醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)類課件：腹部損傷

1、第四十一章第四十一章 腹部損傷腹部損傷 第一節(jié) 概述 腹部損傷平時(shí)發(fā)病率腹部損傷平時(shí)發(fā)病率0.4 %1.8% ， 戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率高達(dá)戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率高達(dá)50%。 分類分類 閉合性：腹壁完好閉合性：腹壁完好 開放性：穿透?jìng)焊鼓p傷，多伴有內(nèi)臟損傷開放性：穿透?jìng)焊鼓p傷，多伴有內(nèi)臟損傷 非穿透?jìng)簾o腹膜破損，偶伴有內(nèi)臟非穿透?jìng)簾o腹膜破損，偶伴有內(nèi)臟 損傷損傷 貫通傷：入口貫通傷：入口+ +出口出口 盲管傷：入口盲管傷：入口 病因病因 （一）開放性：（一）開放性：刀刺、槍彈、彈片刀刺、槍彈、彈片 閉合性：閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、墜落、碰撞、沖擊、擠壓、 拳打腳踢等鈍性暴力拳打腳踢等鈍性暴力 (二

2、）嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、二）嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、 面積受力大小）、速度、硬度、面積受力大小）、速度、硬度、 著力部位、作用方向，還受到解剖著力部位、作用方向，還受到解剖 特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理狀況和功能特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理狀況和功能 狀態(tài)有關(guān)。狀態(tài)有關(guān)。 （一）單純腹壁損傷。（一）單純腹壁損傷。 （二）實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜（二）實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜 大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi)大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi) 出血。出血。 （三）空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、（三）空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、 膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎。膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎。 （四）空腔、實(shí)質(zhì)臟器

3、兼有損傷。（四）空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹腔內(nèi)出血 診斷診斷 重點(diǎn)：重點(diǎn)： 受傷過程受傷過程+ +體征體征 急重癥急重癥: :止血止血+ +抗休克抗休克+ +維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)）維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)） 合并腹部外損傷：合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，如顱腦損傷，胸部損傷， 脊柱四肢骨折。脊柱四肢骨折。 開放性傷：開放性傷：慎重考慮是否為穿透?jìng)Ｉ髦乜紤]是否為穿透?jìng)?診斷診斷 1、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件， 姿勢(shì)，傷情變化及處理情況。姿勢(shì)，傷情變化及處理情況。 2、重視生命體征觀察：神志、脈搏，呼吸，體、重視生命體征觀

4、察：神志、脈搏，呼吸，體 溫，血壓。溫，血壓。 3、全面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程、全面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程 度，范圍，變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，度，范圍，變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音， 腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽性。腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽性。 4、必要的化驗(yàn)和輔檢：血、尿常規(guī)，淀粉酶、必要的化驗(yàn)和輔檢：血、尿常規(guī)，淀粉酶、X光光 一、一、 注意有無內(nèi)臟傷注意有無內(nèi)臟傷 發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷： 早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。 持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心

5、、嘔吐。 有明顯腹膜刺激征。有明顯腹膜刺激征。 有氣腹。有氣腹。 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 有便血，嘔血，尿血者。有便血，嘔血，尿血者。 直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。 診斷診斷 氣腹的X線表現(xiàn) 1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損 傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定 胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。 2、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提 示泌尿系損傷。示泌尿系損傷。 3、

6、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者）， 提示肝、脾傷。提示肝、脾傷。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。 診斷診斷 二、什么臟器受到損傷： 1、腹部以外的合并損傷、腹部以外的合并損傷 2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 3、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷 診斷診斷 三、是否多發(fā)損傷 1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、B超超 3、X線線 4、CT 5、放射性核素、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡、腹腔鏡 8、剖腹探查、剖腹探查 診斷診斷

7、四、診斷有困難： 肝左內(nèi)葉近后緣見小片高密度影，境界欠清 肝左內(nèi)葉肝破裂 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 診斷性腹腔灌洗術(shù)：診斷性腹腔灌洗術(shù)： A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容 物或證明是尿液。物或證明是尿液。 B、 顯微鏡下顯微鏡下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶、淀粉酶100 Somogyi單位。單位。 D、 灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。 診斷診斷 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：未能明確有無內(nèi)臟損傷適應(yīng)癥：未能明確有無內(nèi)臟損傷 輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷 治療：治療： 輸血補(bǔ)液輸血補(bǔ)液 抗生素應(yīng)用抗生素

8、應(yīng)用 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 觀察：觀察： 每每30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部B超及進(jìn)行腹穿超及進(jìn)行腹穿 禁止搬動(dòng)、禁止痛禁止搬動(dòng)、禁止痛 治療治療 治療治療 手術(shù)探查指征：手術(shù)探查指征： 1 腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者。腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者。 2 腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。 3 全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈 快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者?？欤w溫

