護(hù)理病歷范文最新

1、李 *，男性， 65 歲，農(nóng)民。主訴： 咳嗽，咳痰 20 年，加重兩周，發(fā)熱 1 周，神志恍惚 1 天入院。 詳細(xì)資料：自20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后， 咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù) 23 個(gè)月。六年前開(kāi)始有氣喘，起初在提 重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本 不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。 2 周前因受涼后咳嗽 ,咳痰加 重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約 30ML,有胸悶，動(dòng)則氣促。1周來(lái)發(fā) 熱，體溫38 C左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病

2、史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。 6 年來(lái)因疾 病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講 話少。家人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評(píng)估：T:38.7 C P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn) 動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽(tīng)到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅 音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/min ，腹軟，肝脾未觸及， 肝頸返流綜

3、合征陰性，兩下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC15.0*109/L N90% L10%X 線胸片 ：肋間隙水平增寬 ，膈肌低平 ，兩肺透亮度增加 ，肺血管紋理增多， 增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.31,PaO2 6.67kPa ， PaCO2 8.35kPa入院診斷： （1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無(wú)效與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1 診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏

4、，呼 吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。2 預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出。客觀資料 ; 桶裝胸，呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治?7.352 預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷依據(jù)主管資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)則氣急?？陀^資料：意識(shí)改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快， X 線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾?二氧化碳潴留。2。預(yù)期目標(biāo)病人的感染控制，無(wú)缺氧和

5、二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸（四）活動(dòng)無(wú)耐力 與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主觀資料：活動(dòng)減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神 志恍惚。2 預(yù)期目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力增加（五）體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。1診斷依據(jù)主管資料：發(fā)熱1周。客觀資料：體溫38.7 C 右下肺細(xì)濕啰音，X線見(jiàn)右下肺淡片狀陰影， WBC15.0*109/L ,N90%.2 預(yù)期目標(biāo) 病人于 23 天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和 哮鳴音 2預(yù)期目標(biāo) 病人能維持正常睡眠。（七）知識(shí)缺乏

6、慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識(shí)。1診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱兩周。客觀資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史, 發(fā)病后未及時(shí)就診。2預(yù)期目標(biāo) 住院期間病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知 識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客觀資料：桶裝胸, 兩肺透亮度增加，肺部聽(tīng)到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo) 病人無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理【護(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估清理呼吸道無(wú)效1 采取舒適的姿1有利于膈肌運(yùn)1.勢(shì)，取坐位或動(dòng)及咳嗽排痰12周內(nèi)痰易咳半坐臥位；2有利于維持呼吸出，痰量減少甚至2

7、.給予充足的水道粘膜濕潤(rùn)，濕化消失；分或熱量，每痰液，促進(jìn)機(jī)體病2.日飲水變組織修復(fù)一周后呼吸音正1500ML 以上，3使分泌物從遠(yuǎn)端常，啰音減少或消適當(dāng)增加蛋白移向大氣道隨咳失質(zhì)和維生素的痰排出，維持氣道攝入；通暢3 .指導(dǎo)深呼吸和4濕潤(rùn)氣道，促使有效的咳嗽，咳嗽每24H進(jìn)行5控制炎癥，減數(shù)次隨意深呼少痰液，緩解支氣吸和有效的咳管痙攣，增加通氣嗽。如意識(shí)不量清，可協(xié)助氣6充分發(fā)揮上呼管內(nèi)吸痰；吸道的自然防御4.按醫(yī)囑施行超聲功能，減少呼吸道霧化等吸入療法5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋粘膜的刺激劑和解痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60% 為宜低效型呼吸形態(tài)1遵醫(yī)囑使用解1緩

8、解支氣管痙病人主訴氣急程痙平喘藥攣度減輕2坐臥位，鼓勵(lì)深2有利于膈肌下呼吸降3 吸氧 12L/min3提咼動(dòng)脈血氧分4評(píng)估生命體征，壓神志，呼吸的改變了解病情變化5測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥? 了解缺氧，二氧析化碳潴留情況氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)? 了解通氣/血流入院后動(dòng)脈血?dú)獾母淖兏淖兂潭?，避免合分析能維持在正2持續(xù)低流量吸并癥常范圍氧2改善吸氧，改善3臥床休息小發(fā)生咼血氧抑4協(xié)助翻身，觀察制呼吸體位改變對(duì)呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽3減少耗能4有利于通氣/血 流改善，缺氧糾正5維持氣道通暢，增加換氣量6維持氣道通暢活動(dòng)無(wú)耐力1鼻導(dǎo)管吸氧1提咼動(dòng)脈血氧2周后病人能獨(dú)立12L/mi n分壓，

9、糾正低氧血進(jìn)行正常生活料2鼓勵(lì)和幫助病癥理，并下床走動(dòng)，人行有效咳嗽2促進(jìn)排痰氣急，乏力減輕3遵醫(yī)囑使用解3緩解支氣管痙痙攣4指導(dǎo)縮唇，腹式4加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)呼吸改善通氣5協(xié)助制定合適5增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)的飲食計(jì)劃體力恢復(fù)，加強(qiáng)呼吸肌力量體溫過(guò)高1遵醫(yī)囑給予抗1使炎癥盡快消1周內(nèi)病人體溫降生素治療失至正常2每46周測(cè)體2 了解炎癥情況，溫和觀察生命體評(píng)估治療效果征3促進(jìn)恢復(fù)3提供舒適，潔凈4促進(jìn)散熱的環(huán)境5補(bǔ)充液體和電4必要時(shí)物理降解質(zhì)溫6預(yù)防感染5鼓勵(lì)多飲水，增加進(jìn)食欲，如不能進(jìn)食則予補(bǔ)液，2L/d以上6做好皮膚，口腔護(hù)理知識(shí)的缺乏1改善居住環(huán)境，1減少呼吸道刺激出院前病人和家避免吸入刺激性因素屬懂得預(yù)防再感氣體或過(guò)敏物2減少感染機(jī)會(huì)染的措施2季節(jié)變化期間注3增強(qiáng)體質(zhì)意保暖，預(yù)防感冒4防止疾病進(jìn)一步3耐寒鍛煉，呼吸發(fā)展鍛煉和增加全身5及時(shí)給予指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)幫助4有癥狀時(shí)及時(shí)用藥5囑病人定期門(mén)診隨訪，使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳嗽方法，呼吸及時(shí)，疾病防治知識(shí)睡眠形態(tài)紊亂1睡前協(xié)助放松，取舒適坐臥位。2低氧血癥時(shí)吸氧3睡前使用支氣 管擴(kuò)張劑，或協(xié)助 清除呼吸道分泌 物4減少噪音，維持促進(jìn)睡眠的環(huán)境1促進(jìn)睡眠2防止缺氧3消除支氣管痙 攣和痰液對(duì)睡眠 的干擾4降低外來(lái)刺激病人睡眠時(shí)間增加，質(zhì)量提高潛在并發(fā)癥1注意觀察的呼1