醫(yī)院等級評審最新條款解讀課件

1、醫(yī)院等級評審臨床科室各條款醫(yī)院等級評審臨床科室各條款C級級指標(biāo)檢查方法解讀指標(biāo)檢查方法解讀醫(yī)院評建辦公室三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 細則共設(shè)置細則共設(shè)置7章章73節(jié)節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第第一章至第章共章共 67節(jié)節(jié)342條條636款標(biāo)準(zhǔn)，在本款標(biāo)準(zhǔn)，在本說明的各章節(jié)中帶說明的各章節(jié)中帶“”為為“核心條款核心條款”，共，共48項。項。 第七章共第七章共6節(jié)節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。蹤評價。 從第二從第二四章中抽取與臨床科室密切相關(guān)的評審四章中

2、抽取與臨床科室密切相關(guān)的評審標(biāo)準(zhǔn)共標(biāo)準(zhǔn)共16節(jié)節(jié)60條條94款?？睢，F(xiàn)場評審現(xiàn)場評審（一）評價形式：審閱資料、調(diào)查訪談、（一）評價形式：審閱資料、調(diào)查訪談、實地訪視、個案追蹤、抽查考核、逐項實地訪視、個案追蹤、抽查考核、逐項核查等。核查等。（二）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查（二）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理二、門診流程管理三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理七、投訴管理八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)

3、境管理2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。便患者。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.4.1.1完善患者完善患者入院、出入院、出院、轉(zhuǎn)科院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理服務(wù)管理工作制度工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)改進服務(wù)流程，方流程，方便患者。便患者?！尽?.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制,并有專人負責(zé)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。醫(yī)院制度中有關(guān)于患醫(yī)院制度中有關(guān)于患者從就診（門、急診者從就診（門

4、、急診）到留觀、入院、出）到留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程和相關(guān)制度。流程和相關(guān)制度。醫(yī)院從患者就診（門醫(yī)院從患者就診（門、急診）到留觀、入、急診）到留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院相關(guān)制度中規(guī)定進院相關(guān)制度中規(guī)定進行患者入院、出院、行患者入院、出院、轉(zhuǎn)科等工作時有專人轉(zhuǎn)科等工作時有專人負責(zé)部門之間的協(xié)調(diào)負責(zé)部門之間的協(xié)調(diào)，并有專人負責(zé)聯(lián)系，并有專人負責(zé)聯(lián)系與護送，為患者提供與護送，為患者提供方便。方便。抽查抽查1010份病歷份病歷，核實相關(guān)科，核實相關(guān)科室在進行患者室在進行患者的留觀、入院的留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的過程、轉(zhuǎn)院的過程中是否

5、嚴(yán)格執(zhí)中是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的行醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)服務(wù)流程相關(guān)服務(wù)流程。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。便患者。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.4.1.1完善患者完善患者入院、出入院、出院、轉(zhuǎn)科院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理服務(wù)管理工作制度工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)改進服務(wù)流程，方流程，方便患者。便患者?！尽?.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程,并

6、告知患者原因和處理方案。醫(yī)院收治患者管醫(yī)院收治患者管理規(guī)定中關(guān)于緊理規(guī)定中關(guān)于緊急情況下科室沒急情況下科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理施有限時的處理制度與流程，對制度與流程，對原因和處理方案原因和處理方案及時告知患者或及時告知患者或家屬。家屬。訪談患者及訪談患者及家屬，醫(yī)院家屬，醫(yī)院在沒有空床在沒有空床或醫(yī)療設(shè)施或醫(yī)療設(shè)施有限時對其有限時對其安置處理是安置處理是否明確告知否明確告知了原因和處了原因和處理的方案。理的方案。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.4.2 為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流

7、程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。救并及時辦理入院手續(xù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.4.2.1有為急診有為急診患者提供患者提供合理、便合理、便捷的入院捷的入院相關(guān)制度相關(guān)制度與流程，與流程，危重患者危重患者應(yīng)先搶救應(yīng)先搶救并及時辦并及時辦理入院手理入院手續(xù)。續(xù)?！尽?.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診室有完善的急診室有完善的急診服務(wù)流程和急診服務(wù)流程和入院制度包括危入院制度包括危重患者先搶救后重患者先搶救后補辦入院手續(xù)的補辦入院手續(xù)的規(guī)定，保障患者規(guī)定，保障患者入院便捷。入院便捷。訪談訪談5 5名急名

