兒科學(xué)課件：兒科病史采集和體格檢查

1、 概概 述述 特點特點 注意事項注意事項 病史采集和體檢內(nèi)容病史采集和體檢內(nèi)容 病歷書寫病歷書寫 病病 史史 采采 集集 兒童病史采集兒童病史采集特點特點： 有監(jiān)護(hù)人有監(jiān)護(hù)人 嬰幼兒不會自訴癥狀，由監(jiān)護(hù)人代訴嬰幼兒不會自訴癥狀，由監(jiān)護(hù)人代訴 年長兒童可自訴，但需要引導(dǎo)年長兒童可自訴，但需要引導(dǎo) 病史采集病史采集注意事項注意事項： 要同時取得監(jiān)護(hù)人和孩子信任要同時取得監(jiān)護(hù)人和孩子信任 追問和引導(dǎo)，不輕易打斷追問和引導(dǎo)，不輕易打斷 更耐心，細(xì)致更耐心，細(xì)致 遇到危重病人時，邊詢問邊搶救遇到危重病人時，邊詢問邊搶救 病史采集病史采集內(nèi)容內(nèi)容 一般項目一般項目 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 個人史個人史 既

2、往史既往史 家族史家族史 一般項目一般項目 姓名、性別、民族、學(xué)校姓名、性別、民族、學(xué)校 年齡（歲、月、天、時）年齡（歲、月、天、時） 父母職業(yè)、年齡、文化程度父母職業(yè)、年齡、文化程度 供史者及與患兒關(guān)系供史者及與患兒關(guān)系 家庭住址及聯(lián)系電話家庭住址及聯(lián)系電話 主主 訴訴 要要 求求 主要癥狀或體征時間主要癥狀或體征時間 不超過不超過20個字個字 需包括近況描述需包括近況描述 例：例： 1. 咳嗽咳嗽5天，發(fā)熱天，發(fā)熱10天。天。 2. 驚厥驚厥1次。次。 3. 反復(fù)發(fā)熱反復(fù)發(fā)熱20天，咳嗽天，咳嗽15天，皮疹天，皮疹10天，惡天，惡 心嘔吐心嘔吐7天，腹痛腹瀉天，腹痛腹瀉5天。天。 4. 反

3、復(fù)抽搐反復(fù)抽搐1年年 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 按時間順序完整、真實再現(xiàn)患病后的全過程按時間順序完整、真實再現(xiàn)患病后的全過程 病史的最重要部分病史的最重要部分 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 起病情況、患病時間和地點起病情況、患病時間和地點 病因與誘因病因與誘因 主要癥狀的特點主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀伴隨癥狀 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀具有鑒別診斷意義的陰性癥狀 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 病后檢查、診斷和治療過程病后檢查、診斷和治療過程 本次住院目的和初步診斷本次住院目的和初步診斷 病后一般情況病后一般情況 詢問近期有否傳染病接觸史詢問近期有否傳染病接觸史 記錄與本病無緊密關(guān)系但需同時治療

4、的疾記錄與本病無緊密關(guān)系但需同時治療的疾 病病 例：例： 主訴：主訴： 現(xiàn)病史：患兒于現(xiàn)病史：患兒于10天前無明顯誘因下發(fā)熱，熱峰天前無明顯誘因下發(fā)熱，熱峰39.5，熱前有畏寒，熱前有畏寒， 熱后無明顯大汗淋漓。熱后無明顯大汗淋漓。5天前去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予天前去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“頭孢頭孢”、“阿昔阿昔 洛韋洛韋”靜滴靜滴3天，未見效。天，未見效。7月月8日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，攝胸片示日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，攝胸片示“右下右下 肺炎，右側(cè)胸膜炎肺炎，右側(cè)胸膜炎”，胸部，胸部CT示示“右下肺大片密度增高影右下肺大片密度增高影”，予，予“頭頭 孢哌酮孢哌酮”、“阿奇霉素阿奇霉素”、 “紅霉素紅霉素”靜滴靜滴4

5、天，未見效。前天起出天，未見效。前天起出 現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，干咳少痰，夜咳明顯，無犬吠樣咳嗽，咳末無雞現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，干咳少痰，夜咳明顯，無犬吠樣咳嗽，咳末無雞 鳴樣回聲。昨夜乃來本院進(jìn)一步診治，查血：鳴樣回聲。昨夜乃來本院進(jìn)一步診治，查血：WBC8.5109/L,N 53.5%,CRP 41mg/L。收住入院。收住入院 患病以來精神可，情緒穩(wěn)定，睡眠良好，食欲減少，二便無殊，無體患病以來精神可，情緒穩(wěn)定，睡眠良好，食欲減少，二便無殊，無體 重改變。重改變。 例例： 主訴：主訴： 現(xiàn)病史：患兒現(xiàn)病史：患兒3月前月前哭吵后哭吵后首次出現(xiàn)暈厥，表現(xiàn)為雙眼緊閉，面色蒼首次出現(xiàn)暈厥，表現(xiàn)為雙眼緊閉，

