結(jié)核病[課件]

1、（tuberculosis）人類控制結(jié)核病中三個(gè)里程碑人類控制結(jié)核病中三個(gè)里程碑l1882年年3月月Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。l抗結(jié)核藥物的問(wèn)世?？菇Y(jié)核藥物的問(wèn)世。l分子生物學(xué)技術(shù)在結(jié)核病研究中的應(yīng)用。分子生物學(xué)技術(shù)在結(jié)核病研究中的應(yīng)用。 n全球結(jié)核感染全球結(jié)核感染20億（我國(guó)億（我國(guó)5億）億） 病人病人2000萬(wàn)萬(wàn) （我國(guó)（我國(guó)600萬(wàn)）。萬(wàn)）。n 每年死于結(jié)核每年死于結(jié)核300萬(wàn)（我國(guó)萬(wàn)（我國(guó)25萬(wàn)）萬(wàn)） 兒童兒童30萬(wàn)。萬(wàn)。n艾滋病與結(jié)核雙重感染感染達(dá)艾滋病與結(jié)核雙重感染感染達(dá)40%-50%。 農(nóng)村農(nóng)村城市，邊疆城市，邊疆沿海沿海我國(guó)結(jié)核病疫情呈我國(guó)結(jié)核病疫情呈“三高一低三高一

2、低”： ：活動(dòng)性：活動(dòng)性TB 523/10萬(wàn)萬(wàn) ：20.9/10萬(wàn)萬(wàn) ：初始：初始28.1%,繼發(fā)繼發(fā)41.1 ：2.8%l1990年第三次全國(guó)結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查年第三次全國(guó)結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查： 兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率為 23.4% 7歲感染率為 6.6% 0-14歲平均感染率為 9.6% 年感染率為 0.97%在兒童中防治結(jié)核病的重要性在兒童中防治結(jié)核病的重要性v1993年年5月月WHO宣布宣布“全球結(jié)核病處于緊急全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)狀態(tài)” 原因：HIV的流行 耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生 對(duì)結(jié)核病人的管理不善，防治不力v1998年再次強(qiáng)調(diào)年再次強(qiáng)調(diào)“遏制結(jié)核病行動(dòng)已刻不容遏制結(jié)核病行動(dòng)已刻不容緩緩”v

3、我國(guó)政府我國(guó)政府1991年確定肺結(jié)核為乙類傳染病，年確定肺結(jié)核為乙類傳染病，發(fā)布了發(fā)布了“結(jié)核病防治管理辦法結(jié)核病防治管理辦法”l（一）結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：（一）結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：l 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌T細(xì)胞具免疫活性T細(xì)胞母細(xì)胞轉(zhuǎn)化釋放移動(dòng)抑制因子使巨噬細(xì)胞聚集在局部反應(yīng)區(qū)肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎l（二）結(jié)核病的免疫（二）結(jié)核病的免疫l細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫l感染后發(fā)病與否取決于感染后發(fā)病與否取決于： 細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力 機(jī)體的免疫功能 易感性l 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌T細(xì)胞具免疫活性T細(xì)胞母細(xì)胞母細(xì)胞轉(zhuǎn)化釋放趨化因子趨化因子移動(dòng)抑制因子移動(dòng)抑制因子激活因子激活因子使巨噬細(xì)胞

4、聚集在局部反應(yīng)區(qū)肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎抵抗TB菌產(chǎn)生水解酶和殺菌素高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物巨噬細(xì)胞死亡TB結(jié)節(jié)巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞不斷激活不斷激活不斷死亡不斷死亡 當(dāng)激活速度，在巨噬細(xì)胞死亡前，細(xì)胞內(nèi)的TB菌被殺滅， 病灶愈合病灶愈合。 T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞功能的任何異常，機(jī)體抵抗力降低， 結(jié)核擴(kuò)散結(jié)核擴(kuò)散（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染自然感染TB接種接種BCG產(chǎn)生免疫力產(chǎn)生免疫力（細(xì)胞免疫）產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（OT或PPD陽(yáng)性）中等度變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)（一）（一）重癥感染重癥感染（濃厚感染）（濃厚感染） 母親有開放型肺母親有開放型肺T