8、急診科醫(yī)護人診科醫(yī)護人員是否知曉員是否知曉危重患者入危重患者入院手續(xù)辦理院手續(xù)辦理過程。過程。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.4.3 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視 個案追蹤抽查考核2.4.3.1加強轉(zhuǎn)診加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患、轉(zhuǎn)科患者的交接者的交接，及時傳，及時傳遞患者病遞患者病歷與相關(guān)歷與相關(guān)信息，為信息，為患者提供患者提供連續(xù)醫(yī)療連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)?！尽?.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確,實施患者評估,履行知情同意,做好相關(guān)

9、準(zhǔn)備,選擇適宜時機。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果,獲取患者或近親屬的知情同意。醫(yī)院工作制醫(yī)院工作制度中關(guān)于轉(zhuǎn)度中關(guān)于轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科管診或轉(zhuǎn)科管理制度及流理制度及流程，轉(zhuǎn)診或程，轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前病人轉(zhuǎn)科前病人評估記錄和評估記錄和知情同意書知情同意書訪談訪談5 5名醫(yī)院名醫(yī)院醫(yī)護人員，如醫(yī)護人員，如何在病人轉(zhuǎn)診何在病人轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前做好或轉(zhuǎn)科前做好哪些準(zhǔn)備，如哪些準(zhǔn)備，如何把握適宜的何把握適宜的時機。時機。相關(guān)科室的醫(yī)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診或務(wù)人員轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時如何告轉(zhuǎn)科時如何告知病人或家屬知病人或家屬實地抽查訪實地抽查訪視視5 5位轉(zhuǎn)診位轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科患者或

10、轉(zhuǎn)科患者病歷，查閱病歷，查閱知情同意書知情同意書、轉(zhuǎn)診的理、轉(zhuǎn)診的理由、不適宜由、不適宜的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致科可能導(dǎo)致的后果。的后果。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.4.3 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.4.3.1加強轉(zhuǎn)診加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患、轉(zhuǎn)科患者的交接者的交接，及時傳，及時傳遞患者病遞患者病歷與相關(guān)歷與相關(guān)信息，為信息，為患者提供患者提供連續(xù)醫(yī)療連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)?！尽?.有病情和

11、病歷等資料交接制度并落實,保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。工作制度中工作制度中有病情和病有病情和病歷等資料交歷等資料交接制度。接制度。訪談訪談5 5名醫(yī)名醫(yī)務(wù)人員，是務(wù)人員，是否熟悉轉(zhuǎn)科否熟悉轉(zhuǎn)科制度及流程制度及流程。抽查抽查1010份病份病歷，轉(zhuǎn)科病歷，轉(zhuǎn)科病人交接班本人交接班本的交接記錄的交接記錄及病歷中的及病歷中的轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容是否完內(nèi)容是否完善，交接是善，交接是否仔細，是否仔細，是否嚴(yán)格按轉(zhuǎn)否嚴(yán)格按轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交診、轉(zhuǎn)科交接制度及流接制度及流程來落實工程來落實工作。作。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.4

12、.4 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.4.4.1加強出院加強出院患者健康患者健康教育和隨教育和隨訪預(yù)約管訪預(yù)約管理，提高理，提高患者健康患者健康知識水平知識水平和出院后和出院后醫(yī)療、護醫(yī)療、護理及康復(fù)理及康復(fù)措施的知措施的知曉度。曉度?！尽?.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。工作制度中工作制度中有出院患者有出院患者健康教育制健康教育制度

13、。度。工作制度中工作制度中有出院患者有出院患者隨訪、預(yù)約隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制管理相關(guān)制度。度。訪談臨床科室訪談臨床科室5 5名醫(yī)名醫(yī)護人員，對出院患護人員，對出院患者健康教育制度的者健康教育制度的知曉程度，患者出知曉程度，患者出院時告知的內(nèi)容和院時告知的內(nèi)容和注意事項注意事項。2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.6.1.1患者或其近患者或其近親屬、授權(quán)親屬、授權(quán)委托人對病委托人對病情、診斷、情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等醫(yī)療風(fēng)險等

14、具有知情選具有知情選擇的權(quán)利。擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行務(wù)人員履行告知義務(wù)。告知義務(wù)。（）（）【】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)院保障患者醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制合法權(quán)益的制度，包括知情度，包括知情同意與選擇權(quán)同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有授訴權(quán)等，有授權(quán)委托的規(guī)定權(quán)委托的規(guī)定。各科室，各科室，5 5名醫(yī)師，熟名醫(yī)師，熟悉醫(yī)院保障悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)患者合法權(quán)益的制度及益的制度及授權(quán)委托規(guī)授權(quán)委托規(guī)定。定。實地查看門實地查看門診放射

15、科、診放射科、診室、自助診室、自助服務(wù)設(shè)備等服務(wù)設(shè)備等，對患者權(quán)，對患者權(quán)益保護的情益保護的情況。況。查閱病歷查閱病歷1010份，醫(yī)院保份，醫(yī)院保障患者合法障患者合法權(quán)益的制度權(quán)益的制度及授權(quán)委托及授權(quán)委托規(guī)定的落實規(guī)定的落實情況。情況。六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.6.2 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.6.2.1向患者或

