消化內(nèi)科病案討論課件

1、消化內(nèi)科病案討論消化內(nèi)科病案討論三峽大學(xué)人民醫(yī)院三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市宜昌市第一人民醫(yī)院第一人民醫(yī)院 陳暢陳暢上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡(jiǎn)單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對(duì)病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生考核內(nèi)容考核內(nèi)容l總結(jié)患者病史特點(diǎn)總結(jié)患者病史特點(diǎn)l給出臨床診斷及其依據(jù)給出臨床診斷及其依據(jù)l給出鑒別診斷及其依據(jù)給出鑒別診斷及其依據(jù)l需要做那些進(jìn)一步檢查需要做那些進(jìn)一步檢查l給出治療原則、措施及其依據(jù)給出治療原則、措施及其依據(jù)l分析涵蓋解剖、病理、病生等

2、的發(fā)病機(jī)制分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制l給出治療過(guò)程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容給出治療過(guò)程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容l給出該患者的出院指導(dǎo)給出該患者的出院指導(dǎo)病史病史l一般情況：患者男性一般情況：患者男性,54歲歲,務(wù)農(nóng)務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽(yáng)人湖北當(dāng)陽(yáng)人l主訴：嘔血伴解柏油樣便主訴：嘔血伴解柏油樣便1天天l現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便解柏油樣糊狀便1次，次，量約量約300-400g,當(dāng)時(shí)無(wú)腹脹腹痛，無(wú)皮膚發(fā)黃，當(dāng)時(shí)無(wú)腹脹腹痛，無(wú)

3、皮膚發(fā)黃，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)病史病史l瘀斑，無(wú)牙齦出血，患者家屬將患者送本院急瘀斑，無(wú)牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，次，為鮮紅色，共約共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以診斷，急診以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。l既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有既往史

4、：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝乙肝史史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。病史病史l個(gè)人史：吸煙個(gè)人史：吸煙20余年，每天余年，每天10支，否認(rèn)有飲支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史。接觸史。l婚育史：無(wú)特殊?；橛罚簾o(wú)特殊。l家族史：父母家族史：父母1哥哥1姐姐1弟已故，其中哥哥死于弟已故，其中哥哥死于“肝硬化肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。疾病史。病史病史l有沒有需要補(bǔ)充的病史？有沒有需要補(bǔ)充的病史？ 如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)如

5、否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長(zhǎng)期接觸史。有毒物長(zhǎng)期接觸史。l還有其他要補(bǔ)充的？還有其他要補(bǔ)充的？ 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，否認(rèn)近如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。期有消瘦乏力等情況。?？企w格檢查?？企w格檢查l神清，精神差，神清，精神差，P85次次/分分,BP93/39mmHg，皮膚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身鞏膜無(wú)黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛

6、，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音腸鳴音12次次/分。分。病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)l患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。病史。l因因“嘔血伴解柏油樣便嘔血伴解柏油樣便1天天”而入院。而入院。l查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。l輔助檢查：暫缺。輔助檢查：暫缺。關(guān)于診斷關(guān)于診斷l(xiāng)初步診斷：上消化道出血初步診斷：上消化道出血 失血性休克失血性休克l1.消化性潰瘍？消化性潰瘍？l2.乙肝

7、后肝硬化（失代償期）門脈高壓性胃?。恳腋魏蟾斡不ㄊТ鷥斊冢╅T脈高壓性胃?。?食道胃底靜脈曲張破裂出血？食道胃底靜脈曲張破裂出血？l3.胃癌？胃癌？l4.急性胃黏膜病變？急性胃黏膜病變？鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)內(nèi)周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。鏡加以鑒別。l2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。黑便等情況，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。l3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食急性胃黏膜糜爛：多有誘

8、因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過(guò)胃不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過(guò)胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。鏡進(jìn)一步證實(shí)。最有可能的診斷最有可能的診斷 乙肝后肝硬化（失代償期）乙肝后肝硬化（失代償期） 門脈高壓門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血食道胃底靜脈曲張破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克有關(guān)肝硬化有關(guān)肝硬化l肝硬化肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起可由一種或多種原因引起肝臟肝臟損害。具體表現(xiàn)為損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)肝細(xì)胞胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞彌漫性變性壞死

