定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

1、定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程根據(jù)指南和衛(wèi)生部發(fā)布的 3 個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑（ 2012 年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)1檢查對(duì)象（1）肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咳痰 2 周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀。（2）密切接觸者對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的家庭成員、同學(xué)、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。2問(wèn)診對(duì)初診患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)：是否有咳嗽、 咳痰或咯血、 低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核

2、病用藥史、肝腎病史等） ，是否已在其他地區(qū)登記和治療，與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。已診斷為肺結(jié)核患者時(shí)， 應(yīng)詢問(wèn)患者是否在疾控中心 （結(jié)防所或防疫站、 CDC 、定點(diǎn)醫(yī)院等）治療過(guò)，是否服用過(guò)板式藥品或其他抗結(jié)核藥品，治療是否超過(guò) 1 個(gè)月，治療效果如何等。對(duì)推薦或轉(zhuǎn)診來(lái)的患者要詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。門診醫(yī)生對(duì)接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X 線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補(bǔ)償。3填寫初診患者登記本凡初次就診的患者都要在初診患者登記本上登記。初診患者登記本由門診接診人員填寫。（二）肺結(jié)核患者診斷1肺結(jié)核診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)

3、生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008 ），指南和原衛(wèi)生部發(fā)布的3 個(gè)肺結(jié)核臨床路徑（2012 年版）要求進(jìn)行診斷。2肺結(jié)核診斷流程（ 1）對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢 3 次；痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；胸片；必要時(shí)肺 CT。（ 2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。疑似病例。 凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5 歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3 次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活

4、動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片 3 次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；痰涂片 3 次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；痰涂片 3 次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變； 痰涂片 3 次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。確診病例痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合下列3 項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2 份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1 份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)

5、表現(xiàn)；1 份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1 分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。僅培陽(yáng)肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核：痰涂片陰性； 肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1 份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。（ 3）通過(guò)以上檢查仍無(wú)法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（ PPD）；結(jié)核抗原、抗體檢測(cè);胸部 CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;痰結(jié)核桿菌定量PCR;肺組織活檢。（ 4）痰涂片檢查的登記鏡檢結(jié)果，應(yīng)及時(shí)記錄在化驗(yàn)報(bào)告單和痰涂片檢查登記本上。痰涂片化驗(yàn)單應(yīng)包

6、括痰標(biāo)本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以“-”或“（ -）”表示。300 個(gè)視野內(nèi)僅見(jiàn)1 8 條抗酸桿菌者，應(yīng)在報(bào)告單上注明條數(shù)，醫(yī)生可結(jié)合胸片進(jìn)行判斷。必要時(shí)再取標(biāo)本復(fù)查證實(shí)，仍見(jiàn) 1 8 條抗酸桿菌 /300 個(gè)視野， 該病例可確診為涂陽(yáng)患者。標(biāo)本應(yīng)在送檢48 小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果。（）診斷及分類診斷分類：按照2001 年國(guó)家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫。原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫為）其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）注：如果是單獨(dú)的、型患者按各自分型填寫；如果、合并、填寫合并或。只對(duì)初治的、型患者進(jìn)行登記，復(fù)治的、型患者不重新進(jìn)行登記。肺結(jié)核的記

7、錄方法為：病型部位，如“III ”型兩上肺結(jié)核寫為：III 上 /上（分子為右肺，分母為左肺） 。若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。治療分類：初治： 有下列情況之一者為初治：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開(kāi)始時(shí)為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿 1 個(gè)月的患者。復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療1 個(gè)月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。登記分類新患者： 從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外） 或首次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程， 并

8、從未在疾控中心登記過(guò)的肺結(jié)核患者。復(fù)發(fā)： 指過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。返回：指疾控中心確診的患者治療1 個(gè)月，中斷治療個(gè)月后再次到疾控中心接受治療的患者。初治失?。盒峦筷?yáng)患者治療第5 個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。其他：除上述4 項(xiàng)以外的患者，包括其他初治和其他復(fù)治。痰菌分類涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。涂陽(yáng)：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽(yáng)性。菌陽(yáng)痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。耐多藥肺結(jié)核的診斷依據(jù)臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。體征

9、：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無(wú)體征。影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。涂陰肺結(jié)核診斷程序涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，必要時(shí)請(qǐng)涂陰診斷小組會(huì)診后診斷；對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性抗生素治療（一般觀察2 周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，此類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物；對(duì)經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方

10、案， 一般治療 1 2 月。此類患者可登記在 “結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。三）肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診斷的肺結(jié)核患者的登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診均按照國(guó)家傳染病報(bào)告法的規(guī)定并符合指南的要求。1患者登記（ 1）登記責(zé)任人患者的主管醫(yī)生（或科室指定人員）負(fù)責(zé)分管患者的登記，醫(yī)務(wù)科（或其他指定科室）負(fù)責(zé)全院患者登記工作的質(zhì)量。（ 2）登記對(duì)象結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院所有診斷治療的活動(dòng)性肺結(jié)核、 結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象；此外，下列患者應(yīng)進(jìn)行重新登記：本院已登記，丟失并中斷治療2 個(gè)月后重新返回治療的初治肺結(jié)核患者；初治失敗的肺結(jié)核患者；涂陰轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者；疾