16、向患者或其近親屬其近親屬、授權(quán)委、授權(quán)委托人說明托人說明病情及治病情及治療方式、療方式、特殊治療特殊治療及處置，及處置，并獲得其并獲得其同意，說同意，說明內(nèi)容應(yīng)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。有記錄。【】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。說明內(nèi)容應(yīng)有記錄,并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求抽查抽查1010份現(xiàn)行病歷份現(xiàn)行病歷和存檔病歷：知情和存檔病歷：知情同意書中有（同意書中有（1 1）病情診斷（病情診斷（2 2）醫(yī)）醫(yī)療措施（療措施（3 3）手術(shù)）手術(shù)或特殊檢查的風(fēng)險或特殊檢查的風(fēng)險告知（告知（4 4）診療方）診療方案及替代方案。（案及替代方案。（5

17、5）患方或近親屬）患方或近親屬的簽字的簽字抽查抽查1010名醫(yī)護名醫(yī)護人員詢問在診人員詢問在診療活動中應(yīng)當(dāng)療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病向患者說明病情和醫(yī)療措施情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定的相關(guān)規(guī)定臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.6.3對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.6.3.1對 醫(yī) 務(wù) 人對 醫(yī) 務(wù) 人員 進 行 知員 進 行 知情

18、同 意 和情 同 意 和告 知 方 面告 知 方 面的 培 訓(xùn) ，的 培 訓(xùn) ，主 管 醫(yī) 師主 管 醫(yī) 師能 夠 使 用能 夠 使 用患 者 易 懂患 者 易 懂的 方 式 、的 方 式 、語 言 ， 與語 言 ， 與患 者 及 其患 者 及 其近 親 屬 溝近 親 屬 溝通 ， 并 履通 ， 并 履行 書 面 同行 書 面 同意手續(xù)。意手續(xù)。【】1.對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧,采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通3.對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。醫(yī)院主管部門組醫(yī)院主管部門組織維護與尊重患織維護與尊重患者合法權(quán)益方

19、面者合法權(quán)益方面培訓(xùn)的教育與培培訓(xùn)的教育與培訓(xùn)資料，其中包訓(xùn)資料，其中包括醫(yī)務(wù)人員告知括醫(yī)務(wù)人員告知技巧的培訓(xùn)、溝技巧的培訓(xùn)、溝通方式及采用的通方式及采用的方法等。方法等。選擇選擇1010份運行病份運行病歷，追蹤檢查知歷，追蹤檢查知情同意履行情況情同意履行情況，對實施手術(shù)、，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療麻醉、高危診療操作、特殊診療操作、特殊診療( (如化療如化療) )或輸血或輸血、使用血液制品、使用血液制品、貴重藥品、耗、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)面知情同意手續(xù)臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.6.4 開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審

20、核管理開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。程序，并征得患者書面同意。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.6.4.1開展實驗開展實驗性臨床醫(yī)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家遵守國家法律、法法律、法規(guī)及部門規(guī)及部門規(guī)章，有規(guī)章，有審核管理審核管理程序，并程序，并征得患者征得患者書面同意書面同意?！尽?.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。醫(yī)院制度中醫(yī)院制度中有開展實驗有開展實驗性臨床醫(yī)療性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)管理的相關(guān)制度，包括制度，包括審批、審核審批、審核、全程管理、全程管理等規(guī)定或程

21、等規(guī)定或程序。序。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.6.4 開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。程序，并征得患者書面同意。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.6.4.1開展實驗開展實驗性臨床醫(yī)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家遵守國家法律、法法律、法規(guī)及部門規(guī)及部門規(guī)章，有規(guī)章，有審核管理審核管理程序，并程序，并征得患者征得患者書面同意書面同意?！尽?.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。臨床試驗項目歸檔

22、處抽取臨床試驗項目歸檔處抽取5 5份案例的原始病歷，核實藥份案例的原始病歷，核實藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范程物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范程度，及臨床試驗全過程的標(biāo)度，及臨床試驗全過程的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，包括方案設(shè)計、組準(zhǔn)規(guī)定，包括方案設(shè)計、組織實施、監(jiān)查、稽查、記錄織實施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析總結(jié)和報告。、分析總結(jié)和報告。臨床試驗項目歸檔處抽取臨床試驗項目歸檔處抽取5 5份案例的原始病歷，核實參份案例的原始病歷，核實參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。能簽署知情同意書。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)2.6.5 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護患者的隱私權(quán)