9、，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無(wú)明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的早期無(wú)明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜門靜脈高壓脈高壓和和肝功能肝功能障礙，直至出現(xiàn)上障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血消化道出血、肝性肝性腦病腦病等并發(fā)癥死亡。等并發(fā)癥死亡。 肝硬化的病因肝硬化的病因l肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化l酒精性肝硬化：每天飲含酒精酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可的酒即可引起引起血清血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大

10、量飲酒達(dá)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，年以上，75%可發(fā)生肝硬化?？砂l(fā)生肝硬化。l寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。 l4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳四氯化碳 ，氨甲喋呤等。，氨甲喋呤等。肝硬化的病因肝硬化的病因l膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化l循環(huán)障礙循環(huán)障礙(淤血淤血)性肝硬化性肝硬化:由于各種由于各種心臟病心臟病引引起的慢性充血性起的慢性充血性心力衰竭心力衰竭、縮窄性心包炎等。、縮窄性心包炎等。l營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化l隱源性肝硬化隱源性肝硬化肝硬化的癥狀肝硬化的癥狀l早期肝硬化早期

11、肝硬化在臨床上無(wú)任何特異性的癥狀體征在臨床上無(wú)任何特異性的癥狀體征 ，肝硬化晚期癥狀可有，肝硬化晚期癥狀可有，1.1.食欲下降。食欲下降。2.2.門靜脈高門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁血管壁薄，薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.3.出血傾向及貧血。出血傾向及貧血。4.4.內(nèi)分泌失調(diào)。內(nèi)分泌失調(diào)。補(bǔ)充輔助檢查補(bǔ)充輔助檢查l血常規(guī)：血常規(guī)： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/Ll凝血常規(guī)：凝血常規(guī)：PT：2

12、1.8s，INR:1.74l腹部腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液l肝功能：肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L進(jìn)一步的輔助檢查進(jìn)一步的輔助檢查l1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療?？稍趦?nèi)鏡下給予治療。l2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。l3.必要時(shí)血氨檢查。必要時(shí)血氨檢查。l4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。四項(xiàng)。初步治療措施初步治療措施l禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧

13、 心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時(shí)深靜脈置管l快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）l抑酸（奧美拉唑針、泮托拉唑針）、止血（止血敏、止血芳酸、維生素K1、去甲腎上腺素、凝血酶）、收縮血管（垂體后葉素、去氨加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽）l輸血（懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等）該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長(zhǎng)時(shí)間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動(dòng)度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血

14、酶病情進(jìn)展病情進(jìn)展 患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至至70/32mmHg，請(qǐng)問(wèn)下一步治療措施？，請(qǐng)問(wèn)下一步治療措施？下一步治療方法下一步治療方法l三腔二囊管：三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液使血液不流向破裂的食管靜脈不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓而達(dá)到止血目的。壓迫迫12h 后口服后口服2030 mL 石蠟油石蠟油 ,30min 后后,將食管囊將食管囊(自然自然)放氣、松解牽引放氣、松解牽引( 胃囊不要放胃囊不要放氣氣) 觀察觀察,定

15、時(shí)抽吸胃管有無(wú)血液定時(shí)抽吸胃管有無(wú)血液,如有出血繼如有出血繼續(xù)牽引續(xù)牽引;觀察觀察24h 如無(wú)再出血如無(wú)再出血,口服口服2030 mL 石蠟油石蠟油30min 后后,抽吸食管囊和胃囊抽吸食管囊和胃囊下一步治療方法下一步治療方法于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時(shí)間不宜超過(guò)放置時(shí)間不宜超過(guò)3天。天。此法操作簡(jiǎn)易此法操作簡(jiǎn)易,可達(dá)到暫時(shí)止血的效果可達(dá)到暫時(shí)止血的效果,但局部但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會(huì)，但大部

16、分患者在食道囊注氣后會(huì)有明顯胸悶等情況。有明顯胸悶等情況。下一步治療方法下一步治療方法l內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院有條件的醫(yī)院, ,在糾正休克的同時(shí)在糾正休克的同時(shí), ,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。或者在三腔二囊管有效壓內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上, ,應(yīng)盡早在出血后應(yīng)盡早在出血后242448h48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施救措施, ,備好止血藥物和器械備好止血藥物和器械, ,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率檢查。如心率120120次次/min ,/min ,收縮壓

