泌尿系感染診斷治療指南

1、第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 基本定義基本定義 泌尿系感染又稱尿路感染泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿，是腎臟、輸尿 管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。 1尿路感染尿路感染 尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿 尿。尿。 2細(xì)菌尿細(xì)菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌 尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床尿可以是有癥狀的，

2、也可以是無癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床 根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿有意義的細(xì)菌尿”計數(shù)來表示尿路感計數(shù)來表示尿路感 染。染。 3膿尿膿尿 尿中存在白細(xì)胞尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵，通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵 的炎癥應(yīng)答。的炎癥應(yīng)答。 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 分類分類 尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。 依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(isolated or sporadic

3、 infection)和反復(fù)發(fā)作性感染和反復(fù)發(fā)作性感染(recurrent infection)，反，反 復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染（復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染（reinfection）和細(xì)菌持續(xù)存）和細(xì)菌持續(xù)存 在在(bacterial persistence)，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。 按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類：按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類： l單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） l復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等） l尿膿毒血癥尿膿

4、毒血癥 l男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不 在本指南中）在本指南中） 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 尿路感染的診斷尿路感染的診斷 1癥狀癥狀 對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血 尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感 染的可能性為染的可能性為90%。 2體檢體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特

5、異性。發(fā)熱、心 動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。 3實驗室檢查實驗室檢查 (1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普 遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。 1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽( nitrite， NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引

6、起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù) 105CFU/ml時多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)時多數(shù)呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì) 胞酯酶胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。 2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性 60%100%，特異性，特異性49%100%。應(yīng)注意，尿檢沒有。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染不能除外上尿路感染 ，同時尿，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。也

7、可見于非感染性腎疾病。 (2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。 1)尿標(biāo)本收集尿標(biāo)本收集 排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。 導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。 恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在 新生兒和截癱患者也可以使用。新生兒和截癱患者也可以使用。 2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌

8、菌落計數(shù)數(shù)量的說明：關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：美國感染疾病學(xué)會美國感染疾病學(xué)會(IDSA)和歐洲臨床微和歐洲臨床微 生物學(xué)和感染疾病學(xué)會（生物學(xué)和感染疾病學(xué)會（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù) 雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)10CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng) 104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路 感染導(dǎo)尿標(biāo)本感染導(dǎo)尿標(biāo)本l04CFU/ml。 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 尿路感染的診

9、斷尿路感染的診斷 在此我們?nèi)匀灰灾袊l(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基在此我們?nèi)匀灰灾袊l(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基 礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個條件之一即可診斷：臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個條件之一即可診斷： 1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù) 104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105CFU/ml。 2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每）在每30個視野數(shù)

10、中有個視野數(shù)中有 半數(shù)視野見到細(xì)菌。半數(shù)視野見到細(xì)菌。 3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或周）有內(nèi)鏡檢查或 留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)、革蘭陰性桿菌菌數(shù) 105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。應(yīng)視為尿路感染。 4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 尿路感染的診斷尿路感染的診斷 第一節(jié)第一節(jié) 總論總論 治療治療 1一般治療一般治療 包括對

11、癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。 2抗菌藥物治療抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù) 藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪?jīng)驗性抗菌藥物治療。藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪?jīng)驗性抗菌藥物治療。 但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培 養(yǎng)結(jié)果不符。養(yǎng)結(jié)果不符。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 （一）定義（一）定義 單純性尿路感染是指發(fā)生于泌

12、尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免 疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不 會對腎臟功能造成影響。會對腎臟功能造成影響。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 1急性單純性膀胱炎急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會 陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。 2急性單純性腎盂腎炎急性單純性腎盂腎炎 患

13、者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛患者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛 等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。 （三）診斷（三）診斷 通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 （四）治療（四）治療 1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (1)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹 諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎諾酮類

14、、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎 患者經(jīng)單劑療法或患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。 (2)對癥治療。對癥治療。 2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠 婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療 對僅有輕度發(fā)熱和（或）對僅有輕度發(fā)熱和（或） 肋脊

15、角叩痛的腎盂腎炎，或肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有 效抗菌藥物效抗菌藥物1 4日。如果用藥后日。如果用藥后4872小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選 用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥1 4日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù) 藥敏試驗改藥，再治療藥敏試驗改藥，再治療6周。周。 對發(fā)熱超過對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身 中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外

16、給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注 射），在退熱射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三 代頭孢菌素類等）完成代頭孢菌素類等）完成2周療程。周療程。 藥物選擇：第藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素，代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素， 如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如 頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾頭孢他啶、頭孢哌酮

17、等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾 酮耐藥和酮耐藥和ESBLs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用p內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥物，復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物治療；氨基糖苷類抗菌藥物， 但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 單純性尿路感染單純性尿路感染 4無癥狀菌尿無癥狀菌尿(ASB)的治療的治療 推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo) 致尿道黏膜出血的侵人性操作的致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦

18、女、患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、 老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)進(jìn) 行治療。行治療。 5復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療 再感染：可考慮用低劑量長療程再感染：可考慮用低劑量長療程 抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一： 如如SMZ-TMP半片或一片、半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損（為防止腎功能損 害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟

19、沙星害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg 等，此外，亦可采用每等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女 性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再 發(fā)，則再給予此療法發(fā)，則再給予此療法12年或更長。復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏年或更長。復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏 感抗菌藥物，用最大允許劑量治療感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用周，如不奏效，可考慮延長療程或改用 注射用藥。注射

20、用藥。 6男性急性單純性泌尿道感染男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受通常只需接受7天治療方案。但合并前天治療方案。但合并前 列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù) 雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感周，并排除其他致感 染的危險因素。染的危險因素。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 （一）定義和分級（一）定義和分級 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增

21、加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的 疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性 尿路感染有尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列所列1條或條或1條以上的因素。條以上的因素。 表表15-1 復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素 留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿 殘余尿殘余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤 膀胱

22、輸尿管返流或其他功能異常膀胱輸尿管返流或其他功能異常 尿流改道尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮化療或放療損傷尿路上皮 圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染 腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 按照伴隨疾病將其分為兩類：按照伴隨疾病將其分為兩類： 1尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除 ，留置導(dǎo)管的拔除。，留置導(dǎo)管的拔除。 2尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不

23、能完全去除的患者，如永 久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿 困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）o除了泌尿系疾病之除了泌尿系疾病之 外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。ㄍ猓瑥?fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。）和腎功能衰竭。 復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是復(fù)雜性尿路

24、感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是 腎功能衰竭。腎功能衰竭。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 （三）診斷（三）診斷 1病史采集（推薦）病史采集（推薦）復(fù)雜性復(fù)雜性UTI的病史采集包括：尿路感染癥狀：如的病史采集包括：尿路感染癥狀：如 尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全 身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病 本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其

25、本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其 是抗菌藥物的應(yīng)用史。是抗菌藥物的應(yīng)用史。 2體格檢查（推薦）體格檢查（推薦） 3輔助檢查輔助檢查 (1)尿常規(guī)（推薦）；尿常規(guī)（推薦）； (2)尿培養(yǎng)（推薦）；尿培養(yǎng)（推薦）； (3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。 若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的 血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血

26、癥先兆癥狀時，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥 敏試驗。敏試驗。 (4)影像學(xué)檢查（可選）影像學(xué)檢查（可選） 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 （四）治療（四）治療 1抗菌藥物治療抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物 。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)?。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)?抗菌藥物的耐藥情況，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估（包抗菌藥物的耐藥情況，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估（包 括對腎功能的評估）。抗菌藥物的經(jīng)驗性治療需根

27、據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié) 果隨時進(jìn)行修正（表果隨時進(jìn)行修正（表15-2）。）。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物 l 喹諾酮喹諾酮 l 氨基青霉素加氨基青霉素加BLI l 頭孢菌素（頭孢菌素（2代或代或3a代）代） l 氨基糖苷類氨基糖苷類 l 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇 推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗治療的抗菌藥物推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗治療的抗菌藥物 l 氟喹酮（如果未被用于初始治療）氟喹酮（如果未被用于初始治療） l 脲基青霉素（哌

28、拉西林）加脲基青霉素（哌拉西林）加BLI l 頭孢菌素頭孢菌素(3b代代) l 霉素氨丁三醇霉素氨丁三醇 l 碳青霉烯類抗菌藥物碳青霉烯類抗菌藥物 l 聯(lián)合治療：聯(lián)合治療： 氨基糖苷類氨基糖苷類+BLI 氨基糖苷類氨基糖苷類+氟喹諾酮氟喹諾酮 不推薦用于經(jīng)驗治療的抗菌藥物不推薦用于經(jīng)驗治療的抗菌藥物 l 氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林 l 甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時）甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時） BLI=-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 表表15-2經(jīng)驗治療的抗茵藥物選擇經(jīng)驗治療的抗茵藥物選擇 第二節(jié)第二節(jié) 各論各

29、論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染 一般推薦治療一般推薦治療714天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路 癥狀的患者治療時間通常為癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。天。 根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架 管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細(xì)菌耐藥。對于復(fù)雜性管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細(xì)菌耐藥。對于復(fù)雜性UTI患者不患者不 推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。推薦預(yù)防性應(yīng)

30、用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。 復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也 可選擇可選擇-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類代頭孢菌素、或者氨基糖苷類 ，磷霉素氨丁三醇對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷，磷霉素氨丁三醇對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷 伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染

31、如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報告，或者作為臨床嚴(yán)重如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報告，或者作為臨床嚴(yán)重 感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾 酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑復(fù)合制劑、抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖 苷類。苷類。 2治療后的隨訪治療后的隨訪 復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病復(fù)雜