23、，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱 調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.6.5.1保護患保護患者的隱者的隱私權(quán)，私權(quán)，尊重民尊重民族習(xí)慣族習(xí)慣和宗教和宗教信仰。信仰?！尽?.有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度,了解不同習(xí)慣。4.醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私.醫(yī)院制度中醫(yī)院制度中有保護患者有保護患者隱私權(quán)的相隱私權(quán)的相關(guān)制度和具關(guān)制度和具體措施，包體措施，包括尊重民族括尊重民族習(xí)慣和宗教習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)信仰的相關(guān)制度和具體制度和具體措施。措施。醫(yī)務(wù)人員熟醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度悉相關(guān)制度，了解不同，了解不同

24、民族、種族民族、種族、國籍以及、國籍以及不同宗教患不同宗教患者的不同習(xí)者的不同習(xí)慣。慣。隨機抽查隨機抽查5 5名醫(yī)名醫(yī)護人員，對維護人員，對維護與尊重患者護與尊重患者權(quán)益制度和規(guī)權(quán)益制度和規(guī)定的知曉情況定的知曉情況，知曉不經(jīng)同，知曉不經(jīng)同意不得泄露患意不得泄露患者信息的規(guī)定者信息的規(guī)定臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)第三章第三章 患者安全患者安全一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟步驟 三、確三、確手術(shù)安全核查制手術(shù)安全核查制，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位，防止手術(shù)患

25、者、手術(shù)部位 及術(shù)式發(fā)生錯誤及術(shù)式發(fā)生錯誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 、臨床、臨床“危急值危急值”報告制報告制 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 。九、妥善處理醫(yī)療安全（九、妥善處理醫(yī)療安全（）事件）事件 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全 臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)

26、務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。 【】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 2.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。 醫(yī)院工作醫(yī)院工作制度與診制度與診療規(guī)范中療規(guī)范中有關(guān)開具有關(guān)開具醫(yī)囑和澄醫(yī)囑和澄清有疑問清有疑問醫(yī)囑流程醫(yī)囑流程的規(guī)定。的規(guī)定。訪談至少訪談至少5 5名護士、藥名護士、藥劑師。劑師。1. 1. 隨機抽取隨機抽取1010份病歷（份病歷（門診、住院門診、住院各各5 5份）

27、、份）、2020張?zhí)幏剑ㄩT張?zhí)幏剑ㄩT診、住院各診、住院各1010張）查看張）查看醫(yī)囑開具、醫(yī)囑開具、模糊醫(yī)囑澄模糊醫(yī)囑澄清及醫(yī)囑外清及醫(yī)囑外醫(yī)療活動。醫(yī)療活動。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！尽?有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相

28、關(guān)制度與流程。2醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。 工作制度中工作制度中有關(guān)緊急搶有關(guān)緊急搶救情況下使救情況下使用口頭醫(yī)囑用口頭醫(yī)囑的管理與流的管理與流程規(guī)定程規(guī)定至少至少5 5名臨名臨床科室（床科室（包括急診包括急診、手術(shù)科、手術(shù)科室）醫(yī)生室）醫(yī)生和護士。和護士。隨機抽取隨機抽取1010份住院份住院搶救病歷搶救病歷（查閱用（查閱用藥、費用藥、費用、護理等、護理等執(zhí)業(yè)活動執(zhí)業(yè)活動與醫(yī)囑是與醫(yī)囑是否一致）否一致）臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.2. 3接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者或

29、其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 【】1有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。1.工作制度中工作制度中有關(guān)臨床危急有關(guān)臨床危急值報告制度、值報告制度、流程及重要檢流程及重要檢查查(驗驗)結(jié)果等結(jié)果等報告范圍的規(guī)報告范圍的規(guī)定。定。 2.危急值報告危急值報告科室需報告

30、危科室需報告危急值項目名錄急值項目名錄。3.2. 3接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 【】2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的信息,復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治

31、或值班醫(yī)生報告,并做好記錄。門（急）門（急）診和病房診和病房醫(yī)生、護醫(yī)生、護士各士各5 5人；人；危急值報危急值報告科室（告科室（至少包括至少包括檢驗科、檢驗科、放射科、放射科、超聲科、超聲科、功能檢查功能檢查科室）人科室）人員員5 5人人危急值報危急值報告發(fā)出與告發(fā)出與接獲科室接獲科室（查閱記（查閱記錄和登記錄和登記的完整性的完整性、規(guī)范性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、準(zhǔn)確性，以及流，以及流程的及時程的及時性、正確性、正確性）性）1.1.包含危包含危急值報告急值報告住院病歷住院病歷1010份。份。 2.2.危急值危急值報告發(fā)出報告發(fā)出與接獲部與接獲部門的對應(yīng)門的對應(yīng)登記記錄登記記錄?？己丝己藢嶋H實際或模

