NSTE-ACS2015指南更新要點(diǎn)

1、 NSTE-ACS指南更新要點(diǎn)指南更新要點(diǎn) 胸痛急救中心胸痛急救中心 季帥季帥UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型急性冠脈綜合征段抬高型急性冠脈綜合征(STE ACS ST段抬高型段抬高型ACS ACS病理基礎(chǔ)：血栓形成病理基礎(chǔ)：血栓形成 指南的重要更新指南的重要更新pNSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層p介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)p抗栓治療：優(yōu)選新型抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一受體抑制劑，療程突破一年限制年限制p其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、其他

2、更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗術(shù)后抗血小板血小板 治療及二級(jí)預(yù)防管理治療及二級(jí)預(yù)防管理新指南針對(duì)新指南針對(duì)NSTE-ACS的的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的重要更新診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的重要更新強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)hs-cTn在在NSTE-ACS早期診斷中的價(jià)值早期診斷中的價(jià)值強(qiáng)調(diào)對(duì)強(qiáng)調(diào)對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行患者進(jìn)行心律監(jiān)測(cè)心律監(jiān)測(cè)Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在在NSTE-ACS診斷中的價(jià)值診斷中的價(jià)值Roffi M, et al. E

3、uropean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，）相比，hs-cTn：對(duì)急性MI具有更高的陰性預(yù)測(cè)值減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI使1型MI的檢出率增加4%20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷應(yīng)作為心肌損傷最敏感最敏感的標(biāo)記物來(lái)解釋（即水平越高，的標(biāo)記物來(lái)解釋（即水平越高，MI的可能性越的可能性越大）：大）：升高超過(guò)5倍正常上限，對(duì)1型MI有高預(yù)測(cè)值（90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)

4、值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個(gè)體檢測(cè)到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見(jiàn)的。cTn水平升高和水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來(lái)（水平變或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來(lái)（水平變化越顯著，急性化越顯著，急性MI的可能性越高）的可能性越高）新指南強(qiáng)調(diào)：新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測(cè)心律失常確診后需要監(jiān)測(cè)心律失常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)挝会t(yī)院?jiǎn)挝恍穆墒С１O(jiān)測(cè)心律失常監(jiān)測(cè)UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險(xiǎn)1中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediate care unit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）24小時(shí)NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險(xiǎn)2ICU（In

5、tensive care units）或CCU或中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediate care unit）24小時(shí)1 如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)40，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2 如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和藥和-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率。命的心律失常的發(fā)生率。Roffi M, et al

6、. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320指南的重要更新指南的重要更新pNSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層p介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)p抗栓治療：優(yōu)選新型抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制受體抑制劑，療程突破一年限制p其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板術(shù)后抗血小板 治療及二級(jí)預(yù)防管理治療及二級(jí)預(yù)防管理新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)高危患者應(yīng)在強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時(shí)內(nèi)

7、盡早行侵入治療小時(shí)內(nèi)盡早行侵入治療對(duì)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦對(duì)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高危患者，推薦立即侵入治療（推薦立即侵入治療（2h）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊?，存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高危患者，推薦早期侵入治療（推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中危患者，存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（推薦

8、侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無(wú)再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無(wú)再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程圖形式新指南首次以流程圖形式將危險(xiǎn)分層將危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合Roffi M,et al.European H

9、eart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸首次醫(yī)療接觸 診斷診斷NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心極高危極高危極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心高危高危高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危中危中危低危低危低危低?？蛇x轉(zhuǎn)運(yùn)可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇治療選擇立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合適如果合適行非侵入性檢查行非侵入性檢查介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑Radial access,perf

10、ormed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a transition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable

11、in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsation implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures. 推薦有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過(guò)渡到橈路徑。然而，也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法，股路徑是多種手術(shù)必不可少的，包括主動(dòng)脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。Roffi M,et al.European