5、B 患兒短時(shí)間吸入大量患兒短時(shí)間吸入大量TB菌菌 初次接觸初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏菌，體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞少淋巴細(xì)胞少 （二）組織器官對(duì)結(jié)核菌具有（二）組織器官對(duì)結(jié)核菌具有高度敏感性高度敏感性 肺內(nèi)：病灶周圍炎肺內(nèi)：病灶周圍炎。 肺外：肺外： PPD呈強(qiáng)陽(yáng)性呈強(qiáng)陽(yáng)性 皮膚粘膜受累皮膚粘膜受累皰疹性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑; 一過(guò)性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎一過(guò)性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎; （三）淋巴系統(tǒng)（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及廣泛波及 同側(cè)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個(gè)，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。（四）有（四）有全身播散全身播散傾向傾向小兒結(jié)核感染小兒結(jié)

6、核感染56周后易發(fā)生播散：周后易發(fā)生播散： 淋巴源性淋巴源性 血源性血源性 淋巴血源性（淋巴血源性（81.48%）r粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）肺結(jié)核是其中的一部分）r結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis（五）（五）病灶部位特殊病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見（六）病灶惡化以（六）病灶惡

7、化以干酪化干酪化多見。多見。 愈合方式以愈合方式以鈣化鈣化告終告終 原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（l型）型） 血行播散型肺結(jié)核（血行播散型肺結(jié)核（ll型）型） 繼發(fā)型肺結(jié)核（繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型）型） 結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（lV型）型） 肺外結(jié)核（肺外結(jié)核（V型）型）Primary Pulmonary Tuberculosis是小兒肺結(jié)核病最常見的一種是小兒肺結(jié)核病最常見的一種臨床類型臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征包括：原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征

8、） 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 （ 原發(fā)灶原發(fā)灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 （胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（ 原發(fā)病灶范圍小或已被吸收原發(fā)病灶范圍小或已被吸收原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核：60%發(fā)生在小兒，發(fā)生在小兒， 20%青少年青少年附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核232例分析例分析男男 女女 1-3歲歲 3 -7歲歲 7 -12歲歲146 86 87 89 561、部位、部位：右側(cè)多見，胸膜下，右側(cè)多見，胸膜下， 肺上葉底部和下葉上部肺上葉底部和下葉上部2、基本病變、基本病變： 滲出性病變滲出性病變 增殖性病變?cè)鲋承圆∽?干酪壞死干

9、酪壞死結(jié)核性炎癥的主要病理特征結(jié)核性炎癥的主要病理特征： 上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié) Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞浸潤(rùn)小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)3、病理轉(zhuǎn)歸、病理轉(zhuǎn)歸 1）吸收好轉(zhuǎn)）吸收好轉(zhuǎn) 鈣化或硬結(jié)鈣化或硬結(jié) 出現(xiàn)鈣化病變至少出現(xiàn)鈣化病變至少612個(gè)月個(gè)月 2）進(jìn)展）進(jìn)展 病灶擴(kuò)大病灶擴(kuò)大 淋巴支氣管瘺淋巴支氣管瘺 肺不張、肺氣腫肺不張、肺氣腫 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 3）惡化）惡化 血行播散血行播散（一）癥狀：（一）癥狀： 1、 發(fā)熱發(fā)熱 2、 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 納差、乏力、盜汗納差、乏力、盜汗 3、 呼吸道癥狀呼吸道癥狀 極少，可有干咳極少，可有干

10、咳 若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等， 多為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)多為病情嚴(yán)重的表現(xiàn) 4、壓迫癥狀壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi) 淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)l壓迫喉返神經(jīng)壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞聲音嘶啞l壓迫氣管、支氣管壓迫氣管、支氣管咳嗽、喘鳴、呼氣性咳嗽、喘鳴、呼氣性 或吸氣性梗阻或吸氣性梗阻。l壓迫靜脈壓迫靜脈前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)，前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)， 面部浮腫。面部浮腫。l壓迫膈神經(jīng)壓迫膈神經(jīng)惡心，嘔吐、打嗝。惡心，嘔吐、打嗝。（二）（二）體征體征 可有淺表淋巴結(jié)腫大，可有淺表淋巴結(jié)腫大， 以頸部淋巴結(jié)腫大較為明顯。以頸部淋