32、或模擬發(fā)擬發(fā)出危出危急值急值報告報告接獲接獲科室科室的應(yīng)的應(yīng)對對臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.2. 3接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 【】3.醫(yī)生接獲臨床危

33、急值后及時追蹤與處置。1.工作制工作制度中有關(guān)度中有關(guān)醫(yī)生接獲醫(yī)生接獲臨床危急臨床危急值后及時值后及時追蹤與處追蹤與處置的規(guī)定置的規(guī)定。 2.有危急有危急值報告的值報告的病歷資料病歷資料。門（急）診門（急）診和病房醫(yī)生和病房醫(yī)生、護士各、護士各5 5人；危急值人；危急值報告科室（報告科室（至少包括檢至少包括檢驗科、放射驗科、放射科、超聲科科、超聲科、功能檢查、功能檢查科室）人員科室）人員5 5人人接獲危急接獲危急值報告的值報告的臨床科室臨床科室1.1.包含危包含危急值報告急值報告住院病歷住院病歷1010份。份。 2.2.危急值危急值報告發(fā)出報告發(fā)出與接獲部與接獲部門的對應(yīng)門的對應(yīng)登記記錄登記記

34、錄?？己丝己藢嶋H實際或?；蚰M發(fā)擬發(fā)出危出危急值急值報告報告接獲接獲科室科室的應(yīng)的應(yīng)對對臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 【】4 . 相 關(guān) 人員 知 曉 上述

35、 制 度 與流程,并正確執(zhí)行。 門（急）門（急）診和病房診和病房醫(yī)生、護醫(yī)生、護士各士各5 5人；人；危急值報危急值報告科室（告科室（至少包括至少包括檢驗科、檢驗科、放射科、放射科、超聲科、超聲科、功能檢查功能檢查科室）人科室）人員員5 5人人危急值報危急值報告發(fā)出與告發(fā)出與接獲科室接獲科室（查閱記（查閱記錄和登記錄和登記的完整性的完整性、規(guī)范性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、準(zhǔn)確性，以及流，以及流程的及時程的及時性、正確性、正確性）性）1.1.包含危包含危急值報告急值報告住院病歷住院病歷1010份。份。 2.2.危急值危急值報告發(fā)出報告發(fā)出與接獲部與接獲部門的對應(yīng)門的對應(yīng)登記記錄登記記錄?？己丝己藢嶋H實際

36、或?；蚰M發(fā)擬發(fā)出危出危急值急值報告報告接獲接獲科室科室的應(yīng)的應(yīng)對對3. 3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 【】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。工作制度中有關(guān)工作制度中有關(guān)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理的相關(guān)制備管理的相關(guān)制度規(guī)定。度規(guī)定。 工作制度中有關(guān)工作制度中有關(guān)擇期手術(shù)患者須擇期手術(shù)患者須完

37、成各項術(shù)前檢完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險查、病情和風(fēng)險評估以及履行知評估以及履行知情同意手續(xù)后方情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑可下達手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。的規(guī)定。手術(shù)室手術(shù)室擇期手擇期手術(shù)病例術(shù)病例開臺過開臺過程。程。1010份住院擇期份住院擇期手術(shù)病歷（查手術(shù)病歷（查閱術(shù)前檢查、閱術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評病情和風(fēng)險評估、術(shù)前訪視估、術(shù)前訪視以及履行知情以及履行知情同意手續(xù)）同意手續(xù)）臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯 3. 3.2有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識別標(biāo)

38、示制度與工作流程。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！尽?.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。工作制度中有關(guān)工作制度中有關(guān)手術(shù)患者手術(shù)部手術(shù)患者手術(shù)部位識別標(biāo)示與流位識別標(biāo)示與流程，特別是對涉程，特別是對涉及有雙側(cè)、多重及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)時結(jié)構(gòu)的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部位對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記（包括標(biāo)記方記（包括標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記時機、標(biāo)記標(biāo)記時機、標(biāo)記實施者及患者參實

39、施者及患者參與）的規(guī)定。與）的規(guī)定。至少至少1010名名手術(shù)手術(shù)科室科室、手、手術(shù)室術(shù)室醫(yī)護醫(yī)護人員人員1.1.手術(shù)手術(shù)開臺過開臺過程。程。 2.2.手術(shù)手術(shù)室實地室實地查看查看5 5位手術(shù)位手術(shù)患者手患者手術(shù)部位術(shù)部位標(biāo)識。標(biāo)識。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3. 3.2有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！尽?.對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4.患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前,已標(biāo)記手術(shù)部位。1.工作制度中有工作制度中