12、 Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推薦推薦推薦等級(jí)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別In centres experienced with radial access, a radial approach is recommended for coronary angiography and PCI.有橈路徑經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈有橈路徑經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈造影和造影和PCIIA指南的重要更新指南的重要更新pNSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層p介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，

13、及早手術(shù)p抗栓治療：優(yōu)選新型抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制受體抑制劑，療程突破一年限制p其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板術(shù)后抗血小板 治療及二級(jí)預(yù)防管理治療及二級(jí)預(yù)防管理新指南對(duì)口服抗血小板藥物的推薦新指南對(duì)口服抗血小板藥物的推薦口服抗血小板治療推薦口服抗血小板治療推薦推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無(wú)禁忌癥的阿司匹林推薦用于所有無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者，負(fù)荷劑量患者，負(fù)荷劑量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿司匹林者），維持劑量司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無(wú)論何種治

14、療策略長(zhǎng)期使用。日，無(wú)論何種治療策略長(zhǎng)期使用。Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg (in aspirin-naive patients) and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種 P2Y12受體抑制劑，受體抑制劑，應(yīng)用時(shí)間為

15、應(yīng)用時(shí)間為12個(gè)月個(gè)月，除非患者存在，除非患者存在禁忌證如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)。A P2Y12 inhibitor is recommended, in addition to aspirin, for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.IA 替格瑞洛替格瑞洛 (負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量180mg，日劑量，日劑量90mg bid)：推薦用于所有無(wú)禁忌證：推薦用于所有無(wú)禁忌證*、缺血中、缺血中-高風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞

16、洛，包括險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開(kāi)始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開(kāi)始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) is recommended, in the absence of contraindications*, for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events (e.g. elevated cardiac troponi

17、ns), regardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel (which should be discontinued when ticagrelor is started).IB 普拉格雷普拉格雷(負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量60mg，日劑量，日劑量10mg)：推薦用于無(wú)禁忌證：推薦用于無(wú)禁忌證*、準(zhǔn)備接受、準(zhǔn)備接受PCI治療者。治療者。Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) is recommended in pati

18、ents who are proceeding to PCI if no contraindication.IB 氯吡格雷氯吡格雷 (負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300600mg，日劑量，日劑量75mg)：推薦僅用于無(wú)法獲得替格瑞洛：推薦僅用于無(wú)法獲得替格瑞洛或普拉普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel (300600 mg loading dose, 75 mg daily dose) is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require

19、oral anticoagulation.IB出血高風(fēng)險(xiǎn)者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個(gè)月治療。P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DES implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.IIbA冠狀動(dòng)脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。冠狀動(dòng)脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。It is not recommended to admin

20、ister prasugrel in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIB*替格瑞洛禁忌證：有顱內(nèi)出血史或活動(dòng)性出血患者*普拉格雷禁忌證：有顱內(nèi)出血史或活動(dòng)性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡75歲或體重1年。P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the ischaemic and bleeding risks of the patie

21、nt.IIbA在在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個(gè)月）個(gè)月）或延長(zhǎng)雙或延長(zhǎng)雙抗療程（如延長(zhǎng)至抗療程（如延長(zhǎng)至30個(gè)月）個(gè)月）。針對(duì)針對(duì)GP IIbIIIa受體抑制劑，新指南認(rèn)為受體抑制劑，新指南認(rèn)為常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)p（研究顯示）使用（研究顯示）使用GP IIb/IIIa 受受體抑制劑體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)加有關(guān)，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加p

22、這些研究中許多在早期常規(guī)使這些研究中許多在早期常規(guī)使用了用了P2Y12受體抑制劑。而受體抑制劑。而接接受普拉格雷或替格瑞洛治療的受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受受體抑制劑治療相對(duì)療效一致體抑制劑治療相對(duì)療效一致p接受普拉格雷或替格瑞洛治療接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，的患者，GP IIb/IIIa 受體抑制劑受體抑制劑應(yīng)僅限于應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥在血栓并發(fā)癥Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南降低