32、性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病 的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異常或潛在性疾病不能得到糾正，則的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則 尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試 驗。驗。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 （一）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷（一）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷 1癥狀和體征癥狀和體征 超過超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀 的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。的感染中常見的癥狀

33、是發(fā)熱。 2菌尿和膿尿菌尿和膿尿 不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感 染進(jìn)行預(yù)測。染進(jìn)行預(yù)測。 （二）導(dǎo)管相關(guān)感染的治療（二）導(dǎo)管相關(guān)感染的治療 1無癥狀菌尿的治療無癥狀菌尿的治療 大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。 以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物： (1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案 的一部分；的一部分； (2)具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)

34、感染風(fēng)險的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）；具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）； (3)泌尿系手術(shù)的患者；泌尿系手術(shù)的患者； (4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌； 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 2有癥狀感染的治療有癥狀感染的治療 (1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留 置時間超過置時間超過7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作

35、為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng) 用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。 (2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通?？山o予廣譜抗菌關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通常可給予廣譜抗菌 藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。 在用藥后在用藥后4872小時應(yīng)對治療情況進(jìn)行評價，如果患者癥狀很快消失，通常小時應(yīng)對治療情況進(jìn)行評價，如果患者癥狀很快消失，通常 治療治療57天是足夠的；癥狀較重的患者

36、通常治療需要天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要1014天。偶爾尿培養(yǎng)天。偶爾尿培養(yǎng) 可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌 引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長期無根據(jù)使用引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長期無根據(jù)使用 抗菌藥物治療。抗菌藥物治療。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 （三）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防（三）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防 1推薦采用封閉引流系統(tǒng)。推薦采用封閉引流系統(tǒng)。 2嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的

37、插管和嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和 不適當(dāng)?shù)拈L期留管。不適當(dāng)?shù)拈L期留管。 3如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥ㄆ诟鼡Q導(dǎo)管外，推薦恥骨上如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥ㄆ诟鼡Q導(dǎo)管外，推薦恥骨上 引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。 4導(dǎo)管材質(zhì)的選擇導(dǎo)管材質(zhì)的選擇 含銀合金導(dǎo)尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅含銀合金導(dǎo)尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅 限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材 質(zhì)的導(dǎo)管。質(zhì)的導(dǎo)管。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)的尿路

38、感染 5導(dǎo)管相關(guān)的管理導(dǎo)管相關(guān)的管理 留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足 夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者 給予充分的液體來確保足夠的尿流。給予充分的液體來確保足夠的尿流。 更換導(dǎo)管的時間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)更換導(dǎo)管的時間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo) 管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給 藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)

39、常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌 尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。 6不推薦對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。不推薦對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。 7對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。 8留置尿管留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 （一）定義（一）定義 尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥尿膿毒血癥即

40、由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥 狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammator response syndrome ，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。即可診斷為尿膿毒血癥。 （二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué) 約約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌。尿膿毒血癥主要致病菌 是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。包括尿路感染、伴隨的其他

41、潛在疾病和感染性休克三方面。 （四）診斷（四）診斷 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷即可診斷 為尿膿毒血癥。為尿膿毒血癥。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 表表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病疾病標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 感染感染 人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的 ） 菌血病菌血病 通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時性的通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時性

42、的 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 對各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如對各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如 燒傷、胰腺炎）。燒傷、胰腺炎）。 全身反應(yīng)須具備以下全身反應(yīng)須具備以下2個或個或2個以上條件：個以上條件： 體溫體溫38或或90次分鐘次分鐘 呼吸頻率呼吸頻率20次分鐘，或次分鐘，或PaC0232mmHg(12l09/L或或4l09/L或未成熟細(xì)胞或未成熟細(xì)胞10% 膿毒血癥膿毒血癥 由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 疾病疾病標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 低血壓低血壓

43、無其他原因引起的收縮壓無其他原因引起的收縮壓40mmHg 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥 膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不 足或低血壓足或低血壓 感染性休克感染性休克 在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注 異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管 的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異 常常 難治性感染休克難治性感染休克 感染性休克持續(xù)時間超過感染性休克持續(xù)時間超過1小時并對輸液小時并對輸

44、液 和藥物介入治療無反應(yīng)和藥物介入治療無反應(yīng) 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 （五）尿膿毒血癥的治療（五）尿膿毒血癥的治療 推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理 病人。治療包含以下病人。治療包含以下4個基本策略：個基本策略： 1復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦） (1)擴容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到擴容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到812mmHg，尿量，尿量0.5ml/(kgh)以以 上，以及上，以及65mmHg平均血壓平均血壓90mmHg。 (2)如