40、有關(guān)手術(shù)患者手術(shù)關(guān)手術(shù)患者手術(shù)部位識別標(biāo)示與部位識別標(biāo)示與流程，特別是對流程，特別是對涉及有雙側(cè)、多涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)時重結(jié)構(gòu)的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記（包括標(biāo)記標(biāo)記（包括標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記時機、標(biāo)、標(biāo)記時機、標(biāo)記實施者及患者記實施者及患者參與）的規(guī)定。參與）的規(guī)定。1.1.至至少少1010名手名手術(shù)科術(shù)科室、室、手術(shù)手術(shù)室醫(yī)室醫(yī)護人護人員員1.1.手術(shù)手術(shù)開臺過開臺過程。程。 2.2.手術(shù)手術(shù)室實地室實地查看查看5 5位手術(shù)位手術(shù)患者手患者手術(shù)部位術(shù)部位標(biāo)識。標(biāo)識。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.3.3 有手術(shù)安全

41、核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.3.3.1有 手 術(shù)安 全 核查 與 手術(shù) 風(fēng) 險評 估 制度 與 流程 。 （）【】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。 3.準(zhǔn)備切開皮膚前，三方共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，再次核對，并正確記錄4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。 工作制度中有工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流評估制度與流程的規(guī)定，重程的規(guī)定，重點查看點查看“三步三步安全核查安全核查”規(guī)規(guī)定。定。手術(shù)科

42、手術(shù)科室醫(yī)生室醫(yī)生、護士、護士各各4 4人，人，麻醉醫(yī)麻醉醫(yī)師師2 2人。人。至少至少2 2例例手術(shù)開手術(shù)開臺、手臺、手術(shù)初始術(shù)初始過程及過程及“三步三步安全核安全核查查”的的實施。實施。1010份住院份住院手術(shù)患者手術(shù)患者病歷，重病歷，重點審核手點審核手術(shù)安全核術(shù)安全核查表單和查表單和記錄。記錄。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考

43、核3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施【】1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。工作制工作制度中關(guān)度中關(guān)于按照于按照醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人員手人員手衛(wèi)生規(guī)衛(wèi)生規(guī)范范實實施手部施手部衛(wèi)生管衛(wèi)生管理及其理及其規(guī)范的規(guī)范的規(guī)定。規(guī)定。至少至少1010名醫(yī)院名醫(yī)院職工，職工，包括醫(yī)包括醫(yī)生、護生、護士、醫(yī)士、醫(yī)技科室技科室及行政及行政管理與管理與后勤保后勤保障部門障部門工作人工作人員。員。1010個相關(guān)科室，其個相關(guān)科室，其中消毒供應(yīng)部門、中消毒供應(yīng)部門、設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)、設(shè)

44、置有重癥醫(yī)學(xué)、急診急救、血液透急診急救、血液透析、產(chǎn)科和新生兒析、產(chǎn)科和新生兒床位，以及開展手床位，以及開展手術(shù)、介入和內(nèi)鏡檢術(shù)、介入和內(nèi)鏡檢查等操作的科室必查等操作的科室必查。重點查看：手查。重點查看：手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使置有效、齊全、使用便捷；手衛(wèi)生宣用便捷；手衛(wèi)生宣教、圖示等。教、圖示等。1010名名醫(yī)院醫(yī)院工作工作人員人員手衛(wèi)手衛(wèi)生依生依從性從性與操與操作。作。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相

45、關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。毒、外科洗手操作規(guī)程等）。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.4.2.1醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員在臨床診在臨床診療活動中療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生循手衛(wèi)生相關(guān)要求相關(guān)要求（手清潔（手清潔、手消毒、手消毒、外科洗、外科洗手操作規(guī)手操作規(guī)程等）。程等）。【】1.對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點科室,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)方案與執(zhí)行文檔（包方案與執(zhí)行文檔（包括通知、課件、簽到括通知、課件、簽到表、視頻、照片、總表、視頻、照片、總結(jié)等

46、）結(jié)等）全院及各科室手衛(wèi)生全院及各科室手衛(wèi)生宣教資料及圖示。宣教資料及圖示。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認名確認.評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.5.2.1處 方 或用 藥 醫(yī)囑 在 轉(zhuǎn)抄 和 執(zhí)行 時 有嚴(yán) 格 的核 對 程序 ， 并由 轉(zhuǎn) 抄和 執(zhí) 行者 簽 名確認?！尽?.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。工作制度中有工作制度中有關(guān)處方或用藥關(guān)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和醫(yī)囑在