23、了對(duì)新指南降低了對(duì)GP IIbIIIa受體抑制劑的推薦受體抑制劑的推薦2011 ESC NSTE-ACS指南指南1GP IIb/IIIa受體抑制劑治療推薦受體抑制劑治療推薦推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平口服抗血小板、GP IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥物的聯(lián)合治療選擇，應(yīng)基于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)而做出選擇。IC已接受雙抗治療的高風(fēng)險(xiǎn)PCI患者（Tn升高，發(fā)現(xiàn)血栓），如果出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦加用GP IIb/IIIa受體抑制劑。IB高風(fēng)險(xiǎn)且未使用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行預(yù)負(fù)荷治療的患者，在冠脈造影前應(yīng)考慮阿司匹林加用依替巴肽或替羅非班。IIaC如果高風(fēng)險(xiǎn)患者存在進(jìn)行性缺血且出血風(fēng)險(xiǎn)低，在冠脈造影前應(yīng)

24、考慮在雙抗治療基礎(chǔ)上加用依替巴肽或替羅非班。IIbC接受侵入治療者，冠脈造影前不推薦常規(guī)使用GP IIb/IIIa受體抑制劑IIIA接受保守治療策略且正在使用雙抗治療者，不推薦使用GP IIb/IIIa 受體抑制劑。IIIA2015 ESC NSTE-ACS指南指南2GP IIb/IIIa受體抑制劑治療推受體抑制劑治療推薦薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平當(dāng)當(dāng)PCI存在需要急救的情況存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮或血栓并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮使用使用GP IIb/IIIa受體抑制劑受體抑制劑GPIIb/IIIa inhibitors during PCI should be consider

25、ed for bailout situations or thrombotic complications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的不推薦冠脈解剖不明確的患者使用患者使用GP IIb/IIIa受體抑受體抑制劑制劑It is not recommended to administer GPIIb/IIIa inhibitors in patients in whom coronary anatomy is not known.IIIAHamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054Roffi M, et al. Europ

26、ean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320兩種新上市抗血小板藥物：坎格雷洛和兩種新上市抗血小板藥物：坎格雷洛和Vorapaxar 因臨床證據(jù)不足，指南未對(duì)其使用進(jìn)行明確推薦因臨床證據(jù)不足，指南未對(duì)其使用進(jìn)行明確推薦p靜脈注射用靜脈注射用ADP類似物，大劑量給藥后快類似物，大劑量給藥后快速抑制血小板聚集，且在停止輸注后速抑制血小板聚集，且在停止輸注后1-2h內(nèi)恢復(fù)血小板功能內(nèi)恢復(fù)血小板功能p三項(xiàng)重要研究的薈萃分析：（三項(xiàng)重要研究的薈萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接

27、受接受PCI治療的治療的ACS患者中患者中，坎格瑞，坎格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療相比：洛與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療相比：坎格雷洛坎格雷洛1 1VorapaxarVorapaxar 2 219%RRR圍術(shù)期死亡、圍術(shù)期死亡、MI、血運(yùn)、血運(yùn)重建和支架血栓重建和支架血栓P=0.00738%RRRTIMI主要和次要出血主要和次要出血P=0.007 Vorapaxar是血小板凝血酶受體PAR-1選擇性抑制劑?？诜褂?TRACER研究： NSTE-ACS患者使用Vorapaxar與安慰劑相比未能降低心血管未能降低心血管事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn) TRA 2P-TIMI 50研究：之前有MI史的

28、患者使用Vorapaxar與安慰劑相比降低了心血管事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)但增加了出血風(fēng)險(xiǎn) 雙抗治療基礎(chǔ)上加用Vorapaxar的獲益有獲益有限限，必須仔細(xì)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，包括顱內(nèi)出血。該藥適用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌癥為腦血管病史。禁忌癥為腦血管病史。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Web Addenda新指南對(duì)抗凝治療的更新新指南對(duì)抗凝治