17、收縮壓90mmHg 90mmHg 或較或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg30mmHg、血紅蛋白、血紅蛋白50 50 g/Lg/L等等, ,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭, ,待血紅蛋白上升至待血紅蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行檢查。后再行檢查。下一步治療下一步治療l手術(shù)治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作吻合術(shù)；若

18、病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。病情變化病情變化 經(jīng)過(guò)上述治療，患者出血止住，三腔二囊管經(jīng)過(guò)上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時(shí)后拔出，并胃鏡檢查提示小時(shí)后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重食道胃底重度靜脈曲張度靜脈曲張”。內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)急診胃鏡的治療急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查在出血后24-48小時(shí)里進(jìn)行的胃鏡檢查急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療 局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療套扎治療套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管硬化治療硬化治療適用

19、于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射 止血夾治療止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等 局部藥物噴灑治療局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠 、去甲腎上腺素和思密達(dá)等 微波、激光、電凝治療微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血病情進(jìn)展病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎么辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無(wú)肝性腦病可能？腹水的病因腹水的病因l門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高：超過(guò)：超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝管床靜水壓增高，組織液吸收

20、減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。硬化腹水。l低白蛋白血癥低白蛋白血癥：白蛋白低于：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。l淋巴液生成過(guò)多淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁：肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約每日約7-11L,正常為正常為1-3L)，超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝，超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。腹水的病因腹水的病因l繼發(fā)性醛

21、固酮繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。增多致腎鈉重吸收增加。l抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。致水的重吸收增加。l有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水的治療腹水的治療l對(duì)于初次腹水，而且腹水時(shí)間不長(zhǎng)，沒有用過(guò)利尿藥對(duì)于初次腹水，而且腹水時(shí)間不長(zhǎng)，沒有用過(guò)利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，臥床休息，禁鹽，限入量小于限入量小

22、于1000ml，連續(xù)，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無(wú)明顯療效，可改用利尿藥。好。如無(wú)明顯療效，可改用利尿藥。 l利尿藥利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，每天最大量每天最大量400600mg，但要逐漸增加量，因，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿例為安體舒通：速尿=100mg：40mg 。腹水的治療腹水的治療l排放腹水法排放腹水法

23、 ：一次性量的問(wèn)題，要根據(jù)患者一次性量的問(wèn)題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排左右。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。l白蛋白的應(yīng)用：白蛋白的應(yīng)用：對(duì)有低白蛋白血癥的腹水患者，對(duì)有低白蛋白血癥的腹水患者，補(bǔ)充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量補(bǔ)充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少增多，腹水減少 。腹水的治療腹水的治療l腹水濃縮回輸：腹水濃縮回輸：可保留部分白

24、蛋白和電解質(zhì)，可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥?；剌敽笠残栎敯椎鞍祝獓?yán)格掌握適應(yīng)癥。l經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對(duì)于難治性腹水：對(duì)于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。有效，但多用于肝移植前。肝性腦病：要求簡(jiǎn)單掌握肝性腦?。阂蠛?jiǎn)單掌握l(shuí)誘因：是門體分流性腦病（誘因：是門體分流性腦?。≒ortsystemic encePhabPathy），由于大量門體側(cè)支循環(huán)），由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食

25、物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。等誘因。 肝性腦病的分期肝性腦病的分期l一期（前驅(qū)期）一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰, 肘關(guān)節(jié)固肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而 不規(guī)則的不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)，囑患者手緊握醫(yī)生手撲翼樣抖動(dòng)，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘

26、，醫(yī)分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)），腦電圖多數(shù)正常，此期生能感到患者抖動(dòng)），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。易被忽視。 肝性腦病的分期肝性腦病的分期 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、為主。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽(yáng)性肌張力增高、踝陣攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚

27、醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可 出，肌張出，肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體束征呈陽(yáng)性，力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體束征呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。腦電圖有異常波形。 肝性腦病的分期肝性腦病的分期 四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反迷時(shí)，各種反 射消失，肌張力降低，瞳孔常射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過(guò)度。散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。腦電圖明顯異常。 肝性腦病的治療肝性腦病的治療l調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì) 。l慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活激活GABA/BZ復(fù)合受體復(fù)合受體 。l糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：肝