47、轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格執(zhí)行時有嚴(yán)格核對程序，并核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字，以及者簽字，以及藥師審核處方藥師審核處方或用藥醫(yī)囑，或用藥醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥、護統(tǒng)一擺藥、護士規(guī)范發(fā)藥的士規(guī)范發(fā)藥的規(guī)定。規(guī)定。門急診、住院醫(yī)生門急診、住院醫(yī)生、護士及臨床藥師、護士及臨床藥師至少各至少各3 3名。名。 ( (訪談提綱：處方訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對程序；藥執(zhí)行核對程序；藥師審核處方或用藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計；注射劑藥物配計；注射劑藥物配伍禁忌注意事項；伍禁忌注意事項；靜脈用藥調(diào)配與使靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液

48、用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）門急診、門急診、病房至少病房至少各各2 2個。個。（有處理（有處理字跡難辨字跡難辨的處方或的處方或醫(yī)囑制度醫(yī)囑制度、程序和、程序和措施；醫(yī)措施；醫(yī)囑核對與囑核對與執(zhí)行流程執(zhí)行流程、處方或、處方或用藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行和執(zhí)行時是否時是否有轉(zhuǎn)抄有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行和執(zhí)行者簽字者簽字）臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認者簽名確認.評審標(biāo)準(zhǔn)評審要

49、點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤 抽查考核3.5.2.1處 方 或處 方 或用 藥 醫(yī)用 藥 醫(yī)囑 在 轉(zhuǎn)囑 在 轉(zhuǎn)抄 和 執(zhí)抄 和 執(zhí)行 時 有行 時 有嚴(yán) 格 的嚴(yán) 格 的核 對 程核 對 程序 ， 并序 ， 并由 轉(zhuǎn) 抄由 轉(zhuǎn) 抄和 執(zhí) 行和 執(zhí) 行者 簽 名者 簽 名確認。確認?！尽?.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者,應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑,藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥,護士按照規(guī)范實施發(fā)藥,確保給藥安全。門急診、住院醫(yī)生門急診、住院醫(yī)生、護士及臨床藥師、護士及臨床藥師至少各至少各3 3名。名。 ( (訪談提綱：處方訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對程序；藥執(zhí)行

50、核對程序；藥師審核處方或用藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計；注射劑藥物配計；注射劑藥物配伍禁忌注意事項；伍禁忌注意事項；靜脈用藥調(diào)配與使靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）至少至少5 5名名住院患者住院患者（其中需（其中需包含至少包含至少3 3名靜脈名靜脈注射患者注射患者）用藥過）用藥過程。程。1.1.規(guī)定期規(guī)定期限內(nèi)門診限內(nèi)門診、住院處、住院處方各方各2525份份。 2.102.10份返份返回修改用回修改用藥醫(yī)囑病藥醫(yī)囑病歷。歷。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄

51、和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認者簽名確認.評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.5.2.1處 方 或處 方 或用 藥 醫(yī)用 藥 醫(yī)囑 在 轉(zhuǎn)囑 在 轉(zhuǎn)抄 和 執(zhí)抄 和 執(zhí)行 時 有行 時 有嚴(yán) 格 的嚴(yán) 格 的核 對 程核 對 程序 ， 并序 ， 并由 轉(zhuǎn) 抄由 轉(zhuǎn) 抄和 執(zhí) 行和 執(zhí) 行者 簽 名者 簽 名確認。確認。【】3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌,按藥品說明書應(yīng)用。工作制工作制度中有度中有關(guān)注射關(guān)注射劑需按劑需按說明書說明書應(yīng)用并應(yīng)用并注意藥注意藥物配伍物配伍禁忌的禁忌的規(guī)定。規(guī)定。門急診、住

52、院醫(yī)生、門急診、住院醫(yī)生、護士及臨床藥師至少護士及臨床藥師至少各各3 3名。名。 ( (訪談提綱：處方或訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對程序；藥師審核核對程序；藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計；注射劑與程序設(shè)計；注射劑藥物配伍禁忌注意事藥物配伍禁忌注意事項；靜脈用藥調(diào)配與項；靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）至少至少5 5名住名住院患者（院患者（其中需包其中需包含至少含至少3 3名名靜脈注射靜脈注射患者）用患者）用藥過程。藥過程。問卷問卷抽查抽查考核考核藥物藥物配伍配伍禁忌禁忌臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級

53、指標(biāo)級指標(biāo)臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認者簽名確認.評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.5.2.1處 方 或處 方 或用 藥 醫(yī)用 藥 醫(yī)囑 在 轉(zhuǎn)囑 在 轉(zhuǎn)抄 和 執(zhí)抄 和 執(zhí)行 時 有行 時 有嚴(yán) 格 的嚴(yán) 格 的核 對 程核 對 程序 ， 并序 ， 并由 轉(zhuǎn) 抄由 轉(zhuǎn) 抄和 執(zhí) 行和 執(zhí) 行者 簽 名者 簽 名確認。確認。【】4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核 對 程 序90%。靜脈用