29、療的更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320p 比伐盧定從替代肝素改變?yōu)樘娲嗡乇确ケR定從替代肝素改變?yōu)樘娲嗡?GP IIb/IIIa 抑制劑，且為抑制劑，且為I/A推薦推薦磺達(dá)肝癸鈉降為磺達(dá)肝癸鈉降為I/B級(jí)推薦級(jí)推薦2015 ESC指南推薦指南推薦推推薦薦級(jí)級(jí)別別證據(jù)證據(jù)水平水平推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定（0.75 mg/kg iv 沖擊，1.75mg/kg/h 使用至使用至術(shù)后術(shù)后4h）作為普通肝素與普通肝素與GP IIb/IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用的受體抑制劑聯(lián)合使用的替代治療。IA2

30、011 ESC指南推薦指南推薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平緊急或早期侵入治療者，尤其存在高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦使用比伐盧定作為普通肝素的替代治療普通肝素的替代治療與臨時(shí)GP IIb / IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用。IB2015 ESC指南推薦指南推薦推推薦薦級(jí)級(jí)別別證據(jù)證據(jù)水平水平無(wú)論何種治療策略，推薦磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg 皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IB2011 ESC指南推薦指南推薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平推薦磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg 皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IA新指南首次對(duì)利伐沙班進(jìn)行了推薦新指南首次對(duì)利伐沙班進(jìn)行了推薦

31、2015 ESC指南推薦指南推薦推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平既往無(wú)卒中/TIA且缺血風(fēng)險(xiǎn)高同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)低的NSTE-ACS患者，停用腸外抗凝藥后，可考慮使用低劑量利伐沙班（2.5mg 2次/日，使用約1年）IIbB新指南對(duì)抗凝治療的其他推薦新指南對(duì)抗凝治療的其他推薦2015 ESC NSTE-ACS指南推薦指南推薦推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平PCI術(shù)后應(yīng)停止抗凝治療，除非有特殊理由IIaC不建議普通肝素和低分子肝素重疊使用IIIBRoffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320指南的重要更新指南的重

32、要更新pNSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層p介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)p抗栓治療：優(yōu)選新型抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制受體抑制劑，療程突破一年限制p其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板術(shù)后抗血小板 治療及二級(jí)預(yù)防管理治療及二級(jí)預(yù)防管理 CHA2DS2VASc計(jì)分系統(tǒng)計(jì)分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)慢性心力衰竭/左室功能異常1高血壓1年齡75歲2糖尿病1腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞2血管疾病血管疾病（心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）（心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈

33、斑塊）1年齡年齡6574歲歲1女性女性1最大得分9 評(píng)分評(píng)分2分，推薦口服抗凝藥治療分，推薦口服抗凝藥治療 （如華法林）（如華法林）（A）；）； 評(píng)分為評(píng)分為1分，可選擇口服抗凝劑或者阿司匹林抗栓，分，可選擇口服抗凝劑或者阿司匹林抗栓， 但推薦前者治療（但推薦前者治療（A）；）； 評(píng)分評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療， 推薦不抗栓治療（推薦不抗栓治療（A）。）。AF患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之HAS-BLED scorep 1、Hypertension, 高血壓?。ǜ哐獕翰。?分）分） p 2、Abnormal renal fun

34、ction, 腎功能異常（腎功能異常（1分）分）p 3、Abnormal liver function, 肝功能異常（肝功能異常（1分）分）p 4、previous Stroke, 先前有過(guò)卒中（先前有過(guò)卒中（1分）分）p 5、Bleeding history or predisposition, 有出血史或出血有出血史或出血傾向（傾向（1分）分）p 6、history of Labile international normalized ratio (INR), 有過(guò)有過(guò)INR值不穩(wěn)定歷史（值不穩(wěn)定歷史（1分）分）p 7、age 65, Elderly 年齡年齡65歲（歲（1分）分）p 8、