11、控中心登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。以上登記對(duì)象均應(yīng)使用結(jié)核患者登記本進(jìn)行登記，以便全面掌握定點(diǎn)醫(yī)院患者的治療管理信息， 對(duì)結(jié)核患者總體治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、 總結(jié)和分析， 確保結(jié)核患者的規(guī)范治療和管理。（3）登記要求填寫完整。 符合國(guó)家規(guī)劃指南要求，免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者的填寫內(nèi)容必須完整，其中包括：初診檢查結(jié)果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結(jié)果（初治患者2月末、5月末、 6 月末，復(fù)治患者為2 月末、 5 月末、 8 月末； 2 月末痰菌檢查結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)在3 月末加查 1 次）；患者轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結(jié)核、非結(jié)核 )、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）。每次隨

12、訪檢查結(jié)果 （含療效、 是否間斷治療、 有何毒副反應(yīng)及肝功能和影像學(xué)檢查結(jié)果等）應(yīng)詳細(xì)記錄在病案上并將痰檢結(jié)果記錄在結(jié)核患者登記本上?；颊唠S訪復(fù)查時(shí)必須按要求進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查， 確實(shí)無(wú)痰的患者， 可在病程記錄或痰檢報(bào)告單上注明“無(wú)痰”字樣，不進(jìn)行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉(zhuǎn)歸。2疫情報(bào)告（1）責(zé)任報(bào)告人結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院感染科（或醫(yī)院指定的其他科室）為責(zé)任科室， 科室主任負(fù)責(zé)疫情報(bào)告工作并指定責(zé)任報(bào)告人。（2）報(bào)告時(shí)限根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病法規(guī)定和國(guó)家結(jié)核病控制中心有關(guān)要求，在完成確診檢查后24 小時(shí)內(nèi)，對(duì)于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院不允許上報(bào)

13、疑似病例。（ 3）信息錄入結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進(jìn)行結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（即網(wǎng)絡(luò)專報(bào)）的信息報(bào)告，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（四）肺結(jié)核的化學(xué)治療定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格按照 指南 的有關(guān)要求為肺結(jié)核患者提供規(guī)范化、 全療程的肺結(jié)核化學(xué)治療。1化療方案推薦使用國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其中對(duì)于初、復(fù)治方案所使用的一線藥品是免費(fèi)的。初治（涂陽(yáng)和涂陰）肺結(jié)核：2HRZE/4HR 。復(fù)治（涂陽(yáng)）肺結(jié)核： 2HRZES/6HRE 或 3HRZE/6HRE 。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)

14、性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。新確診肺外結(jié)核： 2HRZS(E)/10HRE 或 3HRZ S(E)/9HRE 。耐藥、耐多藥結(jié)核病耐 H ： 2RZE/7RE 或 2RES/10RE耐 HS： 2HRZES/1HRZE/6RE耐 HE 或 HS： 3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐 HR： 3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP耐 HRE ，耐或不耐 S:3THO( 或 Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結(jié)果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或：3THOEZSM(AK/KM/CP

15、M)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結(jié)核患者治療方案：6ZAm （Km ， Cm） Lfx （ Mfx ） PAS（ Cs， E） Pto /18 Z Lfx （ Mfx ） PAS（ Cs，E） Pto （5）注意事項(xiàng)對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對(duì)患者并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療?；颊叱霈F(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。2治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。初、復(fù)治肺結(jié)核治愈： 涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù) 2 次痰涂片結(jié)果呈陰性，其中

16、1 次是治療末。完成療程： 涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、 肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。失敗：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療至第5 個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性(或后續(xù)培養(yǎng)陽(yáng)性者 )的患者（培養(yǎng)結(jié)果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結(jié)核患者治療時(shí)間超過(guò)8 周 ,治療過(guò)程中任何一次痰涂片陽(yáng)性，均為初治失??；治療時(shí)間不超過(guò)8 周 , 痰涂片轉(zhuǎn)為陽(yáng)性不判定為 “失敗”，應(yīng)使用原方案繼續(xù)

17、治療。對(duì)治療失敗的病例應(yīng)另行制定化療方案實(shí)施規(guī)范治療，并重新登記、報(bào)告。丟失： 肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中斷治療超過(guò)兩個(gè)月，或由疾控中心轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪， 2 個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結(jié)核治愈：符合下列條件之一者：患者完成了療程，在療程的后12 個(gè)月，至少5 次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 天；患者完成了療程，在療程的后12 個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，而這次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3 次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30 天：且不伴有臨床癥狀的加重。完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12 個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5 次），不

18、符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。失敗：符合下列條件之一者：治療的最后12 個(gè)月 5 次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽(yáng)性；治療最后的3 次培養(yǎng)中有任何一次是陽(yáng)性；臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無(wú)效）。丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2 個(gè)月或以上。遷出：患者轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。死亡：在治療過(guò)程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。五）患者治療管理采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后，實(shí)施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)積極有效地落實(shí)患者的治療管理工作，確?；颊吣芤?guī)律治療。1對(duì)門診患者的管理（ 1）定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的化療方案，為確診活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品治療。告知患者定期到定點(diǎn)醫(yī)院取藥，每次取藥不超過(guò)一個(gè)月的藥量；（ 2）及時(shí)記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及