6、面色蒼 白，四肢端冷，肢體無力，喚之不應(yīng)，患兒自覺頭暈，眼前發(fā)黑，全白，四肢端冷，肢體無力，喚之不應(yīng)，患兒自覺頭暈，眼前發(fā)黑，全 身乏力，自覺神志不清，但不能動彈和言語，無口吐泡沫，無大、小身乏力，自覺神志不清，但不能動彈和言語，無口吐泡沫，無大、小 便失禁，無四肢強直抽動，無面色發(fā)紺，無發(fā)熱，平躺便失禁，無四肢強直抽動，無面色發(fā)紺，無發(fā)熱，平躺10分鐘緩解。分鐘緩解。 此后分別于此后分別于5.15、5.17再次出現(xiàn)暈厥，具體情況同前。再次出現(xiàn)暈厥，具體情況同前。1天前患兒出現(xiàn)天前患兒出現(xiàn) 胸悶、呼吸急促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮胸悶、呼吸急促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“癔癥癔癥”予吸氧、補液后緩解，今來予吸氧、補液

7、后緩解，今來 我院，以我院，以“暈厥待查暈厥待查”收入院。收入院。 患病以來精神可，睡眠良好，胃納一般，無體重改變。患病以來精神可，睡眠良好，胃納一般，無體重改變。 既既 往往 史史 主要對過去的健康狀況了解主要對過去的健康狀況了解 尤其是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病進(jìn)行了解尤其是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病進(jìn)行了解 包括曾患疾?。ㄓ绕涫莻魅静“ㄔ技膊。ㄓ绕涫莻魅静?及診治情況及診治情況 外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史 輸血反應(yīng)史輸血反應(yīng)史 藥物食物過敏史藥物食物過敏史 既既 往往 史史 咳嗽咳痰史咳嗽咳痰史 哮喘史哮喘史 腹痛史、腹瀉史腹痛史、腹瀉史 尿頻尿痛史尿頻尿痛史 高熱抽搐史高熱抽搐史 出血史出血史 個個 人

8、人 史史 1. 出生史：出生史：胎產(chǎn)次（胎產(chǎn)次（GP）、出生體重、難產(chǎn)史）、出生體重、難產(chǎn)史 2. 喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)史：母乳、混合、人工母乳、混合、人工 3. 生長發(fā)育史：生長發(fā)育史：嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期 4. 預(yù)防接種史預(yù)防接種史: 疫苗的名稱、時間、次數(shù)、有無反應(yīng)疫苗的名稱、時間、次數(shù)、有無反應(yīng) 兒童計劃免疫程度兒童計劃免疫程度 出生出生 BCG 乙肝疫苗乙肝疫苗 1個月個月 乙肝疫苗乙肝疫苗 2個月個月 脊髓灰質(zhì)炎糖丸脊髓灰質(zhì)炎糖丸 3個月個月 脊髓灰質(zhì)炎糖丸脊髓灰質(zhì)炎糖丸 百白破混合制劑百白破混合制劑 4個月個月 脊髓灰質(zhì)炎糖丸脊髓灰質(zhì)炎糖丸 百白破混合制劑百白破混

9、合制劑 5個月個月 百白破混合制劑百白破混合制劑 6個月個月 乙肝疫苗乙肝疫苗 8個月個月 麻疹減毒活疫苗麻疹減毒活疫苗 1.5-2歲歲 百白破混合制劑復(fù)種百白破混合制劑復(fù)種 4歲歲 脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種 7歲歲 百白破復(fù)種百白破復(fù)種 麻疹疫苗復(fù)種麻疹疫苗復(fù)種 12歲歲 乙肝疫苗復(fù)種乙肝疫苗復(fù)種 家家 族族 史史 類似疾病類似疾病 近親結(jié)婚近親結(jié)婚 父母親健康狀況，三代中有死亡者需注明死因父母親健康狀況，三代中有死亡者需注明死因 家族性遺傳性疾病史家族性遺傳性疾病史 傳染病接觸史（結(jié)核?。﹤魅静〗佑|史（結(jié)核?。?其他密切接觸者的健康狀況其他密切接觸者的健康狀況 兒科體格檢查兒科

10、體格檢查特點特點 嬰幼兒易哭鬧，先要取得其信任和合作嬰幼兒易哭鬧，先要取得其信任和合作 檢查體位不強求一律，增加患兒安全感檢查體位不強求一律，增加患兒安全感 檢查順序靈活掌握檢查順序靈活掌握 嬰兒可坐或抱著，以不影響檢查為度嬰兒可坐或抱著，以不影響檢查為度 年長兒體檢時體位要求同成人年長兒體檢時體位要求同成人 記錄時要按規(guī)定順序，不要漏填記錄時要按規(guī)定順序，不要漏填 體格檢查體格檢查注意事項注意事項 注意清潔衛(wèi)生，防止交叉感染注意清潔衛(wèi)生，防止交叉感染 態(tài)度和藹，與患兒及其家屬溝通態(tài)度和藹，與患兒及其家屬溝通 動作輕柔，手與聽診器溫暖動作輕柔，手與聽診器溫暖 暴露程度適當(dāng)（自尊心、隱私）、注意

