結核病[課件]

1、（tuberculosis）人類控制結核病中三個里程碑人類控制結核病中三個里程碑l1882年年3月月Koch發(fā)現(xiàn)結核桿菌。發(fā)現(xiàn)結核桿菌。l抗結核藥物的問世?？菇Y核藥物的問世。l分子生物學技術在結核病研究中的應用。分子生物學技術在結核病研究中的應用。 n全球結核感染全球結核感染20億（我國億（我國5億）億） 病人病人2000萬萬 （我國（我國600萬）。萬）。n 每年死于結核每年死于結核300萬（我國萬（我國25萬）萬） 兒童兒童30萬。萬。n艾滋病與結核雙重感染感染達艾滋病與結核雙重感染感染達40%-50%。 農村農村城市，邊疆城市，邊疆沿海沿海我國結核病疫情呈我國結核病疫情呈“三高一低三高一

2、低”： ：活動性：活動性TB 523/10萬萬 ：20.9/10萬萬 ：初始：初始28.1%,繼發(fā)繼發(fā)41.1 ：2.8%l1990年第三次全國結核流行病學調查年第三次全國結核流行病學調查： 兒童結核菌素試驗陽性率為 23.4% 7歲感染率為 6.6% 0-14歲平均感染率為 9.6% 年感染率為 0.97%在兒童中防治結核病的重要性在兒童中防治結核病的重要性v1993年年5月月WHO宣布宣布“全球結核病處于緊急全球結核病處于緊急狀態(tài)狀態(tài)” 原因：HIV的流行 耐藥結核菌株的產生 對結核病人的管理不善，防治不力v1998年再次強調年再次強調“遏制結核病行動已刻不容遏制結核病行動已刻不容緩緩”v

3、我國政府我國政府1991年確定肺結核為乙類傳染病，年確定肺結核為乙類傳染病，發(fā)布了發(fā)布了“結核病防治管理辦法結核病防治管理辦法”l（一）結核病的變態(tài)反應：（一）結核病的變態(tài)反應：l 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌T細胞具免疫活性T細胞母細胞轉化釋放移動抑制因子使巨噬細胞聚集在局部反應區(qū)肺內病灶發(fā)生滲出性周圍炎l（二）結核病的免疫（二）結核病的免疫l細胞免疫細胞免疫l感染后發(fā)病與否取決于感染后發(fā)病與否取決于： 細菌的數(shù)量、菌群和毒力 機體的免疫功能 易感性l 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌T細胞具免疫活性T細胞母細胞母細胞轉化釋放趨化因子趨化因子移動抑制因子移動抑制因子激活因子激活因子使巨噬細胞

4、聚集在局部反應區(qū)肺內病灶發(fā)生滲出性周圍炎抵抗TB菌產生水解酶和殺菌素高濃度的結素樣產物巨噬細胞死亡TB結節(jié)巨噬細胞巨噬細胞不斷激活不斷激活不斷死亡不斷死亡 當激活速度，在巨噬細胞死亡前，細胞內的TB菌被殺滅， 病灶愈合病灶愈合。 T淋巴細胞淋巴細胞和巨噬細胞巨噬細胞功能的任何異常，機體抵抗力降低， 結核擴散結核擴散（三）變態(tài)反應與免疫的關系（三）變態(tài)反應與免疫的關系自然感染自然感染TB接種接種BCG產生免疫力產生免疫力（細胞免疫）產生變態(tài)反應產生變態(tài)反應（OT或PPD陽性）中等度變態(tài)反應變態(tài)反應過弱變態(tài)反應過強（一）（一）重癥感染重癥感染（濃厚感染）（濃厚感染） 母親有開放型肺母親有開放型肺T

5、B 患兒短時間吸入大量患兒短時間吸入大量TB菌菌 初次接觸初次接觸TB菌，體內致敏菌，體內致敏T淋巴細胞少淋巴細胞少 （二）組織器官對結核菌具有（二）組織器官對結核菌具有高度敏感性高度敏感性 肺內：病灶周圍炎肺內：病灶周圍炎。 肺外：肺外： PPD呈強陽性呈強陽性 皮膚粘膜受累皮膚粘膜受累皰疹性結膜炎、皰疹性結膜炎、 結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑; 一過性關節(jié)炎、漿膜炎一過性關節(jié)炎、漿膜炎; （三）淋巴系統(tǒng)（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及廣泛波及 同側及對側淋巴結均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應的肺門淋巴結病變較廣泛。（四）有（四）有全身播散全身播散傾向傾向小兒結核感染小兒結