54、靜脈用藥調(diào)配藥調(diào)配與使用與使用操作規(guī)操作規(guī)范及輸范及輸液反應(yīng)液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)應(yīng)急預(yù)案。案。門急診、住院醫(yī)生、門急診、住院醫(yī)生、護士及臨床藥師至少護士及臨床藥師至少各各3 3名。名。 ( (訪談提綱：處方或訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對程序；藥師審核核對程序；藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計；注射劑與程序設(shè)計；注射劑藥物配伍禁忌注意事藥物配伍禁忌注意事項；靜脈用藥調(diào)配與項；靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）至少至少5 5名住名住院患者（院患者（其中需包其中需包含至少含至少3 3名名靜脈注射靜脈注射患者）用患者

55、）用藥過程。藥過程。規(guī)定規(guī)定時限時限內(nèi)輸內(nèi)輸液反液反應(yīng)病應(yīng)病例不例不良事良事件報件報告與告與處置處置。3.6.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值危急值”項目，建立項目，建立“危急值危急值”管理制度。管理制度。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！尽?.有臨床危急值報告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。工作制度工作制度中關(guān)于臨中關(guān)于臨床危急值床危急值報告、工報告、工作流程的作流程的規(guī)定，以規(guī)定，以及納入危及納入危急值管理急

56、值管理項目表。項目表。至少至少5 5名醫(yī)技名醫(yī)技部門部門( (包括臨包括臨床實驗室、病床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等藥濃度監(jiān)測等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診、病員；門診、病房醫(yī)護人員至房醫(yī)護人員至少各少各3 3名名納入危急值管納入危急值管理項目的醫(yī)技理項目的醫(yī)技科室、門診科科室、門診科室和病房至少室和病房至少各各3 3個。個。1010例例危急危急值報值報告病告病例例觀察觀察或模或模擬危擬危急值急值報告報告與接與接獲。獲。六、臨床六、臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)臨床相關(guān)條款臨床相

57、關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.6.2 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值危急值”報告制度與流程。報告制度與流程。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.6.2.1嚴(yán) 格 執(zhí)嚴(yán) 格 執(zhí)行行 “ 危危急 值急 值 ”報 告 制報 告 制度 與 流度 與 流程 。 （程 。 （）【】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容,能夠有效識別和確認“危急值”。工作制度工作制度中關(guān)于臨中關(guān)于臨床危急值床危急值識別與確識別與確認、報告認、報告及處置相及處置相關(guān)規(guī)定。關(guān)規(guī)定。至少至少5 5名醫(yī)技名醫(yī)技部門部門( (包括臨包括臨床實驗室、病床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、電生理檢查

58、、內(nèi)窺鏡、血、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等藥濃度監(jiān)測等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診、病員；門診、病房醫(yī)護人員至房醫(yī)護人員至少各少各3 3名名納入危急值管納入危急值管理項目的醫(yī)技理項目的醫(yī)技科室、門診科科室、門診科室和病房至少室和病房至少各各3 3個。個。1010例例危急危急值報值報告病告病例例觀察觀察或模或模擬危擬危急值急值報告報告與接與接獲。獲。3.6.2 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值危急值”報告制度與流程。報告制度與流程。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱 調(diào)查訪談實地訪視 個案追蹤抽查考核3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【】2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危

59、急值內(nèi)容、和報告者的信息,按流程復(fù)核確認無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。工作制度工作制度中關(guān)于臨中關(guān)于臨床危急值床危急值識別與確識別與確認、報告認、報告及處置相及處置相關(guān)規(guī)定。關(guān)規(guī)定。至少至少5 5名醫(yī)技名醫(yī)技部門部門( (包括臨包括臨床實驗室、床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)病理、醫(yī)學(xué)影像、電生影像、電生理檢查、內(nèi)理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等濃度監(jiān)測等）相關(guān)醫(yī)務(wù)）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診人員；門診、病房醫(yī)護、病房醫(yī)護人員至少各人員至少各3 3名名納入危急納入危急值管理項值管理項目的醫(yī)技目的醫(yī)技科室、門科室、門診科室和診科室和病房至少病房

60、至少各各3 3個。個。1010例例危急危急值報值報告病告病例例觀察觀察或模或模擬危擬危急值急值報告報告與接與接獲。獲。臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)臨床相關(guān)條款臨床相關(guān)條款C級指標(biāo)級指標(biāo)3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。人員充分了解。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.9.1.1有 主 動報 告 醫(yī)療 安 全（ 不 良） 事 件的 制 度與 工 作流 程 。（）【】1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育