35、concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory Drug therapy, 合用阿司匹林或合用阿司匹林或NSAIDs藥藥物（物（1分）分）p 9、and substantial alcohol intake 酗酒（酗酒（1分）分）Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理合并房顫患者的抗栓藥物管理Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/e

36、urheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療藥物治療/CABG管理策略管理策略出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)PCI/ACS后時(shí)間后時(shí)間低低-中危中危(如，如，HAS-BLED=0-2)高危高危(如，如，HAS-BLED3)04周周6月月12月月終生終生口服抗凝藥口服抗凝藥(VKA或或NOAC)阿司匹林阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)三聯(lián)三聯(lián)/ /雙抗雙抗雙抗雙抗雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療單藥治療需長(zhǎng)期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長(zhǎng)期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長(zhǎng)期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板

37、推薦需長(zhǎng)期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平NSTE-ACS合并房顫且合并房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分1分（男性）或分（男性）或2分（女性）分（女性）的患者，的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Following coronary stenting, DAPT including new P2Y12 inhibitors should be considered as an alternative to triple therapy f

38、or patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1 (in males) or 2 (in females).IIaC如果出血危險(xiǎn)低（如果出血危險(xiǎn)低（HAS-BLED2），口服抗凝藥、阿司匹林），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡、氯吡格雷格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。個(gè)月。If at low bl

39、eeding risk (HAS-BLED 2), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months.IIaC如果出血危險(xiǎn)高（如果出血危險(xiǎn)高（HAS-BLED3），無(wú)論使用支架類型（），無(wú)論使用支架類型（BMS或新一代或新一代DES），），口服

40、抗凝藥、阿司匹林口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療持續(xù)治療達(dá)達(dá)12個(gè)月。個(gè)月。If at high bleeding risk (HAS-BLED 3), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 mon

41、th, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months irrespective of the stent type (BMS or new-generation DES).IIaC某些特殊患者（某些特殊患者（HAS-BLED3和支架血栓風(fēng)險(xiǎn)低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷和支架血栓風(fēng)險(xiǎn)低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75mg/d的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。Dual therapy with OAC and clopidogrel

42、75 mg/day may be considered as an alternative to triple antithrombotic therapy in selected patients (HAS-BLED 3 and low risk of stent thrombosis).IIbB不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法。不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法。The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.IIICRoffi M,et al.European Heart

43、 Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次就新指南首次就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行專欄推薦圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行專欄推薦，首次明確推薦，首次明確推薦CABG術(shù)后術(shù)后雙抗治療雙抗治療12個(gè)月個(gè)月CABG圍術(shù)期抗血小板管理推薦圍術(shù)期抗血小板管理推薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平無(wú)論何種血運(yùn)重建策略，如果沒(méi)有增加的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，無(wú)論何種血運(yùn)重建策略，如果沒(méi)有增加的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥，推薦阿司匹林基推薦阿司匹林基礎(chǔ)上加用礎(chǔ)上加用P2Y2受體抑制劑維持治療受體抑制劑維持治療12個(gè)月個(gè)月Irrespective of the revascular

44、ization strategy, a P2Y12 inhibitor is recommended in addition to aspirin and maintained over 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding events.IA推薦由心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)推薦由心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)以指導(dǎo)CABG的手術(shù)時(shí)間和管理雙抗治療的手術(shù)時(shí)間和管理雙抗治療It is recommended that the Heart Team estimate th

45、e individual bleeding and ischaemic risks and guide the timing of CABG as well as management of DAPT.IC如果患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或極高危冠脈解剖，無(wú)論抗如果患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或極高危冠脈解剖，無(wú)論抗血小板治療如何，推薦立即行血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不予延期治療，不予延期It is recommended to perform CABG without delay in patients with haemodynamic instabi