45、果平均血壓不能到達(dá)如果平均血壓不能到達(dá)6590mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。 (3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度70%。 (4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì) 胞壓積胞壓積30%。 第二節(jié)第二節(jié) 各論各論 尿膿毒血癥尿膿毒血癥 2抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑一旦懷疑 尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物

46、治療 。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體， 可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥 患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒 有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林 他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。他唑巴坦或碳青

47、霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。 3控制合并因素（推薦）控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管 ，雙，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用 合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。 第三節(jié)第三節(jié) 泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1

48、各型妊娠期尿路感染的特點和藥物治療各型妊娠期尿路感染的特點和藥物治療 (1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時治療。無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時治療。 推薦根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予推薦根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予57天抗菌藥物治療，治療后天抗菌藥物治療，治療后14周應(yīng)再行尿培養(yǎng)周應(yīng)再行尿培養(yǎng) 檢查了解治療效果。檢查了解治療效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根 據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié)天抗

49、菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié) 果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。 治療治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日 睡前口服頭孢呋辛睡前口服頭孢呋辛125250mg或呋喃妥因或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。 (3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予抗急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予抗 菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待

50、藥敏試驗結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、 或三頭孢菌素、或氨基青霉素加或三頭孢菌素、或氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng) 繼續(xù)口服抗菌藥物至少繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。天。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 2妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響：妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響

51、： (1)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避 免應(yīng)用。免應(yīng)用。 (2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉 素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保 證用藥安全有效。證用藥安全有效。 (3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感 染時可選用

52、。青霉素類、頭孢菌素類等染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 推薦用藥時參考美國食品藥品管理局推薦用藥時參考美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危 險性分類（表險性分類（表15-4）。）。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng) 用用 FDA分類 抗菌藥物 A在孕婦中研究證實無危險性 B動物中研究無危險性；但人類研究 資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕?類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類+p內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素

53、磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C動物研究顯示毒性，人體研究資料 不充分，但用藥時可能患者的受益大 于危險性 亞胺培南西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D已證實對人類有危險性，但仍可能 受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙 胺 利巴韋林 表15-4抗茵藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 注：注： (1)妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的

54、受益程度及可能妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能 的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)類：在確有應(yīng) 用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用但在確有應(yīng)用指征、類：避免應(yīng)用但在確有應(yīng)用指征、 且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用類：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲

55、萬古霉素）、氯霉素、磺 胺藥、氟胞嘧啶時必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案胺藥、氟胞嘧啶時必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 （二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能不全時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況：肝功能不全時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況： 1主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒 性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量應(yīng)用，治療過程中需嚴(yán)性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量應(yīng)用，

56、治療過程中需嚴(yán) 密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬 此類。此類。 2藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減 少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥物。氯霉素、利少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥物。氯霉素、利 福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 3藥物經(jīng)肝、

57、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升 高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝 、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛 西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。 4藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉藥物主要經(jīng)腎排泄，肝

58、功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉 、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。 氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng)氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng) 用時仍需注意。用時仍需注意。 具體藥物的選擇參見表具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說明書，結(jié)合，使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說明書，結(jié)合 患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式?；颊叩牟∏檎{(diào)整劑量和給藥方式。 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)

59、用 抗菌藥物抗菌藥物 肝功能不全時的應(yīng)肝功能不全時的應(yīng) 用用 青霉素青霉素 慶大霉素慶大霉素 萬古霉素萬古霉素 氧氟沙星氧氟沙星 按原治療量應(yīng)用按原治療量應(yīng)用 頭孢唑啉頭孢唑啉 妥布霉素妥布霉素 去甲萬古霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星 頭孢他啶頭孢他啶 阿米卡星等氨基糖苷類阿米卡星等氨基糖苷類 多粘菌素多粘菌素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 諾氟沙星諾氟沙星 哌拉西林哌拉西林 頭孢噻吩頭孢噻吩 紅霉素紅霉素 甲硝唑甲硝唑 嚴(yán)重肝病時減量慎用嚴(yán)重肝病時減量慎用 阿洛西林阿洛西林 頭孢噻肟頭孢噻肟 克林霉素克林霉素 氟羅沙星氟羅沙星 美洛西林美洛西林 頭孢曲松頭孢曲松 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 羧芐西林羧芐西林

60、 頭孢哌酮頭孢哌酮 伊曲康唑伊曲康唑 林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 異煙肼異煙肼* 肝病時減量慎用肝病時減量慎用 紅霉素酯化物紅霉素酯化物 兩性霉素兩性霉素 B 磺胺藥磺胺藥肝病時避免應(yīng)用肝病時避免應(yīng)用 四環(huán)素類四環(huán)素類 酮康唑酮康唑 氯霉素氯霉素 咪康唑咪康唑 利福平利福平 特比萘芬特比萘芬 注：*活動性肝病時避免應(yīng)用 表表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用 （三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用 1基本原則基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物