急性粒細胞白血病病歷

1、-作者xxxx-日期xxxx急性粒細胞白血病病歷【精品文檔】入 院 記 錄 姓 名： 工作單位：無 性 別：女職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：45歲入院日期：2010年04月26日09時09分 民 族：漢族記錄日期：2010年04月26日 籍 貫： 病史陳述者：患者本人 婚 姻：已婚可靠程度：可靠 家庭地址： 主 訴：反復乏力、頭暈5月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達400C，咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻衄、牙齦出血，無便血、血尿?；颊?1012/L, HGB 53g/L，PLT 51012/L, HGB 46g/L，PLT

2、 41012/L，HGB 67g/L，PLT 591012/L，HGB 68g/L，PLT 178109/L；患者病情好轉出院。目前患者為進一步治療來我科化療，我科以急性粒細胞白血病未分化型（M1型）收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：既往體健，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，否認心臟病、糖尿病等慢性病史，否認外傷及手術史。否認輸血及血制品史。否認食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。 個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無特殊不良嗜好。 月經(jīng)史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗紅,量中等

3、,無痛經(jīng)。 婚育史：已婚，育有1子2女，現(xiàn)愛人和孩子身體健康，家庭關系和睦。家族史：家庭成員中無類似疾病，否認家族遺傳病史。體格檢查T，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點、瘀斑及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻竇部無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，兩側聽力正常，乳突無壓痛?？诖綗o蒼白，伸舌居中，舌體活動自如，懸雍垂居中，咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，

4、頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓左右對稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動在左鎖骨中線內(nèi)側第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露 ，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫，雙側肱二 、三頭肌腱反射，膝、踝反射對稱引出；Kernig,s sign (-)，Babins,ksign(- )。肛門、外生殖器未查。?？茩z查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細胞形

5、態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）。 實驗室檢查及器械檢查本次入院檢查結果待回報。 初步診斷： 急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）2010年04月26日11時00分 首次病程記錄 患者 女，45歲，漢族，農(nóng)民，住址：因反復乏力、頭暈5月余就診。本科以急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）收治入院。 患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱

6、，最高體溫達400C1012/L,HGB53g/L，PLT51012/L,HGB46g/L，PLT4109/L；骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1）；給予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療；預防化療副作用，抗感染及對癥、支持治療；2010年01月04日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，積極預防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復查骨髓細胞形態(tài)學檢

7、查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日1012/L，HGB67g/L，PLT59109/L；病情好轉出院；患者于2010年03月17日再次來我科就診，骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）；給予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）靜脈化療，預防化療副作用，及對癥、支持治療,2010年03月24日1012/L，HGB68g/L，PLT178109/L；患者病情好轉出院。目前患者為進一步治療來我科化療，我科以急性粒細胞白血病未分化型（M1型）收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。

8、入院體查：，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點、瘀斑及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻竇部無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，兩側聽力正常，乳突無壓痛。口唇無蒼白，伸舌居中，舌體活動自如，懸雍垂居中，咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓左右對稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動在左鎖骨中線

9、內(nèi)側第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫，雙側肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射對稱引出；Kernig,ssign(-)，Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。 ?？茩z查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-P

10、R）；2010年01月28日、2010年03月24日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）。實驗室檢查及器械檢查：本次入院檢查結果待回報。 初步診斷： 急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）診斷依據(jù):1.患者，女，46歲，因反復乏力、頭暈5月余就診。2.患者神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點、瘀斑及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無蒼白，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音，腹平坦，下腹部壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及。2009年12月13日在我科骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1）；2010年01月0

11、4日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日復查骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）。鑒別診斷:1.急性白血?。浩涮卣魇怯字傻陌籽〖毎诠撬杌蚱渌脑煅M織異常增生,使正常白細胞生成減少,引起B(yǎng)L中的白細胞發(fā)生質(zhì)和量的改變,同時浸潤全身組織和器官,產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)，患者已行骨髓細胞形態(tài)學檢查確診。2.再生障礙性貧血：是骨髓多能造血干細胞及造血微環(huán)境的損傷，導致以全血細胞減少為特征的一種綜合病征。其中急性再障多以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，患者已行骨髓細胞形態(tài)學檢查明確診斷。3.骨髓增生異

12、常綜合征：此病也可表現(xiàn)為貧血、出血傾向，多為皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻衄等。骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均可見病態(tài)造血，表現(xiàn)為 ：紅細胞巨幼樣變，幼紅細胞核漿發(fā)育不平衡，可見雙核、多核、分葉核及畸形核、胞漿染色不均勻；粒細胞各階段可出現(xiàn)雙核、核漿發(fā)育不平衡，核分葉過多或不分葉，出現(xiàn)Pelger-Huet樣核異常，胞漿著色不均、顆粒減少、缺如或顆粒增多；巨核系出現(xiàn)原始、幼稚及淋巴結小巨核細胞，畸形和巨大血小板?；颊咭研泄撬杓毎螒B(tài)學檢查確診。診療計劃: 1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 2）查肝功、腎功、電解質(zhì)； 3）查心電圖、胸片、腹部B超； 4）復查骨髓細胞