46、lity, ongoing myocardial ischaemia or very-high-risk coronary anatomy, regardless of antiplatelet treatment. IC如果患者無(wú)進(jìn)行性出血事件，推薦如果患者無(wú)進(jìn)行性出血事件，推薦CABG術(shù)后術(shù)后6-24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林治療小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林治療Aspirin is recommended 624 h post-CABG in the absence of ongoing bleeding events.IA推薦推薦CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量阿司匹林術(shù)前持續(xù)使用低劑量阿司匹林It is re

47、commended to continue low-dose aspirin until CABG.IB對(duì)于計(jì)劃行對(duì)于計(jì)劃行CABG且正在接受雙抗治療的穩(wěn)定患者，應(yīng)考慮在且正在接受雙抗治療的穩(wěn)定患者，應(yīng)考慮在術(shù)前術(shù)前5天停用替格天停用替格瑞洛和氯吡格雷，術(shù)前瑞洛和氯吡格雷，術(shù)前7天停用普拉格雷天停用普拉格雷In stabilised patients requiring CABG who are on DAPT, discontinuation of ticagrelor and clopidogrel 5 days before and prasugrel 7 days prior to s

48、urgery should be considered. IIaBCABG術(shù)后術(shù)后一經(jīng)確認(rèn)安全，應(yīng)一經(jīng)確認(rèn)安全，應(yīng)盡快考慮恢復(fù)盡快考慮恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療受體抑制劑治療After CABG, resuming P2Y12 inhibitor therapy should be considered as soon as deemed safe.IIaC停用停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮行血小板功能檢測(cè)以縮短至受體抑制劑后，可考慮行血小板功能檢測(cè)以縮短至CABG的時(shí)間窗的時(shí)間窗Platelet function testing may be considered in shorten

49、ing the time window to CABG following P2Y12 inhibitor discontinuation. IIbBRoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320治療治療 關(guān)于關(guān)于NSTE-ACS的抗缺血藥物的建議的抗缺血藥物的建議 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無(wú)如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無(wú) 受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開(kāi)受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開(kāi)始始 阻劑治療（阻劑治療（I，B） 除非患者的心功能進(jìn)展為除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)

50、使用或者更高，建議持續(xù)使用 受體阻受體阻滯劑（滯劑（I，B） 對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，患者，建議靜脈給藥建議靜脈給藥（I，C） 對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用硝酸酯類藥物，避免使用 受體阻滯劑（受體阻滯劑（IIa，B）二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期管理，首次推薦高強(qiáng)度他汀及非他汀降脂

51、藥物二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期管理，首次推薦高強(qiáng)度他汀及非他汀降脂藥物NSTE-ACS長(zhǎng)期管理推薦長(zhǎng)期管理推薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動(dòng)和健康飲食）。推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動(dòng)和健康飲食）。It is recommended to advise all patients on lifestyle changes (including smoking cessation, regular physical activity and a healthy diet).IA如果無(wú)禁忌癥，推薦盡早開(kāi)始高強(qiáng)度他汀類藥物治療且長(zhǎng)期維持。如

52、果無(wú)禁忌癥，推薦盡早開(kāi)始高強(qiáng)度他汀類藥物治療且長(zhǎng)期維持。It is recommended to start high-intensity statin therapy as early as possible, unless contraindicated, and maintain it long term.IAACEI推薦用于推薦用于LVEF40或心力衰竭，高血壓或糖尿病，且無(wú)禁忌癥者?；蛐牧λソ?，高血壓或糖尿病，且無(wú)禁忌癥者。ARB可作可作為為ACEI的替代治療，尤其是的替代治療，尤其是ACEI不能耐受時(shí)。不能耐受時(shí)。An ACE inhibitor is recommended in patients with LVEF 40% or heart failure, hypertension or diabetes, unless contraindicated. An ARB provides an alternative, particularly if A