11、保暖暴露程度適當(dāng)（自尊心、隱私）、注意保暖 危重患兒邊檢查邊搶救危重患兒邊檢查邊搶救 體檢記錄：包括陽性和重要的陰性體征體檢記錄：包括陽性和重要的陰性體征 兒科體檢兒科體檢重點重點： 觸診與叩診的手法觸診與叩診的手法 掌握有兒科特點的測量：掌握有兒科特點的測量： 如頭圍、前囟、胸圍、上臂圍、身長等如頭圍、前囟、胸圍、上臂圍、身長等 要求掌握心、肺、腹視觸叩聽和神經(jīng)系統(tǒng)要求掌握心、肺、腹視觸叩聽和神經(jīng)系統(tǒng) 檢查內(nèi)容（腦膜刺激征、淺反射、病理征檢查內(nèi)容（腦膜刺激征、淺反射、病理征 等）與方法等。等）與方法等。 體格檢查體格檢查內(nèi)容內(nèi)容 一般狀況及一般測量一般狀況及一般測量 各系統(tǒng)的體格檢查各系統(tǒng)的

12、體格檢查 兒科?？魄闆r兒科?？魄闆r 一般狀況及一般測量一般狀況及一般測量 營養(yǎng)發(fā)育情況、意識營養(yǎng)發(fā)育情況、意識 、表情、對周圍事物、表情、對周圍事物 反應(yīng)、皮膚顏色、體位、病容、合作反應(yīng)、皮膚顏色、體位、病容、合作 體重體重 身高身高 體溫體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓血壓 各系統(tǒng)體格檢查各系統(tǒng)體格檢查 皮膚、黏膜皮膚、黏膜 淺表淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官頭部及其器官 頸部頸部 胸部胸部 胸廓胸廓 肺臟肺臟 心臟心臟 腹部：望聽觸叩腹部：望聽觸叩 四肢、脊柱四肢、脊柱 會陰會陰 肛門外肛門外 生殖器生殖器 血管血管 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 一般檢查一般檢查 神經(jīng)反射神經(jīng)反射 腦膜刺激征腦膜刺激征

13、 兒科?？魄闆r兒科專科情況 哭聲哭聲 面色面色 皮膚彈性皮膚彈性 水腫水腫 前囟前囟 閉閉 未閉（未閉（ cm）平）平 凸凸 凹凹 頭圍頭圍 胸圍胸圍 腹壁皮下脂肪腹壁皮下脂肪 眼球活動眼球活動 瞳孔大小瞳孔大小 對光反應(yīng)對光反應(yīng) 腹壁反射腹壁反射 提睪反射提睪反射 畢脫斑畢脫斑 其他其他 ：?？菩〗Y(jié)?？菩〗Y(jié) 完整住院病歷完整住院病歷 兒科病史兒科病史 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查 擬初步診斷：規(guī)范，完整擬初步診斷：規(guī)范，完整 ，順序，順序 檢查醫(yī)師簽名檢查醫(yī)師簽名 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄 當(dāng)日病情變化當(dāng)日病情變化 當(dāng)日體檢當(dāng)日體檢 前一日化驗報告及分析前一日化驗報告及分析 上

14、級醫(yī)師分析：病情分析，診斷上級醫(yī)師分析：病情分析，診斷, , 診斷依診斷依 據(jù)、鑒別診斷，進(jìn)一步需要的檢查、治療、據(jù)、鑒別診斷，進(jìn)一步需要的檢查、治療、 觀察、注意的問題觀察、注意的問題 病程記錄要求病程記錄要求 自覺癥狀及一般情況描寫自覺癥狀及一般情況描寫 病情及體征變化病情及體征變化 特殊檢查適應(yīng)癥與結(jié)果、意義特殊檢查適應(yīng)癥與結(jié)果、意義 重要化驗結(jié)果與輔助檢查結(jié)果記載與分析重要化驗結(jié)果與輔助檢查結(jié)果記載與分析 用藥指征、療效、副作用及更改治療方案理由用藥指征、療效、副作用及更改治療方案理由 會診理由與結(jié)果會診理由與結(jié)果 手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前談話、術(shù)后記錄、治療前談話手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前談話、術(shù)后記錄、治療前談話 兒科見習(xí)生病史要求及評價原則兒科見習(xí)生病史要求及評價原則 大病史大病史+上級醫(yī)生查房錄上級醫(yī)