6、核感染56周后易發(fā)生播散：周后易發(fā)生播散： 淋巴源性淋巴源性 血源性血源性 淋巴血源性（淋巴血源性（81.48%）r粟粒性結核病粟粒性結核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型急性粟粒型肺結核是其中的一部分）肺結核是其中的一部分）r結核性腦膜炎結核性腦膜炎Tuberculous meningitis（五）（五）病灶部位特殊病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結核可發(fā)生于肺內任何部位，小兒原發(fā)型肺結核可發(fā)生于肺內任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側，以右肺多見上葉下部，下葉上部、中葉外側，以右肺多見（六）病灶惡化以（六）病灶惡

7、化以干酪化干酪化多見。多見。 愈合方式以愈合方式以鈣化鈣化告終告終 原發(fā)型肺結核（原發(fā)型肺結核（l型）型） 血行播散型肺結核（血行播散型肺結核（ll型）型） 繼發(fā)型肺結核（繼發(fā)型肺結核（lll型）型） 結核性胸膜炎（結核性胸膜炎（lV型）型） 肺外結核（肺外結核（V型）型）Primary Pulmonary Tuberculosis是小兒肺結核病最常見的一種是小兒肺結核病最常見的一種臨床類型臨床類型原發(fā)型肺結核為結核桿菌初次原發(fā)型肺結核為結核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征包括：原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結結核支氣管淋巴結結核 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征

8、） 支氣管淋巴結結核支氣管淋巴結結核 （ 原發(fā)灶原發(fā)灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴結炎淋巴結炎支氣管淋巴結結核支氣管淋巴結結核 （胸內淋巴結結核）（胸內淋巴結結核）（ 原發(fā)病灶范圍小或已被吸收原發(fā)病灶范圍小或已被吸收原發(fā)型肺結核：原發(fā)型肺結核：60%發(fā)生在小兒，發(fā)生在小兒， 20%青少年青少年附：胸內淋巴結結核附：胸內淋巴結結核232例分析例分析男男 女女 1-3歲歲 3 -7歲歲 7 -12歲歲146 86 87 89 561、部位、部位：右側多見，胸膜下，右側多見，胸膜下， 肺上葉底部和下葉上部肺上葉底部和下葉上部2、基本病變、基本病變： 滲出性病變滲出性病變 增殖性病變增殖性病變 干酪壞死干

9、酪壞死結核性炎癥的主要病理特征結核性炎癥的主要病理特征： 上皮樣細胞結節(jié)上皮樣細胞結節(jié) Langerhans細胞浸潤細胞浸潤小兒機體處于高度過敏狀態(tài)小兒機體處于高度過敏狀態(tài)3、病理轉歸、病理轉歸 1）吸收好轉）吸收好轉 鈣化或硬結鈣化或硬結 出現(xiàn)鈣化病變至少出現(xiàn)鈣化病變至少612個月個月 2）進展）進展 病灶擴大病灶擴大 淋巴支氣管瘺淋巴支氣管瘺 肺不張、肺氣腫肺不張、肺氣腫 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 3）惡化）惡化 血行播散血行播散（一）癥狀：（一）癥狀： 1、 發(fā)熱發(fā)熱 2、 結核中毒癥狀結核中毒癥狀 納差、乏力、盜汗納差、乏力、盜汗 3、 呼吸道癥狀呼吸道癥狀 極少，可有干咳極少，可有干