13、形態(tài)學檢查。 1）請主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報診療方案。 2）給予第五周期MA方案靜脈化療，預防化療副作用； 3）預防感染，對癥、支持等治療。2010年04月26日11時30分 患者病情評估及醫(yī)患溝通記錄 患者，女，46歲，因反復乏力、頭暈5月余就診。目前初步診斷：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）；擬進一步行血常規(guī)、尿常規(guī) 、糞常規(guī)潛血；肝功、腎功、電解質(zhì)；胸片、B超、心電圖；骨髓細胞形態(tài)學等檢查；給予第五周期MA方案靜脈化療，預防化療副作用；預防感染，對癥、支持等治療；目前患者病情平穩(wěn)，預后較差，如能按期接受化療及堅持維持治療則能獲得較長生存期，改善生活質(zhì)量 ；現(xiàn)已將目前治療方

14、案及預后告知患者家屬，患者家屬同意我科治療方案。 患者或家屬簽字： 醫(yī)師簽字： 2010年04月26日16時30分 骨髓穿刺記錄 患者取左側胸膝臥位，取右髂后上棘為穿刺點。常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾。用2%利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射狀麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固定在約2厘米處，用左手拇指和食指固定穿刺部位，當穿刺針接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉，垂直骨面向前推進緩慢鉆刺骨質(zhì)，進針約1.5厘米時感到阻力消失，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)。拔出針芯，接上10毫升的干燥注射器，用適當?shù)牧α砍槲撬枰杭s0.1毫升，立即涂片6張，以備作形態(tài)學檢查。抽吸完畢后，出針，將紗布蓋于針孔處，按壓10分鐘，無活動性

15、出血后，再用膠布外固定。術中術后患者無特殊不適。最后取外周血涂片2張以備形態(tài)學檢查。囑咐患者保持局部干燥3天。操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年04月27日10時30分 主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，乏力明顯，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發(fā)紺 ，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。患者于2009年12月13日在我科骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日復查骨髓細胞形

16、態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日1012/L，HGB 108g/L，PLT 200109/L；本次骨髓細胞形態(tài)學檢查回示：急性粒細胞白血病未分化型（M1-CR）；主治醫(yī)師查房后指出，目前明確診斷：急性粒細胞白血病未分化型（M1-RL1）；患者目前一般情況良好，給予第五周期給予MA方案（MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7）靜脈化療，目前患者一般情況良好，化療易出現(xiàn)骨髓抑制，給予還原谷光肝肽保肝，必要時輸注紅細胞改善貧血癥狀，血漿補充凝血因子及止血藥預防出血，給予口腔護理液預防口腔感染及保持大便通暢，觀察

17、病情變化。遵囑執(zhí)行。2010年04月28日10時30分 主任醫(yī)師查房記錄 患者精神好轉，乏力緩解，無頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝功能：Tbil 6.9mmol/L，DBil 1.0mmol/L，ALT 45.1U/L，AST 31.8U/L，Alb /L；腎功：Cre 54.2umol/L，UA 321.7umol/L，CO2 28.1mmo l/L；主任醫(yī)師

18、查房后指出，同意患者目前診斷及治療方案，米托蒽醌副作用主要為消化道反應，如惡心、嘔吐，少數(shù)有腹瀉，個別病人有發(fā)熱;煩躁、呼吸困難、口腔炎等；心力衰竭主要發(fā)生于原來用過阿霉素的病人。本品引起的心臟毒性是可逆的，亦可發(fā)生脫發(fā)、肝腎功能損害及靜脈炎，但發(fā)生率低。患者化療已產(chǎn)生骨髓抑制，給予水化及對癥、支持治療，積極預防化療副作用，復查肝、腎功，血常規(guī)等，根據(jù)檢查結果給予對癥處理，遵囑執(zhí)行。2010年04月29日10時30分 患者精神尚可，乏力明顯緩解，無頭疼、頭暈，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，

19、心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊吣壳靶蠱A方案化療，今日可停用米托蒽醌，患者化療期間，觀察有無骨髓抑制 ，必要時給予粒細胞集落刺激因子升粒細胞，濃縮紅細胞輸注改善貧血癥狀，輸注血漿預防出血等支持治療，觀察病情變化，復查血常規(guī)及肝腎功，繼續(xù)按化療方案繼續(xù)治療。2010年05月02日10時30分 主治醫(yī)師查房記錄1012 /L，HGB 82g/L，PLT118109/L；主治醫(yī)師查房后指出：患者經(jīng)化療后，乏力明顯 ，根據(jù)血常規(guī)檢查回示，考慮出現(xiàn)骨髓抑制，給予頭孢哌酮鈉注射液聯(lián)合左氧氟沙星積極預防感染，明日化療結束，復查血常規(guī)，肝

20、、腎功，繼續(xù)給予營養(yǎng)、支持治療，定期給予腰椎穿刺術及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，繼續(xù)同前治療。遵囑執(zhí)行。2010年05月03日17時30分 腰椎穿刺術化療藥鞘注術記錄 囑咐患者左側胸膝臥位，背部與床面垂直。以第3、4腰椎間隙為穿刺點，常規(guī)局部消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針與脊椎垂直的方向緩慢刺入，進針約5cm左右，感到阻力突然消失，將針芯緩慢拔出，可見清亮腦脊液流出。滴數(shù)55滴/分。收集腦脊液5ml后送檢，隨即將（生理鹽水3毫升地塞米松5毫克塞得薩50毫克甲氨蝶呤10毫克）藥物用按摩法緩慢推注。注射完備，插入針芯，一起拔出穿刺針，局部按壓10分鐘，無活動性出血后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術中及術后患者無特殊不適。囑咐患者去枕平臥6小時。手術操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年05月04日10時30分 1012/L，HGB 103g/L，