。2010年04月26日11時(shí)30分 患者病情評(píng)估及醫(yī)患溝通記錄 患者，女，46歲，因反復(fù)乏力、頭暈5月余就診。目前初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；擬進(jìn)一步行血常規(guī)、尿常規(guī) 、糞常規(guī)潛血；肝功、腎功、電解質(zhì)；胸片、B超、心電圖；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查；給予第五周期MA方案靜脈化療，預(yù)防化療副作用；預(yù)防感染，對(duì)癥、支持等治療；目前患者病情平穩(wěn)，預(yù)后較差，如能按期接受化療及堅(jiān)持維持治療則能獲得較長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量 ；現(xiàn)已將目前治療方

14、案及預(yù)后告知患者家屬，患者家屬同意我科治療方案。 患者或家屬簽字： 醫(yī)師簽字： 2010年04月26日16時(shí)30分 骨髓穿刺記錄 患者取左側(cè)胸膝臥位，取右髂后上棘為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。用2%利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射狀麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固定在約2厘米處，用左手拇指和食指固定穿刺部位，當(dāng)穿刺針接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，垂直骨面向前推進(jìn)緩慢鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約1.5厘米時(shí)感到阻力消失，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)。拔出針芯，接上10毫升的干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲撬枰杭s0.1毫升，立即涂片6張，以備作形態(tài)學(xué)檢查。抽吸完畢后，出針，將紗布蓋于針孔處，按壓10分鐘，無(wú)活動(dòng)性

15、出血后，再用膠布外固定。術(shù)中術(shù)后患者無(wú)特殊不適。最后取外周血涂片2張以備形態(tài)學(xué)檢查。囑咐患者保持局部干燥3天。操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年04月27日10時(shí)30分 主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，乏力明顯，牙齦、鼻腔無(wú)滲血，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺 ，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊哂?009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形

16、態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日1012/L，HGB 108g/L，PLT 200109/L；本次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-CR）；主治醫(yī)師查房后指出，目前明確診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-RL1）；患者目前一般情況良好，給予第五周期給予MA方案（MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7）靜脈化療，目前患者一般情況良好，化療易出現(xiàn)骨髓抑制，給予還原谷光肝肽保肝，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞改善貧血癥狀，血漿補(bǔ)充凝血因子及止血藥預(yù)防出血，給予口腔護(hù)理液預(yù)防口腔感染及保持大便通暢，觀察

17、病情變化。遵囑執(zhí)行。2010年04月28日10時(shí)30分 主任醫(yī)師查房記錄 患者精神好轉(zhuǎn)，乏力緩解，無(wú)頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無(wú)滲血，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝功能：Tbil 6.9mmol/L，DBil 1.0mmol/L，ALT 45.1U/L，AST 31.8U/L，Alb /L；腎功：Cre 54.2umol/L，UA 321.7umol/L，CO2 28.1mmo l/L；主任醫(yī)師

18、查房后指出，同意患者目前診斷及治療方案，米托蒽醌副作用主要為消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，少數(shù)有腹瀉，個(gè)別病人有發(fā)熱;煩躁、呼吸困難、口腔炎等；心力衰竭主要發(fā)生于原來(lái)用過(guò)阿霉素的病人。本品引起的心臟毒性是可逆的，亦可發(fā)生脫發(fā)、肝腎功能損害及靜脈炎，但發(fā)生率低。患者化療已產(chǎn)生骨髓抑制，給予水化及對(duì)癥、支持治療，積極預(yù)防化療副作用，復(fù)查肝、腎功，血常規(guī)等，根據(jù)檢查結(jié)果給予對(duì)癥處理，遵囑執(zhí)行。2010年04月29日10時(shí)30分 患者精神尚可，乏力明顯緩解，無(wú)頭疼、頭暈，無(wú)咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，

19、心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊吣壳靶蠱A方案化療，今日可停用米托蒽醌，患者化療期間，觀察有無(wú)骨髓抑制 ，必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子升粒細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞輸注改善貧血癥狀，輸注血漿預(yù)防出血等支持治療，觀察病情變化，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，繼續(xù)按化療方案繼續(xù)治療。2010年05月02日10時(shí)30分 主治醫(yī)師查房記錄1012 /L，HGB 82g/L，PLT118109/L；主治醫(yī)師查房后指出：患者經(jīng)化療后，乏力明顯 ，根據(jù)血常規(guī)檢查回示，考慮出現(xiàn)骨髓抑制，給予頭孢哌酮鈉注射液聯(lián)合左氧氟沙星積極預(yù)防感染，明日化療結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)，肝

20、、腎功，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)、支持治療，定期給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，繼續(xù)同前治療。遵囑執(zhí)行。2010年05月03日17時(shí)30分 腰椎穿刺術(shù)化療藥鞘注術(shù)記錄 囑咐患者左側(cè)胸膝臥位，背部與床面垂直。以第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)局部消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針與脊椎垂直的方向緩慢刺入，進(jìn)針約5cm左右，感到阻力突然消失，將針芯緩慢拔出，可見(jiàn)清亮腦脊液流出。滴數(shù)55滴/分。收集腦脊液5ml后送檢，隨即將（生理鹽水3毫升地塞米松5毫克塞得薩50毫克甲氨蝶呤10毫克）藥物用按摩法緩慢推注。注射完備，插入針芯，一起拔出穿刺針，局部按壓10分鐘，無(wú)活動(dòng)性出血后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)中及術(shù)后患者無(wú)特殊不適。囑咐患者去枕平臥6小時(shí)。手術(shù)操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年05月04日10時(shí)30分 1012/L，HGB 103g/L，