11、巴結(jié)腫大較為明顯。 肺部體征較少，肺部體征較少， 與肺內(nèi)病變的廣泛程度不成比例與肺內(nèi)病變的廣泛程度不成比例 肺外體征：肺外體征：皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 （和）或多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎（和）或多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎早期診斷意義重大早期診斷意義重大（一）病史（一）病史：詳細(xì)詢問(wèn)接觸史、詳細(xì)詢問(wèn)接觸史、BCG接種接種史、傳染病史史、傳染病史 注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體免疫功能狀態(tài)注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（三）三）PPD試驗(yàn)試驗(yàn) PPD（Protein Purified Derivative） 純蛋白衍化物方法方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個(gè)結(jié)核菌

12、素單位） 的PPDlPPD結(jié)果判定結(jié)果判定：于4872H后觀測(cè)反應(yīng)結(jié)果硬結(jié)直徑 20mm 強(qiáng)陽(yáng)性l或有水皰和局部壞死PPD-Test陽(yáng)性的臨床意義：l接種BCG后l曾感染TBl患結(jié)核病，有新活動(dòng)病灶l臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡l由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或反應(yīng)程度由20mm 且增幅 6mm，顯示新近有感染PPD-Test陰性的臨床意義：l 變態(tài)反應(yīng)前期變態(tài)反應(yīng)前期 初次感染后初次感染后48周內(nèi)周內(nèi)l 免疫系統(tǒng)功能低下或暫時(shí)受干擾。免疫系統(tǒng)功能低下或暫時(shí)受干擾。 l 細(xì)胞免疫功能低下。細(xì)胞免疫功能低下。l 結(jié)素過(guò)期或技術(shù)不當(dāng)結(jié)素過(guò)期或技術(shù)不當(dāng) 。（四）（四）X線檢查（線檢查（X-ray）1、原發(fā)綜合征：、原發(fā)綜合

13、征： 原發(fā)病灶、原發(fā)病灶、 條索狀的淋巴管條索狀的淋巴管 腫大的淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（結(jié)節(jié)型）腫瘤型（結(jié)節(jié)型）左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤型腫瘤型女，6歲。母有開放性肺TB，病史2年 2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 浸潤(rùn)型（炎癥型）浸潤(rùn)型（炎癥型）右側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核右側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型女，5歲。腦脊液呈典型TBM改變支氣管淋巴結(jié)結(jié)核伴發(fā)淋巴結(jié)周圍炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核伴發(fā)淋巴結(jié)周圍炎（五）其他輔助檢查（五）其他輔助檢查 1、痰或胃液找結(jié)核菌、痰或胃液找結(jié)核菌 2、淺表淋巴結(jié)活檢、淺表淋巴結(jié)活檢 3、周圍血象、周圍血象 4、血沉、血沉 增快增快 5、纖維支氣管鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查 6、TB抗體抗體1、胸片檢查前，、胸片檢查前， 應(yīng)與上感、氣管炎、風(fēng)濕熱等鑒別應(yīng)與上感、氣管炎、風(fēng)濕熱等鑒別2、胸片檢查后，、胸片檢查后， 應(yīng)與肺炎、支擴(kuò)鑒別。應(yīng)與肺炎、支擴(kuò)鑒別。3、原發(fā)型肺結(jié)核以咳喘為主，、原發(fā)型肺結(jié)核以咳喘為主， 應(yīng)與哮喘性支氣管炎鑒別。應(yīng)與哮喘性支氣管炎鑒別。4、腫瘤型淋巴結(jié)腫大，、腫瘤型淋巴結(jié)腫大， 應(yīng)與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。應(yīng)與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。早期治療、聯(lián)合用藥、早期治療、聯(lián)合用藥、 規(guī)則用藥、短程療法規(guī)則用藥、短程療法 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)