9、及白細(xì)胞總數(shù)上升者。 4 膈下有游離氣體者。膈下有游離氣體者。 5 RBC進(jìn)行性下降者。進(jìn)行性下降者。 6 BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。 7 腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸 內(nèi)容物者。內(nèi)容物者。 8 胃腸出血者。胃腸出血者。 9 積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者 治療治療 手術(shù)探查指征：手術(shù)探查指征： 腹部損傷的處理原則腹部損傷的處理原則 1、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅 最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心最大的損傷，如

10、呼吸困難，開放性氣胸，心 包填塞，明顯的外出血等。包填塞，明顯的外出血等。 2、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器 損傷損傷 3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他 軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。 4、穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)、穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。 治療治療 第二節(jié)第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則 脾破裂（最常見）脾破裂（最常見） 占腹部損傷的占腹部損傷的40%，病脾更易破裂。，病脾更易破裂。 脾破裂脾破裂 病理解剖 分

11、級(jí) 治療 1、中央型級(jí)：長(zhǎng)5cm 深1cm 保守 2、被膜下（延遲性脾破 裂，切脾） 3、 真 性 膈面：脾上極，出 血量中 級(jí)：長(zhǎng)5cm, 深1cm 保脾（兒 童 ） 臟面：脾門,出血 量大 級(jí)：傷及脾門、脾 部分離斷 切脾 ：廣泛破裂，脾蒂、 脾A、V主干受損 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 一、特點(diǎn)：一、特點(diǎn)： 1、右肝左肝 2、腹膜炎較明顯（含膽汁） 3、中央型繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。 肝破裂肝破裂 胰腺損傷胰腺損傷 1、受傷機(jī)制：壓力上腹胰脊柱 2、癥狀：上腹疼痛 3、體征：上腹壓痛、肌緊張彌漫性腹膜炎 4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回聲不均，胰周積液 6、C T：胰輪廓不完整，胰

12、周積液 一、診斷：一、診斷： 胰腺損傷胰腺損傷 二、手術(shù)方式：二、手術(shù)方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ) 3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端 切除 4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸 R-Y吻合術(shù) 三、術(shù)后并發(fā)癥：三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。 處理：處理：引流，善寧，營(yíng)養(yǎng)。 十二指腸損傷十二指腸損傷 特點(diǎn)：特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部損傷少見，常于二、三部 損傷在腹膜內(nèi)，損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷有腹膜炎易診斷 損傷在腹膜后，損傷在腹膜后，早期常無明顯癥早期常無明顯癥 狀體征，易漏診狀體征，易漏診 危險(xiǎn)性：危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)死亡高達(dá)10-27.8 24H手術(shù)死

13、亡率手術(shù)死亡率5-11% 24H手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率40- 50% 十二指腸損傷十二指腸損傷 有下述情況者可供給診斷有下述情況者可供給診斷: : 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛右上腹或腰部持續(xù)性疼痛, ,陣發(fā)加劇陣發(fā)加劇, ,右肩或右肩或 右睪放射右睪放射 上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛 腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化 血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高 十二指腸損傷十二指腸損傷 平片見右腎及腰大肌輪廓模糊平片見右腎及腰大肌輪廓模糊, ,時(shí)見腹膜后花斑時(shí)見腹膜后花斑 狀改變狀改變( (積氣積氣)并逐漸擴(kuò)展并逐漸擴(kuò)展 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見

14、外溢胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢 直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感 手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫, ,組織染黃組織染黃/ 腸系膜根部捻發(fā)感腸系膜根部捻發(fā)感 十二指腸損傷十二指腸損傷 單純修補(bǔ)術(shù)單純修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)方式手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 十二指腸憩室化十二指腸憩室化 漿膜切開血腫清除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù) ( (粘膜完整粘膜完整) ) 小腸、結(jié)腸破裂小腸、結(jié)腸破裂 小腸 結(jié)腸 發(fā)生率 高 低 診斷 容易 較困難 彌漫性胰膜 炎 出現(xiàn)早 出

15、現(xiàn)晚 手術(shù)方式 修補(bǔ) 右半：修補(bǔ)、切除吻合右半：修補(bǔ)、切除吻合 切除吻合 左半：修補(bǔ)、切除吻合左半：修補(bǔ)、切除吻合+ 造瘺、外造瘺、外 置、結(jié)腸灌洗置、結(jié)腸灌洗 術(shù)后并發(fā)癥 少 結(jié)腸瘺 直腸損傷直腸損傷 表現(xiàn) 手術(shù) 盆底腹膜反折 以上 腹膜炎 修補(bǔ)、切除 吻合乙狀 結(jié)腸造瘺 盆底腹膜反折 以下 1、直腸周圍感染。 2、肛門排血、排尿。 3、會(huì)陰部傷口溢糞。 4、尿中帶糞。 5、指檢帶血、破口。 6、直腸鏡。 引流乙狀 結(jié)腸造瘺， 期手術(shù)： 23個(gè)月后 閉合造口。 腹膜后血腫腹膜后血腫 損傷器官損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨折、腹膜后血管腹膜后臟器、骨盆骨折、腹膜后血管 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽性。腹穿陽性。 腹膜后血腫腹膜后血腫 處