10、咳 若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等， 多為病情嚴重的表現(xiàn)多為病情嚴重的表現(xiàn) 4、壓迫癥狀壓迫癥狀：當胸內淋巴結結核胸內當胸內淋巴結結核胸內 淋巴結明顯腫大時淋巴結明顯腫大時l壓迫喉返神經壓迫喉返神經聲音嘶啞聲音嘶啞l壓迫氣管、支氣管壓迫氣管、支氣管咳嗽、喘鳴、呼氣性咳嗽、喘鳴、呼氣性 或吸氣性梗阻或吸氣性梗阻。l壓迫靜脈壓迫靜脈前胸壁一側有怒張的靜脈網，前胸壁一側有怒張的靜脈網， 面部浮腫。面部浮腫。l壓迫膈神經壓迫膈神經惡心，嘔吐、打嗝。惡心，嘔吐、打嗝。（二）（二）體征體征 可有淺表淋巴結腫大，可有淺表淋巴結腫大， 以頸部淋巴結腫大較為明顯。以頸部淋

11、巴結腫大較為明顯。 肺部體征較少，肺部體征較少， 與肺內病變的廣泛程度不成比例與肺內病變的廣泛程度不成比例 肺外體征：肺外體征：皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑 （和）或多發(fā)性一過性關節(jié)炎（和）或多發(fā)性一過性關節(jié)炎早期診斷意義重大早期診斷意義重大（一）病史（一）病史：詳細詢問接觸史、詳細詢問接觸史、BCG接種接種史、傳染病史史、傳染病史 注意營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能狀態(tài)注意營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（三）三）PPD試驗試驗 PPD（Protein Purified Derivative） 純蛋白衍化物方法方法：皮內注射0.1ml（含5個結核菌

12、素單位） 的PPDlPPD結果判定結果判定：于4872H后觀測反應結果硬結直徑 20mm 強陽性l或有水皰和局部壞死PPD-Test陽性的臨床意義：l接種BCG后l曾感染TBl患結核病，有新活動病灶l臨床治愈，結核菌未全部死亡l由陰轉陽或反應程度由20mm 且增幅 6mm，顯示新近有感染PPD-Test陰性的臨床意義：l 變態(tài)反應前期變態(tài)反應前期 初次感染后初次感染后48周內周內l 免疫系統(tǒng)功能低下或暫時受干擾。免疫系統(tǒng)功能低下或暫時受干擾。 l 細胞免疫功能低下。細胞免疫功能低下。l 結素過期或技術不當結素過期或技術不當 。（四）（四）X線檢查（線檢查（X-ray）1、原發(fā)綜合征：、原發(fā)綜合

13、征： 原發(fā)病灶、原發(fā)病灶、 條索狀的淋巴管條索狀的淋巴管 腫大的淋巴結腫大的淋巴結2、支氣管淋巴結結核：、支氣管淋巴結結核：腫瘤型（結節(jié)型）腫瘤型（結節(jié)型）左側支氣管淋巴結結核左側支氣管淋巴結結核腫瘤型腫瘤型女，6歲。母有開放性肺TB，病史2年 2、支氣管淋巴結結核：、支氣管淋巴結結核： 浸潤型（炎癥型）浸潤型（炎癥型）右側支氣管淋巴結結核右側支氣管淋巴結結核浸潤型浸潤型女，5歲。腦脊液呈典型TBM改變支氣管淋巴結結核伴發(fā)淋巴結周圍炎支氣管淋巴結結核伴發(fā)淋巴結周圍炎（五）其他輔助檢查（五）其他輔助檢查 1、痰或胃液找結核菌、痰或胃液找結核菌 2、淺表淋巴結活檢、淺表淋巴結活檢 3、周圍血象、周圍血象 4、血沉、血沉 增快增快 5、纖維支氣管鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查 6、TB抗體抗體1、胸片檢查前，、胸片檢查前， 應與上感、氣管炎、風濕熱等鑒別應與上感、氣管炎、風濕熱等鑒別2、胸片檢查后，、胸片檢查后， 應與肺炎、支擴鑒別。應與肺炎、支擴鑒別。3、原發(fā)型肺結核以咳喘為主，、原發(fā)型肺結核以咳喘為主， 應與哮喘性支氣管炎鑒別。應與哮喘性支氣管炎鑒別。4、腫瘤型淋巴結腫大，、腫瘤型淋巴結腫大， 應與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。應與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。早期治療、聯(lián)合用藥、早期治療、聯(lián)合用藥、 規(guī)則用藥、短程療法規(guī)則用藥、短程療法 一般治療：休息、營養(yǎng)、一般治療：休息、營養(yǎng)